★ 翁夢霞（浙江省寧波市肛腸醫(yī)院 浙江 寧波 315000）

大腸癌主要包括結(jié)腸癌、直腸癌，是世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因，是我國惡性腫瘤死亡原因的第二位［1］。隨著大眾健康意識的加強(qiáng)及腸鏡等檢查方式的普及，其檢出率及發(fā)病率呈年輕化和上升趨勢［2］。中醫(yī)將其劃歸于“腸覃”“鎖肛痔”“積聚”范疇，病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)較為一致的觀點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，其病位在大腸，和肝、脾、腎相關(guān)?，F(xiàn)臨床上常用的辨證方法多為氣血辨證，或臟腑辨證為主，少有人從三焦辨證出發(fā)探討相關(guān)分型論［3-5］。

眾人常用吳鞠通三焦辨證辨溫病，不知其亦可用于辨雜病?！稖夭l辨》中談及“下焦之血，責(zé)之肝氣、腎氣，八脈之氣”，治血同治水“有用通者，開支河也；有用塞者，崇堤防也”“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。其整體觀念、氣血同治、攻補(bǔ)兼施的理論對大腸癌臨床治療有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為大腸癌是“風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈”所致，與現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)、熱、濕、毒”主要致病因素的觀點(diǎn)一致［6-7］。大腸癌病在下焦，位在大腸，與肝、腎相關(guān)。根據(jù)三焦辨證理論，下焦為病，多中焦之病下傳，中焦已病或虛，戊土不升，太倉不降，邪傳入里至厥陰肝、少陰腎經(jīng)。大腸癌病機(jī)邪實(shí)本虛，邪氣傷及腸絡(luò)，濕、毒、瘀積而成結(jié)，氣血不通，水道不暢。受萬友生先生《寒溫統(tǒng)一論》啟發(fā)，結(jié)合臨床大腸癌的辨證診治經(jīng)驗(yàn)，將其證型歸納以下3種：下焦?jié)駸嶙C，下焦虛熱證、下焦虛寒證。

1 辨證分型

1.1 下焦?jié)駸嶙C 此證多見于疾病初期，平素體質(zhì)強(qiáng)健者，以下焦邪實(shí)為主，可伴中焦脾虛濕滯。以便血、里急后重、腹部疼痛、舌紅苔黃，脈弦滑為主癥。

濕溫之邪，如風(fēng)溫、溫?zé)岬龋蛑薪箽馓?、氣郁濕阻傳病于下焦，亦可見直中，邪結(jié)大腸，病初起時(shí)陽氣多未傷，陰津未損，濕多熱化，由氣分入血分傷大腸脈絡(luò)，或者肝郁氣滯，合中焦?jié)褡鑿亩療?，見大便下血、腹脹腹痛，舌紅苔薄黃或薄膩，脈弦滑，用四苓芩芍湯合黃土湯加減。四苓芩芍湯吳氏用于治療“濕中藏?zé)?，氣為濕熱郁傷”之證，以“四苓散分闌門，通膀胱，開支河”“芩芍法宣氣分，清積滯”，達(dá)到祛濕、調(diào)氣、清滯的目的。濕、熱之邪皆傷陽氣，尤其在治療大腸癌時(shí)，眾人喜重用苦寒之品下利濕熱，不重調(diào)氣之法。濕熱去后陽氣微，大腸癌邪氣凝滯，病勢纏綿，治病時(shí)往往不能做到中邪即止，陽氣之本難護(hù)。應(yīng)用時(shí)巧用黃土湯中附子一味，補(bǔ)火助陽，熱盛時(shí)可去附子，若見熱勢漸衰，附子少量可防濕從寒化，護(hù)脾陽、腎陽之火；地黃、阿膠、白術(shù)之類養(yǎng)陰生氣。兩方相合，攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷陽氣。

若見心煩不眠，口舌生瘡，為心火下移于小腸，亦下焦為病，祛黃土湯以導(dǎo)赤散清心養(yǎng)陰；若見肛門熱痛，腹脹，大便秘結(jié)不下，為熱盛，大傷津液，祛黃土湯以承氣湯之類，是少陰病“三急下”之一，取 “急下存陰”之意［8］；熱祛后仍以黃土湯收尾。

1.2 下焦虛熱證 此證多見中晚期、術(shù)后初期、放化療后及老年平素體虛患者，筆者臨床中以女性患者及情緒敏感、抑郁者多見。以五心煩熱，口干耳鳴，納差乏力，形體消瘦，腹部隱痛，舌紅苔薄少津，脈弦細(xì)為主癥。服用中藥治療以術(shù)后及放化療后調(diào)理、姑息治療為目的。

其病因病機(jī)，一則邪在中焦久羈，傳入下焦，陽土克少陰癸水，精血共傷，陰血不足，血為氣之母，血少則氣行不暢，若見便血則氣隨血脫，氣血相生，更傷陰血，可見“陰火”之象；二是術(shù)后患者一般有形之邪已去，無形之邪未清，術(shù)后正氣已傷，或經(jīng)過放化療，其過程一般被定義為火熱之邪外侵，傷津液，損耗陰氣，內(nèi)虛外感相合［9-10］；三為年長體弱者，先天已虧，后天不足，難已拒邪，外邪為陽，本虛為陰，邪伏于陰。癥見患者形體消瘦，胃納不佳，大便干結(jié)難下，腹隱痛不適等，為傷津動液，陰氣已傷，虛火內(nèi)擾之故。吳氏治下焦病以“存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”，故此證筆者以加減復(fù)脈湯合青蒿鱉甲湯主之。復(fù)脈執(zhí)法重在下焦，以生少陰之精氣長厥陰之津血，護(hù)陰津陰血，陰存則陽生；合以青蒿鱉甲湯搜邪養(yǎng)陰清虛熱，又有引藥歸經(jīng)之用。

若患者見便溏，有亡陰之慮，去麻仁，加牡蠣一味，存陰、澀大便、清里熱，以防潤滑泄陰液。

1.3 下焦虛寒證 以終末期、老年術(shù)后體虛患者為主。臨床多見消瘦，甚則惡液質(zhì)，手足厥冷，大便下利，嘔吐，納差乏力，脈沉細(xì)。

下焦虛寒多由中焦虛寒所致，因少陰與太陰為母子關(guān)系，太陰病傳少陰，中氣不守，元?dú)獠还?，見便血下利；少陰腎火不足，脾火則不旺，見吐、食不下等癥。筆者證見脾胃虛弱癥狀明顯，食不下、利不止的患者曾多用補(bǔ)中益氣湯加減，多收益欠佳；后以四逆湯合吳茱萸湯主之，感以四逆輩補(bǔ)少陰之陽以生太陰陽氣頗有成效。腸癌晚期多見厥陰病，而病入厥陰往往見厥陰、少陰同病。合之以吳茱萸湯散“內(nèi)有久寒”，散厥陰肝寒。我們常言“少陰病是生死關(guān)”，因心腎為命之根本，少陰火衰水盛，可見水助木邪，引動肝風(fēng)；水盛陽衰外可見寒氣漸收，內(nèi)見寒滯氣血，用四逆湯合吳茱萸湯既溫腎陽、散久寒，又可入血分，扶陽抑陰。

辨證治療大腸癌時(shí)，從三焦辨證出發(fā)，結(jié)合六經(jīng)辨證，一縱一橫，經(jīng)緯交織，細(xì)辨寒熱虛實(shí)，但為何在整篇辨證中未提及實(shí)寒證？從辨證的角度講，大腸癌致病雖多為風(fēng)、濕熱、毒之類的陽邪，但是否不能排除寒濕、瘀之類的陰邪可能，若出現(xiàn)陰邪襲陰位的情況，是否就可以見下焦實(shí)寒證呢？答案是否定的，王倩等［11］的研究，從營衛(wèi)角度分析了大腸癌的產(chǎn)生和演變，有一定借鑒意義。她提到“營邪”——陰邪致病的大腸癌，邪滯大腸脈絡(luò),亦是郁而化熱, 熱蒸肉腐，證亦見濕熱或虛熱之象；若日寒濕日久及血絡(luò), 形成“寒濕入營”之況，也亦是正氣損耗，不能抵邪，終見腫瘤終末期的衰敗虛寒之象。

2 病案一則

患者，男，57歲，腹部隱痛伴便血半年。

初診：2016年12月5日，1周前腸鏡下發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸占位，活檢確診為惡性腫瘤，現(xiàn)感左下腹隱痛，午后明顯，大便次數(shù)增多，5～6次/日，便稀，色黃，伴有鮮紅色出血，量少，胃納欠佳，口干不喜飲，心煩易怒，夜寐欠安。平素喜煙酒，飲食肥膩，形體偏胖，少運(yùn)動，病前大便1～2次/日，不成形，近半年來體重減輕4 kg。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。辨下焦?jié)駸嶙C，予四苓芩芍湯合黃土湯加減，方藥：黃芩 9 g、澤瀉 12 g、白芍 9 g、茯苓 8 g、陳皮 12 g、廣木香 6 g、白芷 6 g、厚樸 6 g、白術(shù) 9 g、伏龍肝 20 g、合歡花 5 g，炙甘草 6 g。5 劑，早晚頓服。

二診：2016年12月11日，腹部隱痛較前好轉(zhuǎn)，便血止，大便次數(shù)1～2次/天，仍未成形，自感進(jìn)食增多，有神疲乏力感，夜寐欠安，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。祛澤瀉、陳皮、伏龍肝，黃芩減量至 6 g，加阿膠珠 6 g、生地 9 g、炮附子 2 g。5 劑，早晚頓服。5劑后患者隱痛少作，疲乏漸消，夜寐可，守方15劑后患者感諸癥消，舌淡紅苔薄白，脈稍細(xì)。

患者素體脾胃已虛，肝氣郁滯，濕熱之邪傳于下焦，病結(jié)于大腸，辨證為下焦?jié)駸嶙C，以黃芩、澤瀉清瀉濕熱為君，白術(shù)、茯苓、陳皮健脾祛濕，芍藥緩急止痛，木香行氣止痛，合歡花解郁安神，活絡(luò)止痛，小劑量白芷、厚樸引藥歸大腸經(jīng)，因脾喜燥惡濕兩者可實(shí)中焦，有防傳變之用，另外厚樸有抗腫瘤，與伏龍肝相配可燥濕止瀉止血。二診患者腹痛及胃納較前好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，有神疲乏力，舌偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)，熱邪較前已去，但仍濕熱邪氣纏綿，腫瘤消耗明顯，繼續(xù)清熱利濕，理氣止痛，予阿膠、生地生血養(yǎng)陰，附子升陽，祛邪護(hù)正并重。四苓芩芍湯和黃土湯，初看一為清熱利濕清滯，一為溫陽健脾，兩者不合，但臨床應(yīng)用中，下焦?jié)駸嶙C者實(shí)為下焦實(shí)，中焦虛，以四苓清利下焦邪實(shí)，黃土湯中補(bǔ)脾土固中多有裨益。若進(jìn)展至下焦虛熱證，下焦肝腎陰津已傷，太陰精氣衰敗，胃火上炎，不適合再予黃土湯中辛溫之輩續(xù)損陰津；至下焦虛寒證，則用黃土湯溫脾陽止血力不足以繼，需以升腎陽以補(bǔ)脾陽。大腸癌三焦辨證雖重部位，卻仍以整體為出發(fā)點(diǎn)，雖簡仍詳，重視臟腑傳變及陰陽變化，治療上強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，匡扶陽氣。