孫阿茹，聶維辰，張 龍，安 宸，陳 銳*

（1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

糖尿病腎病作為糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以其起病隱匿、進(jìn)展較快、容易惡化的特點(diǎn)，對(duì)人體健康產(chǎn)生極大威脅。目前，我國(guó)糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，由此，導(dǎo)致的腎臟疾病已取代慢性腎小球腎炎、成為我國(guó)慢性腎臟病的首位病因[1]。西醫(yī)治療糖尿病腎病主要以降血糖和控制并發(fā)癥為主，尤其糖尿病腎?、笃诔霈F(xiàn)蛋白尿后，認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)性的損害不可逆轉(zhuǎn)，只能控制其病程進(jìn)展[2]。而臨床研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病療效確切，不僅可以緩解臨床癥狀，更能減輕蛋白尿，在一定程度上逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的疾病進(jìn)展。

陳銳教授是吉林省中醫(yī)院內(nèi)科專(zhuān)家、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從中國(guó)科學(xué)院院士仝小林教授和國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)南征教授，在中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病方面有深入研究。陳銳從事臨床多年，在中醫(yī)辨治糖尿病腎病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床療效頗佳。筆者跟隨導(dǎo)師門(mén)診學(xué)習(xí)期間，頗有所得，現(xiàn)將陳銳教授臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 氣陰兩虛為發(fā)病基礎(chǔ)

陳銳認(rèn)為，多種原因?qū)е碌臍馓摬还?、陰液耗傷為糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)和內(nèi)在因素，而主以氣虛為要。消渴病病機(jī)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要以“陰虛燥熱”學(xué)說(shuō)為宗，陳銳臨證發(fā)現(xiàn)許多糖尿病腎病患者形體肥胖，屬形盛氣虛，其平素多嗜食膏粱厚味，中焦壅滯滿悶，脾虛不運(yùn)，中氣受損，又有氣機(jī)郁而化熱，耗傷陰液，陰虛則無(wú)以載氣，氣耗、氣傷愈重，終至氣陰兩虛?，F(xiàn)代研究亦表明[6]，糖尿病腎病與肥胖關(guān)系密切。仝小林將本病分為消癉和脾癉兩類(lèi)[7]，二者均有氣虛陰傷的特點(diǎn)，氣虛則失去對(duì)體內(nèi)精微蛋白的固攝，加之陰液不足，陽(yáng)氣偏亢，對(duì)精氣血津液的代謝、消耗增加，更加重蛋白流失。

1.2 脾腎虧虛為重要病機(jī)

《太平圣惠方》曰：“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀胱冷損，脾胃氣衰，故消腎也。”陳銳結(jié)合古今醫(yī)家思想[8-10]，認(rèn)為脾虛不運(yùn)、腎虛失藏是糖尿病腎病發(fā)病的重要病機(jī)。消渴日久，中焦脾胃受損，運(yùn)化功能失司，水濕不運(yùn)，可致濕濁內(nèi)壅，氣損及陽(yáng)，脾陽(yáng)不升，脾氣下陷，則精微物質(zhì)失于散布而下泄；燥熱傷陰，腎陰受傷，腎體受損，腎臟封藏功能失司，精微物質(zhì)失于固攝而外泄。二者相合，脾腎虧虛，氣陰虛耗，陰損及陽(yáng)，并見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不化氣，更加重水濕不運(yùn)，開(kāi)闔不得、濁毒內(nèi)生，正氣漸至虧虛，精微散漏更甚，而見(jiàn)水腫、大量蛋白尿等癥，形成惡性循環(huán)。

1.3 濁毒內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)關(guān)鍵

目前，眾醫(yī)家公認(rèn)糖尿病病程分為“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段[11]，隨消渴病情進(jìn)展，糖尿病腎病屬于“損”階段，而郁、熱、虛的癥候仍可并存。陳銳臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者舌苔往往厚濁腐膩，此為中焦郁熱不去，氣機(jī)阻滯、升降失調(diào)，脾胃虛弱、化痰生濕所致，病久氣滯血瘀，濕瘀化熱，故本病以脾腎虧虛為本虛，濕濁、瘀熱等濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)實(shí)。腎臟陰陽(yáng)虧虛、功能異常，不能主水化氣，水液代謝失常，而現(xiàn)肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物不能正常排出，濁毒瘀積體內(nèi)。至疾病晚期，濕熱毒瘀等病理產(chǎn)物共存，諸邪氣膠著難分，濁毒可隨經(jīng)脈、血液入犯他臟，累及心、肺、腦等臟器受損甚至危及生命。

1.4 瘀阻腎絡(luò)為病理改變

本病病程較長(zhǎng)，又有臟氣損傷、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，氣不運(yùn)血，血行澀緩，存在血瘀、瘀毒內(nèi)生的病機(jī)特點(diǎn)。王清任曾言“久病入絡(luò)為瘀”，絡(luò)病學(xué)說(shuō)在本病的認(rèn)知較為成熟[12]，腎為五臟之本，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系五臟六腑，機(jī)體生殖、泌尿等系統(tǒng)功能活動(dòng)均與足少陰腎的經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，人體肌酐、尿素等代謝產(chǎn)物通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜進(jìn)行排泄，本病主要與腎小球結(jié)構(gòu)改變、系膜基質(zhì)增加等因素阻礙其濾過(guò)功能有關(guān)[13]。受以上中西醫(yī)有關(guān)腎臟的生理結(jié)構(gòu)和氣血運(yùn)行特點(diǎn)的影響，瘀血、瘀毒更易侵犯腎絡(luò)，滯于絡(luò)間，瘀在絡(luò)隙，瘀毒易入難出，治療應(yīng)以祛腎絡(luò)瘀毒為要。

2 治療思路

2.1 補(bǔ)虛泄實(shí) 攻補(bǔ)兼施

本病病性特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，陳銳在治療中重視把握病機(jī)關(guān)鍵，補(bǔ)虛泄實(shí)，標(biāo)本兼治。一方面，針對(duì)氣陰兩虛的發(fā)病基礎(chǔ)，固護(hù)臟腑之氣，滋養(yǎng)已傷之陰液、助陰津復(fù)生，能夠從根本上改善五臟正氣虧損的病理狀態(tài)。陳銳臨床常用人參、黃芪、黨參等藥以補(bǔ)臟腑之氣，尤益脾胃中氣，使氣自內(nèi)生、血隨氣行，以助氣血生化之機(jī)；再配以天花粉、知母、葛根等生肺津、助胃陰之品，使氣生津，而津自生，共調(diào)機(jī)體氣虛陰損之態(tài)。

另一方面，根據(jù)邪氣的特點(diǎn)，采取清熱、化痰、祛濕、理氣、通導(dǎo)、化瘀等治療法則，其中以“清”為基本大法。若見(jiàn)形體肥胖、痰濁較盛者，治以清化痰濁，藥用清半夏、茯苓、大腹皮等；若見(jiàn)身熱、面赤、舌紅，熱郁于內(nèi)者，治以清解郁熱，藥用黃連、赤芍、石膏、梔子等；若見(jiàn)濕熱膠結(jié)、舌苔厚而濁膩者，治以清熱化濕、消導(dǎo)化濁，藥用蠶砂、夜明砂、五靈脂等；若見(jiàn)大便秘結(jié)、腑氣不通者，治以清腑導(dǎo)濁，藥用大黃、玄明粉、厚樸等。陳銳在治療中尤其強(qiáng)調(diào)濕熱、痰濁等邪氣的祛除，使?jié)岫拘褂谇昂蠖帲m為攻法，而用藥藥性相對(duì)柔和，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，配伍得當(dāng)，臨證效佳。

2.2 以通為用 通調(diào)腎絡(luò)

清代名醫(yī)曹仁伯言“最虛之處，便是容邪之處”，腎絡(luò)空虛，易受瘀血濁毒等邪侵襲，終致腎絡(luò)瘀滯，此為病久邪氣郁積而成的痼疾。陳銳認(rèn)為，毒邪深踞于絡(luò)，非草木之品所能達(dá)，強(qiáng)調(diào)給邪氣以出路，以通為用，疏通腎絡(luò)，選用水蛭、土鱉蟲(chóng)等通絡(luò)峻劑之蟲(chóng)類(lèi)藥，借其無(wú)孔不入、擅于走竄之特點(diǎn)，搜剔逐邪、直達(dá)病所，將潛伏于內(nèi)的瘀毒濁邪驅(qū)除在外，不僅可破血逐瘀消癥，亦可借其疏經(jīng)通絡(luò)之用，引祛邪之藥力以達(dá)腎位，起效更速。

同時(shí)，蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用需要依據(jù)腎絡(luò)瘀滯的程度，以及疾病的輕重緩急，若舌下絡(luò)脈瘀滯較輕，也選用三七、丹參等以活血化瘀，若邪盛而正氣未虛者，可用較為峻猛的蟲(chóng)藥，以散劑沖服，若正虛不能耐受者，需減量或選用較為緩和的蟲(chóng)類(lèi)藥，并輔以扶正之品，注意有出血傾向的患者要謹(jǐn)慎考量用藥。

2.3 調(diào)補(bǔ)脾胃 調(diào)暢氣機(jī)

腎中精氣的充實(shí)離不開(kāi)脾胃運(yùn)化之水谷精微的滋養(yǎng)，在治療中重視調(diào)補(bǔ)脾胃、條暢中焦氣機(jī)，以脾治腎，培土制水。對(duì)于脾虛濕盛、脾不升清所致的濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)壅滯、精微外泄等病理改變，一方面運(yùn)用辛開(kāi)苦降之法，恢復(fù)脾胃升清降濁之功，轉(zhuǎn)樞中焦氣機(jī)，方以半夏瀉心湯加減，方中黃連苦寒清泄，清半夏辛溫散結(jié)，一升一降而氣機(jī)得復(fù)，壅滯較重者配伍枳實(shí)、陳皮等理氣消導(dǎo)；另一方面，還要注意補(bǔ)益脾胃之氣，陳銳常用茯苓、炒白術(shù)、黨參、蒼術(shù)等藥，使脾胃健而氣血生、正氣得固。囑患者自備生姜、大棗與藥同煎，溫養(yǎng)中焦，避免諸藥苦寒?dāng)∥?。?xí)慣組方用藥從脾胃入手，使得處方補(bǔ)調(diào)共施、升降有度，清升濁降，而痰濁濕熱之邪得解，病得向愈。

2.4 善于對(duì)藥 隨證治之

糖尿病腎病的病情進(jìn)展較快，可累及他臟，病機(jī)復(fù)雜，陳銳在診療中將辨病與辨證相結(jié)合，針對(duì)特有癥狀善用靶方靶藥，形成了幾組效佳、靈動(dòng)的常用藥對(duì)，介紹如下。

黃芪與丹參 黃芪為本草上品，能補(bǔ)五臟諸虛，《本草綱目》稱(chēng)其為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，尤善補(bǔ)脾胃氣和經(jīng)絡(luò)之氣，糖尿病腎病本有腎絡(luò)空虛、易瘀易滯的特點(diǎn)，巧用黃芪既可扶助脾胃正氣，又助腎絡(luò)通補(bǔ)，使氣行而瘀通。古有“一味丹參，功同四物”一說(shuō)，丹參功能除活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心涼血外，其補(bǔ)血作用亦佳。陳銳臨證喜用黃芪與丹參相配，兩藥一溫一寒、一甘一苦，補(bǔ)中氣、促血行，使行中有補(bǔ)、補(bǔ)而不滯，以培補(bǔ)病久虧損的臟腑元?dú)狻，F(xiàn)代藥理研究表明[14-15]，二藥均對(duì)高血糖、高血脂以及胰島素抵抗具有改善作用，且具有腎保護(hù)作用。

大黃與水蛭 大黃古有“將軍”之稱(chēng)，主下瘀血，可蕩滌腸胃，藥性猛烈。陳銳運(yùn)用酒大黃常用量為3～6 g，少量通便，取其推陳致新、攻下瀉濁之用，既疏調(diào)胃氣，又下久積之瘀血，以助新血生。水蛭入血入絡(luò)，走竄通絡(luò)之力尤強(qiáng)，二藥相合，引藥性直入下焦腎絡(luò)，通導(dǎo)腎絡(luò)瘀滯，降解臟腑濁毒，以通腑攻下法與逐瘀通絡(luò)法相結(jié)合，使氣得升降，濁毒排解，注意臨證以患者大便日不超過(guò)三次為度，防止過(guò)于攻伐而損傷脾胃正氣。現(xiàn)代研究[16]發(fā)現(xiàn)，酒大黃配伍水蛭，能延緩糖尿病腎病大鼠的病程進(jìn)展，對(duì)受損腎臟具有保護(hù)作用。

黃連與赤芍 黃連性味苦、寒，用黃連不僅清上焦熱，亦可燥脾濕，清胃中郁熱，使熱去陰存，調(diào)治機(jī)體燥熱或中焦郁熱之態(tài)；赤芍取其涼血之功，以清營(yíng)分郁熱。黃連、赤芍成藥對(duì)同用可見(jiàn)于《醫(yī)醇剩義》所載黃金化毒湯，古方用以治火毒之癥，陳銳取其可清氣分熱、化臟腑瘀毒之意，對(duì)于糖尿病腎病之陰虛燥熱、郁熱內(nèi)壅、瘀血阻滯之病機(jī)特點(diǎn)甚為適用，二者相合，有清熱除煩、祛瘀解毒之效?，F(xiàn)代藥理研究[17-18]表明，黃連素與赤芍提取物均具有良好的降血糖、降血脂的作用，也能夠在一定程度上保護(hù)糖尿病腎病受損的靶器官。

3 病案舉例

孟某，女，66歲，2020年12月20日初診。主訴：口干渴、乏力10年，加重2周?，F(xiàn)癥：口干渴，神疲乏力，腰膝酸軟，急躁易怒，心煩，眠差，夜尿頻，大便日1行。舌淡紅，苔灰黑（染），脈沉澀。BP 174/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高160 cm，體質(zhì)量77 kg，BMI 30.08 kg·m-2。既往糖尿病病史10年，現(xiàn)用門(mén)冬30胰島素早22 U、晚18 U皮下自注；高血壓病史15年，現(xiàn)服“施慧達(dá)”日1片。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿ACR 388.41 mg·g-1，UMA 458.32 mg·L-1，GHB 9.5%，GLU 8.06 mmol·L-1，尿蛋白++，尿葡萄糖+。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?。中醫(yī)診斷：下消（證屬脾腎虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)瘀阻）。治以健脾益腎、降濁解毒通絡(luò)為主，予擬半夏瀉心湯合抵當(dāng)湯加減：清半夏15 g，茯苓90 g，大腹皮30 g，黃連45 g，知母30 g，赤芍45 g，黃芪45 g，丹參30 g，酒大黃3 g，燙水蛭6 g，金櫻子120 g，芡實(shí)45 g，菟絲子30 g。水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者按要求減量胰島素。2021年2月2日2診，乏力、腰酸軟癥狀明顯減輕，胰島素減量至早12U、晚2U，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)，BP 136/77 mm Hg，查尿 ACR 37.05 mg·g-1，UMA 211.9 mg·L-1，GHB 8.7%，GLU 7.43 mmol·L-1，尿蛋白±，予上方增加黃連、黃芪用量，減茯苓用量。繼續(xù)調(diào)治4個(gè)月余，患者訴諸癥基本消失，后復(fù)查尿ACR 241.41 mg·g-1，UMA 106.22 mg·L-1，GHB 7.0%，GLU 6.7 mmol·L-1，各項(xiàng)理化指標(biāo)數(shù)值趨向好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)守方加減，該患目前仍在隨診治療。

按語(yǔ)：該患的基本病機(jī)為脾腎虧虛，久病濕濁內(nèi)生、蘊(yùn)結(jié)成毒，腎絡(luò)瘀阻。消渴日久，脾氣愈虧，腎氣衰憊，則見(jiàn)乏力、腰膝酸軟；脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，中焦氣機(jī)壅滯，則見(jiàn)納呆、便秘；陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，開(kāi)闔失司，不能固攝精微物質(zhì)和津液，則見(jiàn)夜尿頻、大量蛋白尿。陳銳認(rèn)為，久病腎絡(luò)瘀滯，方用水蛭破瘀血、通腎絡(luò)；另有腎絡(luò)瘀塞不通而氣機(jī)閉阻，腎水不得通行而停聚，血不利則為水，故以大劑量茯苓迅速利水降壓，使水飲濁毒從小便而去；酒大黃以通腑泄?jié)?，借將軍之力使胃腸瘀滯的濁毒從大便而解。患者年老病久，臟腑氣血津液不足，方用黃芪、丹參、知母以補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰生津，水陸二仙丹（金櫻子、芡實(shí)）益腎滋陰、收斂固攝，配菟絲子更增強(qiáng)降低尿蛋白之效；黃連、赤芍共清中焦郁熱，與清半夏相配以辛開(kāi)苦降，通調(diào)中焦氣機(jī)，合大腹皮化痰除濕、理氣泄?jié)?。諸藥合用，共奏健脾益腎、降濁解毒、疏通腎絡(luò)之功。

4 小結(jié)

糖尿病腎病屬中醫(yī)“腎消”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等范疇，目前，西醫(yī)治療手段單一、療效有限，而中醫(yī)以其特有的辨證論治方法，臨床診治獲效顯著，陳銳根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，確立糖尿病腎病的核心病機(jī)為腎元虧損、毒邪內(nèi)壅、腎絡(luò)瘀滯，在辨治過(guò)程中，將態(tài)靶因果理論與傳統(tǒng)辨證相結(jié)合，明確態(tài)性為本虛標(biāo)實(shí)，靶位在腎絡(luò)，靶因是諸邪膠結(jié)成毒，注重調(diào)治病患痰、濕、熱、瘀等綜合的病理狀態(tài)，在把握病機(jī)的基礎(chǔ)上，以靶方靶藥協(xié)同辨治，喜用蟲(chóng)類(lèi)藥直通腎絡(luò)，為臨證治療糖尿病腎病提供參考。