★ 楊坤 伍建光（.江西中醫(yī)藥大學(xué)07級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”［1］其中發(fā)熱惡寒、肢體疼痛為太陽表證未解、風(fēng)寒束表之象，嘔吐、心下支結(jié)為邪氣內(nèi)傳、少陽樞機(jī)不利、膽熱犯胃之證，太陽表邪未解而又并入少陽，形成太陽少陽并病，而微字說明病癥俱輕，柴胡桂枝湯主之，以小柴胡湯、桂枝湯各取半量合而為成，既用桂枝湯解肌祛風(fēng)，以散太陽之邪，又取小柴胡湯通利樞機(jī)，和解少陽之邪，使相引為援的太少兩感共同化解。

伍炳彩教授是第三屆國醫(yī)大師，江西省名中醫(yī)，從醫(yī)50余載，勤求古訓(xùn)，巧用經(jīng)方。伍老認(rèn)為，柴胡桂枝湯病機(jī)本質(zhì)就是太陽表證未解，邪犯少陽，病位按六經(jīng)辨證來說為太陽、少陽兩經(jīng)并病；按八綱辨證來說屬于陽病，表里同病，偏于寒證、實(shí)證；按氣血辨證來說應(yīng)以氣分為主；按臟腑辨證來說應(yīng)涉及肝、膽、脾、胃［2］。本方以小柴胡湯半量和解少陽樞機(jī)、扶正達(dá)邪，桂枝湯半量解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。但凡癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，胸脅心下如有物支撐感，伴有舌苔薄白，脈浮弦者皆可使用，臨證時(shí)只要能反映外證未解，少陽樞機(jī)不利的病機(jī)特點(diǎn)，但見一證便是，不必悉具。伍老在使用柴胡桂枝湯時(shí)多根據(jù)問診中是否有太陽穴處、兩側(cè)頸動(dòng)脈處、兩脅肋處等少陽經(jīng)巡行部位疼痛，是否有口苦、反酸打飽嗝等膽熱病癥，是否容易出汗、是否喜風(fēng)吹、是否怕冷、是否有項(xiàng)背疼痛等太陽表證來審證用藥。在臨床應(yīng)用中伍老對(duì)于藥物的配伍也是嚴(yán)格按照原方來執(zhí)行，他認(rèn)為仲景藥物的配伍是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，小柴胡湯中柴胡一味不能稱為和解少陽，必須配伍黃芩，一散一清，透表泄熱，調(diào)暢氣機(jī)，配伍人參是因邪氣從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛不能抵御外邪，佐之補(bǔ)中益氣，扶正以祛邪，正氣旺盛則邪無內(nèi)向之機(jī)，半夏歸胃經(jīng)，少陽樞機(jī)不利、膽熱犯胃，胃失和降，佐之以和胃降逆，生姜助半夏、大棗助人參，甘草調(diào)和。桂枝湯中桂枝、白芍相配可辛散解表而不傷陰、斂陰合營而不戀邪，白芍與甘草相配使酸甘化陰以助陰，桂枝配甘草辛甘化陽以助陽，白芍、大棗相配益陰斂營以合營，桂枝配生姜辛散解肌以調(diào)衛(wèi)，生姜大棗相配溫補(bǔ)脾胃以和營衛(wèi)。為了達(dá)到上述療效，臨床中不應(yīng)隨便更改藥物配伍關(guān)系，但經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，伍老提出臨證時(shí)若有病人體質(zhì)偏熱或者病性為熱象，如平素易上火、怕熱等可用秦艽易桂枝，因桂枝偏于溫燥散寒，而秦艽為風(fēng)中之潤劑，潤而不燥，無論寒熱均可應(yīng)用。

1 驗(yàn)案一

劉某，女，49歲，2018年6月8日初診。主訴：頭兩側(cè)緊束樣疼痛近2月。癥見：頭部?jī)蓚?cè)緊束樣疼痛，怕冷，雙眼視物模糊，周身困重，頸肩背部自覺僵硬發(fā)緊，換季或變天時(shí)腰及以下關(guān)節(jié)酸，脾氣急躁易怒，容易上火，易出汗，口渴欲飲，有時(shí)飲不解渴，想吃酸味食物，無口苦口粘，納一般，易胃脹，偶有胃脘部灼熱感，寐可，大便偏干，兩日一行，小便可。末次月經(jīng)2018年4月27日，平素月經(jīng)周期不規(guī)則，提前2～3d，經(jīng)期腰酸，經(jīng)量稍少，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)，無經(jīng)期乳房脹痛。舌質(zhì)淡苔白膩，舌下絡(luò)脈粗，脈弦稍數(shù)寸旺。處方：柴胡 10 g，半夏 10g ，黨參 10 g，甘草 6 g，黃芩 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，豨薟草 10 g，蔓荊子 10 g，全蝎3 g，生姜3片，大棗2枚，10劑。二診：服上方后頭緊樣疼痛減輕七分，頭暈較前減輕四分，肩頸困重減輕，雙手小指、無名指夜間發(fā)麻，腰以下酸痛改善不明顯，怕冷，易出汗，晨起胃脘部有灼熱感，進(jìn)食后無緩解，納可寐安，二便平。末次月經(jīng)2018年6月11日，經(jīng)期5天，經(jīng)量偏多，經(jīng)色暗，夾有少許血塊，經(jīng)期無乳房脹痛。舌質(zhì)淡苔白，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦寸旺。處方：守上方15劑。三診：服上方后癥狀減輕?，F(xiàn)無頭痛，無頭暈及緊束痛感，肩頸部稍感僵硬緊束，疲勞乏力，納一般，寐可，大便黏廁所，日一行，小便稍有解不凈感。末次月經(jīng)2018年7月4日，經(jīng)期5天，無血塊，無痛經(jīng)，無乳脹。舌淡暗，苔根部黃膩，舌下絡(luò)脈粗暗，脈軟寸旺。處方李氏清暑益氣湯。

按：從經(jīng)脈巡行路線來看：頭部?jī)蓚?cè)為少陽經(jīng)脈巡行路線，肩頸背既有少陽經(jīng)又有太陽經(jīng)脈巡行。從臟腑來看：肝開竅于目，酸為肝之味，肝主怒，容易上火，反映肝經(jīng)有火，肝膽互為表里，肝經(jīng)有熱傳入膽經(jīng)，可見膽火上擾的病癥?；颊呷菀孜该?，偶有胃脘部灼熱感即為膽火擾胃，致使胃氣不降，脾胃氣機(jī)逆亂。從寒熱來看：緊束樣疼痛多為風(fēng)寒之邪遏阻一身之陽氣，經(jīng)脈不利，且寒主收引，經(jīng)脈拘急，而口渴、飲不解渴是內(nèi)有郁熱的表現(xiàn)。從表里來看：有一分惡寒，即有一分表證，怕冷為外邪束表，衛(wèi)氣被遏，不能正常發(fā)揮“溫分肉”的功能。患者有汗出，表明腠理疏松，營陰外泄、營衛(wèi)不和，為太陽傷寒與太陽中風(fēng)的鑒別要點(diǎn)。結(jié)合脈象，弦主肝膽，數(shù)主熱，而寸脈主上焦，所以該患者初診時(shí)即表現(xiàn)為風(fēng)寒束表、營衛(wèi)失調(diào)夾有肝膽郁熱、樞機(jī)不利，與柴胡桂枝湯解肌祛風(fēng)，和解少陽。豨薟草、蔓荊子是伍老常用藥對(duì)，用于治療濕邪上蒙清竅、濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)等癥［3］?；颊咧苌砝е?，是有濕邪痹阻周身經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，且患者換季或變天時(shí)腰及以下關(guān)節(jié)酸，風(fēng)寒濕痹較為明顯，加用全蝎增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功。該患者雖然有脾氣急躁易怒、易上火、月經(jīng)提前等肝經(jīng)熱證表現(xiàn)，但是無口苦，無目赤腫痛，無經(jīng)期乳房脹痛，而反見視物模糊，月經(jīng)量少，舌質(zhì)淡。目受血?jiǎng)t能視，肝血不足不能養(yǎng)目，則視物模糊，肝主藏血，女子以肝為先天，肝血不足則月經(jīng)量少，且患者接近更年期，《素問·上古天真論》云“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，所以此處的肝經(jīng)熱證表現(xiàn)應(yīng)判斷為肝陰血不足，陰虛火旺所致，并非實(shí)火。結(jié)合患者想吃酸味食物，《內(nèi)經(jīng)》云“味過于酸，肝氣以津”，食酸太過則肝氣旺盛，迫津外泄，肝之陰血受損。因此伍老臨證時(shí)并未選用清瀉肝膽實(shí)火類方藥。二診時(shí)患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，雖有手指發(fā)麻、腰以下酸痛，但主要矛盾未變，仍守前方，三診時(shí)癥狀痊愈，因久病正氣皆抵御邪氣外出，脾胃功能孱弱，精微物質(zhì)及水濕運(yùn)化失常，則見疲勞乏力、便黏、脈軟等脾虛濕盛之象，與李氏清暑益氣湯后病愈。

2 驗(yàn)案二

吁某，女，66歲，2018年8月10日初診。主訴：頭暈2月。西醫(yī)診斷：眩暈癥?，F(xiàn)癥見：活動(dòng)則頭暈，走路不穩(wěn)，雙手麻木，肩頸僵硬，胸悶氣短，口苦，納寐可，小便平，大便偏軟，日一行，有痔瘡，舌質(zhì)紅苔黃厚，舌下絡(luò)脈粗，脈細(xì)弦寸尺旺。處方：柴胡 10 g，半夏 10 g，黃芩 10 g，生曬參 10 g，生甘草6 g，生姜 2 片，大棗 3 枚，秦艽 10 g，白芍 10 g，天麻10 g，葛根15 g，15劑。二診：服上方后頭暈減輕，頭部昏沉，大腿后方筋脈拘急，不能下蹲，疲乏氣短，腰痛不能伸直，膝關(guān)節(jié)無力，全身骨頭痛，舌紅苔黃，脈弦。處方：守上方加杜仲10 g、桑寄生 10 g，15 劑。

按：該患者西醫(yī)診斷為眩暈癥，反復(fù)的活動(dòng)后頭暈。通過癥狀的描述，少陽樞機(jī)不利，氣郁化火，膽火上炎，膽汁上逆，則口苦，肝開竅于目，肝膽互為表里，足少陽膽經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，膽火循經(jīng)上擾，可見頭暈?zāi)垦?。患者兼有手麻、肩頸僵硬等癥，根據(jù)《傷寒論》第171條“太陽少陽并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩”可考慮使用柴胡桂枝湯和解表里［1］。因患者有舌紅苔黃的熱象，故以秦艽易桂枝。天麻及葛根是2味伍老常用于治療頭暈的經(jīng)驗(yàn)藥，取其熄風(fēng)止眩、解肌通經(jīng)的功效，現(xiàn)也有天麻素及葛根素中成藥制劑在臨床中使用，對(duì)于頭暈的患者亦有幫助。尺脈往往是下焦有病變的反映，伍老通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如果病人尺脈偏旺，常常反映該病人患有如痔瘡或者腳氣等病?；颊叨\時(shí)則頭暈大減。腎主骨，腎虛則骨骼失養(yǎng)，不榮則痛，腰膝酸軟也是腎精不足的表現(xiàn)，故二診時(shí)加用杜仲、桑寄生補(bǔ)腎壯骨。之后隨訪患者訴服藥癥狀減輕繼續(xù)自行購買服用。

3 驗(yàn)案三

杜某，女，32歲，2018年8月17日就診。主訴：大關(guān)節(jié)酸痛3月?，F(xiàn)癥見：膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)酸痛，夜間疼痛明顯，怕冷，寐差，難入睡，無睡意，夢(mèng)多，無煩躁，頭頂痛，呈脹痛、沉重感，出汗較多，動(dòng)則汗出，易疲勞，腰酸，左側(cè)脅肋部不適，納可，無口干口苦口粘，大便偏稀，小便平。末次月經(jīng)2018年8月2日，周期不規(guī)則，推后，經(jīng)期正常，量多，經(jīng)色紅，無血塊，無痛經(jīng)。舌淡紅苔白，脈弦細(xì)寸旺。處方：柴胡 10 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，黨參 10 g，生甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜2片，大棗2枚，劑。二診：服上方后關(guān)節(jié)疼痛減輕，睡眠緩解，受風(fēng)、洗頭后則頭痛，怕風(fēng)怕冷，稍胸悶心慌，納可，無腹脹，夜寐一般，二便平。末次月經(jīng)2018年8月2日，周期不規(guī)則，推后，經(jīng)期正常，量多，經(jīng)色紅，無血塊，無痛經(jīng)。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)寸旺。處方：守上方加全蝎3 g，15劑。

按：此患者寐差、夢(mèng)多、巔頂脹痛考慮與肝經(jīng)有熱，膽火擾神有關(guān)。疲勞、大便偏稀多為脾氣不足，運(yùn)化失常的表現(xiàn)。動(dòng)則汗出為衛(wèi)氣虛，不能固澀，營陰外泄。左側(cè)脅肋部不適，脅肋部有肝膽經(jīng)脈巡行，伍老認(rèn)為，脅肋部不適應(yīng)該作為臨床中判斷為柴胡證的一項(xiàng)重要的鑒別要點(diǎn)。怕冷、四肢關(guān)節(jié)疼痛為太陽表證未解，綜合分析，患者現(xiàn)有太陽病癥未罷，少陽樞機(jī)不利的表現(xiàn)，且脈弦寸旺，即與柴胡桂枝湯太少表里雙解。二診則關(guān)節(jié)疼痛減輕，但受風(fēng)洗頭后頭痛明顯，考慮有風(fēng)象，加用全蝎祛風(fēng)通絡(luò)。后電話隨訪病癥已除。

臨床中伍老對(duì)于柴胡桂枝湯運(yùn)用廣泛，均是遵循仲景之法，審證求因，特別注重四診合參，對(duì)于疑難病癥，伍老會(huì)反復(fù)詢問病史、癥狀，認(rèn)真查探舌象脈象，仔細(xì)尋找鑒別要點(diǎn)，以上是學(xué)生跟診期間的一點(diǎn)心得體會(huì)，望同道批評(píng)指正。