趙 明，郭家娟，劉繼民，王 檀*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117）

在此次新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）防控中，為進(jìn)一步做好防治工作，長春中醫(yī)藥大學(xué)COVID-19救治專家組組長王檀教授依據(jù)《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案（第四版）》[1]，結(jié)合武漢、吉林、通化、長春地區(qū)地域特點，在對前期（尤其重型與危重型）的工作進(jìn)行分析、研判、總結(jié)的基礎(chǔ)上，關(guān)注證候，辨證論治。篩選總結(jié)了能夠充分體現(xiàn)中醫(yī)藥療效優(yōu)勢的方藥，并廣泛應(yīng)用，惠及患者，造福社會。本人有幸在參與長春抗疫期間得到王檀教授指導(dǎo)，現(xiàn)以一治療驗案，來探討本病中醫(yī)治療思路。

1 病案介紹

高某某，女，34，既往體健，因新型冠狀病毒核酸檢測陽性1 d入院。2021年1月23日新型冠狀病毒核酸檢測陽性。2021年1月24日查胸部CT：雙肺見少許小片狀磨玻璃陰影。1月24日患者咳嗽，咯痰，咯黃痰，不易咯出，胸痛，以深吸氣時為著，略感活動后氣短，伴有周身乏力、食欲不振，發(fā)熱，體溫波動于38 ℃左右，無腹瀉，無頭痛，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，二便正常，舌尖紅赤，苔薄白而干，脈細(xì)數(shù)。王檀主任醫(yī)師查房：1）中醫(yī)診斷：濕瘟（衛(wèi)表期，遷延期）；2）證候診斷：邪郁肌腠，痰熱郁肺；3）治則治法：解肌清熱，宣肺化痰。

方藥：柴胡20 g，葛根15 g，荊芥15 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，白芷10 g，生麻黃10 g，生石膏60 g，杏仁10 g，梔子10 g，黃芩15 g，知母10 g，甘草10 g，生黃芪50 g，當(dāng)歸20 g，生地15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g 蘆根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜子10 g，浙貝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，連翹20 g。

用法：每日1劑，水沖取汁300 mL，每日3次，每次100 mL口服。

方解：此方為新柴葛解肌湯合麻杏石甘湯合當(dāng)歸六黃湯合葦莖湯加減合方而成。“表里同治”[2]，無分先后。然而，此時較病情早期之不同，主要鑒于“熱”象。邪之所湊，已開啟“內(nèi)傷”之勢，為截止病情，理應(yīng)重視，故醫(yī)者此時以“清熱”為的，略有傾向。綜合分析，選用柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減。方中重用石膏至60 g，清瀉里熱；生麻黃辛溫，量達(dá)10 g，可加強(qiáng)宣肺解表功效，兩者共為君。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不傷正。臣藥仍以“表里”為序分為兩個陣營?！氨怼狈切l(wèi)表，而是肌腠，以柴胡、葛根解肌退熱；羌活、白芷辛散發(fā)表，透邪外達(dá)?！袄铩闭呒词乔鍩?，黃芩苦寒，清熱燥濕，通達(dá)上焦，可清肺火，尚可配柴胡清理肌腠郁熱；杏仁味苦，降氣平喘，與麻黃配伍則宣降相合，以救肺氣；此六者為臣藥。佐加荊芥、防風(fēng)加強(qiáng)解表之力；知母、梔子增強(qiáng)清熱之功；生甘草甘平調(diào)中為使藥，且知母、甘草與石膏配伍成白虎湯，具備清陽明氣分郁熱效力，順應(yīng)“衛(wèi)氣營血”之瘟疫病傳變規(guī)律。當(dāng)歸六黃湯君藥以清熱解毒的蘆根和益氣扶正的黃芪并重。方中重用蘆根至50 g以解毒化痰、瀉火生津，同時可以透邪轉(zhuǎn)氣，防治疫毒入營、入血；黃芪補(bǔ)肺、脾兩氣，從根本上解決氣化頓滯的困難，化氣生津，源源不絕，故以為君。世人以“三黃（黃芩、黃連、黃柏）”苦燥，常以清熱，三焦火毒，各有所長，主管氣分實火。當(dāng)歸、桃仁均入血分可活血逐瘀，加速血液運行，促進(jìn)熱量代謝，另外當(dāng)歸又具備補(bǔ)血作用，增加陰液內(nèi)泄邪熱；加減藥物赤芍，連翹可清熱解毒涼血，為熱入營血的常用藥。此六味為臣藥。佐使藥輔助君臣藥發(fā)揮作用，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰，解毒除疫的功用。冬瓜子清熱利濕、化痰；生薏苡仁上清肺熱以解毒，下利腸胃而滲濕；生地黃、浙貝母清熱瀉火，熟地黃、知母堅陰潤燥，救元陰于危難，滋化源之陰津。

1月27日復(fù)查肺CT：胸廓對稱，氣管居中，右上左下肺見片狀實變影，邊緣模糊。各葉、段支氣管開口通暢，肺門、縱隔未見腫大淋巴結(jié)?；颊唠p肺仍可見磨玻璃影，但較之前有明顯好轉(zhuǎn)。

1月28日查房患者一般情況良好，精神可，飲食，睡眠尚可，訴咳嗽，咯痰，咯黃痰，不易咯出。體溫36.5 ℃，脈搏每分鐘90次，呼吸每分鐘20次。查體：無腹瀉，無頭痛，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔白滑，脈弦。根據(jù)患者癥舌脈，給予調(diào)整中藥湯劑治療，具體方藥：生麻黃10 g，白芍15 g，桂枝15 g，細(xì)辛5 g，天花粉15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜5 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，炒蜂房5 g，蒼術(shù)30 g，厚樸15 g，炒枳實15 g，黃連10 g，大 黃10 g，茯苓20 g。

用法：每日1劑，水沖取汁300 mL，每日3次，每次100 mL口服。

方解：患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，但體內(nèi)寒濕偏盛的狀態(tài)未得到改善或糾正，此階段病機(jī)關(guān)鍵有“濕”有“瘀”，而“瘀”因“濕”滯，兩者因果關(guān)系明確，故治療以治“濕”為重點，兼可活血祛瘀。“傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之。”方中生麻黃并走肺與膀胱經(jīng)，能宣肺解表、利水消腫；桂枝溫陽化氣，可溫扶脾陽以助水運；且寒飲內(nèi)停，尚處于上位，“汗而發(fā)之”，取麻、桂辛溫解表，取汗乃治；此兩味共為君藥。干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳，三藥合用是溫化寒飲，尤其是治療肺、胃寒飲時常聯(lián)用的藥物，與麻、桂之品有協(xié)同作用。方中桃仁、沒藥活血化瘀，蕩滌膈下之壞血，另辟蹊徑，以利于肺氣的宣發(fā)肅降。此五味兼顧“濕”“瘀”，為臣藥。方中豨薟草、威靈仙、蜂房祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；另合平胃散中辛溫、芳香之蒼術(shù)，燥濕健脾；厚樸苦溫除濕，破戾氣所結(jié)；黃連苦寒清熱燥濕。小青龍湯中本有半夏一味燥濕祛痰，然而，寒濕困束，氣化頓滯，飲停一處而無法布散，停滯之處微有郁結(jié)，周邊卻失去水液灌溉，呈現(xiàn)“寒燥”之象，現(xiàn)已有蒼術(shù)健脾而燥濕，若再妄用燥濕藥物，恐克伐過當(dāng)，故去半夏，加天花粉以開郁結(jié)、降痰火，枳實降氣化痰、大黃瀉下攻積、茯苓滲濕健脾。此十味為佐。白芍和營養(yǎng)血，炙甘草健脾益氣，一陰一陽，共為使藥。經(jīng)治療患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)3 d無發(fā)熱及其它不適主訴。1月29日、30日、31日連續(xù)3 d新型冠狀病毒核酸為陰性，2月1日復(fù)查肺部CT提示較之前有所好轉(zhuǎn)。經(jīng)專家組會診，符合《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第八版）》出院標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)交代出院后注意事項，給予辦理出院手續(xù)，轉(zhuǎn)入定點隔離醫(yī)院繼續(xù)觀察。

2 討論

此患者中藥治療效果顯著住院療程僅9 d時間，探討中醫(yī)治療病因病機(jī)考慮如下：在這個季節(jié)，家里和單位的溫度都很高，導(dǎo)致相對環(huán)境，有春夏，而無秋冬；人體肌表開多合少，人體陽氣難以蟄伏，常被擾動，現(xiàn)在人們嗜食辛辣，不注重滋養(yǎng)陰液，則陽氣失去陰液斂制，辛辣耗散陽氣，導(dǎo)致火熱內(nèi)擾，同時內(nèi)灼人體陰液，導(dǎo)致陰火內(nèi)生。同時室外大的環(huán)境，現(xiàn)在處于三九天，正值寒氣當(dāng)令之季，倘若著衣過薄，加之肌表開多合少，寒邪易于侵犯肌表，導(dǎo)致肌表致密相對肺氣不宣，導(dǎo)致陰火被困，難以疏散宣發(fā)，充斥于內(nèi)，而形成寒包火證候群，既有風(fēng)寒外束，又有火邪內(nèi)郁。治療上，當(dāng)以外解風(fēng)寒，兼以清熱瀉火為主。外寒重，里熱較輕者，可以應(yīng)用荊防敗毒散。兼有三陽證者，可以應(yīng)用陶氏柴葛解肌湯，傷陰者，可用程氏柴葛解肌湯。表里俱重者，可以選擇麻杏石甘湯，兼有喘者，可以用定喘湯。

3 結(jié)語

3.1 “疫毒”解讀

《說文解字》： “疫，民皆疾也?！薄蹲至帧罚骸耙?，病流行也?！苯F(xiàn)代的重要文獻(xiàn)都認(rèn)為“疫”即急性傳染病。如《辭源》解釋為：“瘟疫，流行性急性傳染病的通稱”；“毒”，《說文解字》釋“厚也，害人之草”。也就是說，毒的原意有二，一是通厚；二是指草。通厚，厚的意義與“薄”相對，即程度重、深之意；就發(fā)病原因而言，泛指一切致病邪氣。如日本醫(yī)家吉益東洞在《古書醫(yī)言》提到“邪氣者，毒也”。清代徐延祚《醫(yī)醫(yī)瑣言》更有“萬病唯一毒”之論?！耙叨尽?，即具有強(qiáng)烈傳染性并可引起廣泛流行的一類致病因素，也稱為毒氣、戾氣、疫氣、癘氣、異氣、乖戾之氣等。如《素問·生氣通天論》“大風(fēng)苛毒”，《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似，不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”。吳鞠通自注曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！蓖趺嫌ⅰ敖窀幸邭庹?，乃天地之毒氣也”，余師愚《疫病篇》“以熱疫乃無形之毒”。

“疫毒”本無屬性，但具有物質(zhì)性，有別于“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”之邪，吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！北敬挝錆h市新型冠狀病毒肺炎具備流行性、傳染性，屬于急性傳染病，故可以歸于中醫(yī)感受天地間的異氣“疫毒”的范疇。

3.2 病因解讀

外因責(zé)之于疫毒的乘虛而入，疫毒之邪，本無屬性，有別于“風(fēng)寒暑濕燥火”六淫之邪，乃天地間別有一種異氣所感。外感時，正氣因奮起抗邪外出而會出現(xiàn)短時間內(nèi)的不足，疫毒就會乘機(jī)而入；內(nèi)傷時，正氣虧耗，則疫毒易侵而無力抗邪外出。

內(nèi)因責(zé)之正氣不足，主要是表現(xiàn)為肺脾氣虛，寒濕內(nèi)盛，氣化頓滯的狀態(tài)。肺氣虛，則衛(wèi)表不固，易于招致外邪；脾氣虛，則皮毛腠理不固，邪氣則得有侵犯之路；寒濕內(nèi)盛，在外則易于招致寒濕之邪，在內(nèi)則寒濕重耗陽氣，會導(dǎo)致氣化頓滯與寒盛陽虛的惡性循環(huán)，氣化頓滯，導(dǎo)致人體氣機(jī)在短時間內(nèi)的極度減弱，則體內(nèi)濁氣無法在短時間之內(nèi)排除體外，導(dǎo)致濁氣痹阻肺絡(luò)，同時肺因寒濕困而萎頓不振，無力抗邪外出，則寒濕疫毒，迅速痹阻肺絡(luò)，肺絡(luò)痹阻，肺體用俱損，導(dǎo)致疾病難以速愈及預(yù)后不佳。

3.3 病機(jī)解讀

病機(jī)關(guān)鍵在于肺脾氣虛，寒濕內(nèi)盛，氣化頓滯，疫毒外侵；即疫毒乘虛而入；區(qū)域時空環(huán)境的氣化失序，非其時有其氣，導(dǎo)致疫毒的出現(xiàn)是外在的致病因素。而疫毒之患，多從呼吸道而入，其邪所克始于衛(wèi)表，主要侵襲于肺，痹阻肺絡(luò)，肺體用受損，累及于脾胃，后期波及于腎，重則蒙蔽心神，危則命門火衰，陰陽離決而死亡。