譚偉源,王德偉,陳軍平,何勇檳

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院骨二科,廣東 珠海 519000

鎖骨骨折是骨科臨床常見的肩部骨折，約占全身骨折的5%，其中以鎖骨中段骨折最為常見[1]。鎖骨中段骨折可發(fā)生于各年齡段，在青壯年及兒童群體中發(fā)生率較高[2]。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，鎖骨中段骨折的治療方式也在不斷發(fā)展。既往鎖骨中段骨折多采用非手術(shù)治療，但易出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、肩關(guān)節(jié)活動障礙及慢性肩部疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活[3]。目前臨床上對于鎖骨中段骨折已多采用手術(shù)治療方法[4]，而切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是目前臨床最常用的、具有較好療效的手術(shù)方式[5]，但具有創(chuàng)傷較大、易損傷骨膜、破壞骨折端處血供等不足，尤其對于粉碎嚴(yán)重的骨折，會出現(xiàn)骨折愈合緩慢甚至骨不連可能[6]，切開復(fù)位內(nèi)固定已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)治療所取代?，F(xiàn)本文對鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床最傳統(tǒng)的鎖骨中段骨折治療方式，然而常規(guī)切開復(fù)位會過多剝離骨折端周圍組織，破壞骨折端血供，增加術(shù)后骨不連的機(jī)會，并且切口較大，術(shù)后會形成較大瘢痕，影響美觀[7]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)的出現(xiàn)可較好地解決傳統(tǒng)手術(shù)的不足。MIPPO是近年來骨科領(lǐng)域發(fā)展較快的微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用于鎖骨中段骨折的治療中具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕??；(2)閉合間接復(fù)位，鋼板經(jīng)皮下隧道置入，不剝離骨膜，不破壞骨折端血運(yùn)，利于骨折愈合[8]。梁冠青等[9]通過對比研究得出，應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折療效肯定，可有效促進(jìn)骨折愈合，利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。有報(bào)道指出，MIPPO廣泛適用于鎖骨中段骨折的治療，尤其對于粉碎性骨折，可最大程度保護(hù)骨折端血運(yùn)，利于粉碎性骨折的愈合[10]。但在應(yīng)用于治療鎖骨粉碎性骨折時(shí)，會遇到骨折粉碎嚴(yán)重、蝶形骨塊較大難以閉合復(fù)位等情況。鄭曉東等[11]通過研究得出，MIPPO配合巾鉗鉗夾及使用導(dǎo)針輔助復(fù)位可良好解決粉碎骨塊、蝶形骨塊難復(fù)位的問題。在應(yīng)用過程中該技術(shù)仍存在一定問題，如鋼板與鎖定面未能達(dá)到緊密貼合、螺釘置入位置不夠準(zhǔn)確，螺釘置入深度不合適等，術(shù)中反復(fù)調(diào)整，會增加手術(shù)時(shí)間及出血量[12]。針對以上問題，饒義康等[13]通過研究指出在應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折時(shí)，使用虛擬現(xiàn)實(shí)手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用Mimics計(jì)算機(jī)輔助外科軟件進(jìn)行手術(shù)模擬,術(shù)前可對鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形，并準(zhǔn)確測出所需螺釘?shù)闹睆脚c長度，使術(shù)中鋼板可與鎖骨貼合緊密,從而達(dá)到精準(zhǔn)治療。隨著經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及不斷完善，該技術(shù)已逐步應(yīng)用于鎖骨中段骨折的治療中。

2 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是另一種近年來較常用于治療鎖骨中段骨折的微創(chuàng)手術(shù)[14]。彈性髓內(nèi)釘是一種具有一定彈性及可塑性的髓內(nèi)固定器械，其具有獨(dú)特的尖端彎頭結(jié)構(gòu)，對骨質(zhì)具有良好的把持力，對骨折端可起良好的穩(wěn)定作用，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性[15]。彈性髓內(nèi)釘手術(shù)操作簡單，僅需于鎖骨肩峰端后外側(cè)作小切口置入髓內(nèi)釘微創(chuàng)復(fù)位固定，具有切口美觀，取出方便，固定穩(wěn)固及促進(jìn)肩關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[16]，目前多用于成人鎖骨中段骨折及兒童、青少年鎖骨骨折的微創(chuàng)治療[17-18]。研究得出彈性髓內(nèi)釘適用于大部分鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療，甚至對于部分相對簡單的鎖骨中段粉碎骨折亦有良好療效，特別適用于對切口美容要求高的年輕患者[19]。趙志輝等[20]通過對比研究得出彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折具有良好臨床療效，并且與鎖定鋼板比較，彈性髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、體表美觀、取釘容易等優(yōu)勢。但有學(xué)者指出應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折因缺少可靠鎖定，抗旋性差，對于粉碎性骨折容易出現(xiàn)再移位[21]。而Fuglesang等[22]更指出對于粉碎嚴(yán)重的鎖骨骨折，鋼板內(nèi)固定比髓內(nèi)釘更利于患者功能的康復(fù)，因此，彈性髓內(nèi)釘不適用于粉碎嚴(yán)重的鎖骨骨折。對于經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定與彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折的療效對比，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，有學(xué)者通過回顧性分析指出，對于鎖骨中段粉碎性骨折，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定可取得更好的臨床療效。丁濤[23]通過研究得出術(shù)中臨時(shí)置入彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行復(fù)位并維持骨折最佳復(fù)位后，經(jīng)皮置入鎖定鋼板及螺釘，對鎖骨粉碎性骨折具有更好的治療效果。

3 Herbert空心螺釘內(nèi)固定

Herbert空心螺釘是一種具有特殊螺紋并且中空設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定材料，通過先置入導(dǎo)針復(fù)位骨折端及臨時(shí)固定后，擰入 Herbert空心螺釘通過螺釘?shù)南嗷プ饔脤钦鄱似鸺訅鹤饔脧亩龠M(jìn)骨折愈合[24]。Herbert空心螺釘最早應(yīng)用于腕部骨折治療[25]，由于其設(shè)計(jì)符合微創(chuàng)治療原則，目前已逐漸應(yīng)用于四肢骨折治療。近年來，Herbert空心螺釘內(nèi)固定已應(yīng)用于鎖骨中段骨折的治療。王曉軍等[26]通過對比研究指出應(yīng)用Herbert空心螺釘內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，可達(dá)到與鎖定鋼板內(nèi)固定相同的治療效果，但Herbert空心螺釘可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，并且縮短患者住院時(shí)間。Herbert空心螺釘具有良好的組織相容性，可在髓腔內(nèi)留存，對患者術(shù)后影像學(xué)檢查無影響，避免需再次手術(shù)取出[27]，但僅適用于橫斷、短斜形的鎖骨中段骨折患者，對于骨質(zhì)疏松性骨折及嚴(yán)重粉碎性骨折，其固定穩(wěn)定性較低，治療效果欠佳，不建議使用。應(yīng)用Herbert空心螺釘治療鎖骨中段骨折需根據(jù)骨折具體情況，把握好適應(yīng)證，置入螺釘時(shí)應(yīng)確保螺釘頭端螺紋完全通過骨折線，并且在鎖骨內(nèi)螺釘?shù)拇┬虚L度應(yīng)達(dá)鎖骨全長的2/3以上才可達(dá)到良好的穩(wěn)定性[28]。

4 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(bridge combined fixation system，BCFS)是一種以微創(chuàng)和生物固定理念為基礎(chǔ)而研發(fā)，集外固定架、鋼板及髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)于一身的新型內(nèi)固定裝置[29]，主要由連接棒、固定塊及螺釘?shù)炔考M成，可根據(jù)不同骨折類型靈活組合，避免應(yīng)力集中及應(yīng)力遮擋，從而促進(jìn)骨折愈合[30]。目前BCFS已逐漸應(yīng)用于鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療。劉其興等[31]通過回顧性研究指出應(yīng)用BCFS治療鎖骨中段骨折具有可行性。苗凱松和陳偉[32]通過對比研究得出BCFS治療鎖骨中段骨折具有良好臨床療效，認(rèn)為BCFS是一種良好的、值得臨床推廣的鎖骨中段骨折治療方法。BCFS治療鎖骨中段骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)連接棒可塑性強(qiáng)、操作性好，術(shù)中可根椐鎖骨具體形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎，使連接棒符合鎖骨形態(tài)利于復(fù)位后骨折處形態(tài)的維持，可廣泛用于鎖骨中段骨折的治療；(2)BCFS為非貼附跨越式鎖定固定，對軟組織及骨膜破壞少，可良好保護(hù)骨折端血運(yùn)利于骨折愈合；(3)通過連接棒、固定塊及螺釘?shù)暮侠碇萌胗行Х稚?yīng)力，有效降低骨不連發(fā)生率；(4)通過固定塊在連接棒上的旋轉(zhuǎn)及滑動對骨折端進(jìn)行復(fù)位并加壓，對于復(fù)位難度高的骨折亦可達(dá)到穩(wěn)定的復(fù)位[33]。隨著臨床應(yīng)用BCFS治療鎖骨中段骨折的深入，發(fā)現(xiàn)BCFS存在連接棒直徑小、螺釘與連接棒把持力不足術(shù)后出現(xiàn)連接棒滑動等不足[34]。隨著BCFS的不斷改進(jìn)，BCFS有可能成為一種較好的微創(chuàng)治療鎖骨骨折的方法。

5 外固定支架固定

外固定支架固定是另一種有效治療鎖骨中段骨折的微創(chuàng)方法。外固定支架配件可根據(jù)骨折情況進(jìn)行自由搭配，通過固定釘與連接棒對骨折端進(jìn)行復(fù)位，可大大減少對骨折端血運(yùn)的破壞，促進(jìn)骨折的愈合，與BCFS不同的是，外固定支架置于皮膚外，可大大降低感染率，而鎖骨位置表淺，易于使用外固定架固定[35]，特別對于開放性骨折或合并有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，外固定支架固定是治療鎖骨中段骨折的首選微創(chuàng)方法[36]。郭華和郭雄[37]通過研究得出應(yīng)用外固定支架治療鎖骨中段骨折可取得良好療效，外固定支架固定具有操作簡便、止痛快、利于骨折愈合等特點(diǎn)。但外固定架置于皮膚外且較笨重，會給患者帶來不適及生活不便，并且易出現(xiàn)螺釘松動、針道感染等并發(fā)癥，目前外固定支架固定在臨床上多用于治療鎖骨中段開放性骨折、感染性骨折或局部軟組織條件差易出現(xiàn)感染的骨折及骨不連。

6 鎖定鋼板外置固定

針對鎖定鋼板內(nèi)置固定需過多剝離骨折端周圍組織，破壞骨折端血運(yùn)，有學(xué)者指出可使用鎖定鋼板外置固定的微創(chuàng)方法治療鎖骨中段骨折。李廣等[38]采用小切口輔助復(fù)位鎖定鋼板外置固定微創(chuàng)治療多例鎖骨中段骨折，患者手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后患者預(yù)后良好，鋼板外置固定微創(chuàng)治療取得良好療效。更有學(xué)者采用鎖定鋼板外置成功治愈多例鎖骨骨折術(shù)后骨不連及感染[39]。鎖定鋼板外置固定利用其本身內(nèi)支架作用，起到比外固定支架更好的固定效果。鎖定鋼板螺孔與螺釘鎖定一體，比外固定支架鉗夾鎖定穩(wěn)固，術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動的機(jī)會少，鎖定螺釘比外固定支架螺釘直徑小，針道感染率低，并且鎖定鋼板外置較外固定支架輕便，易于護(hù)理，對患者日常生活影響較外固定支架少，骨折愈合后拆取鋼板方便[40]。但鎖定鋼板外置于皮膚外始終給患者帶來一定的不便，目前多選擇應(yīng)用于軟組織條件差的鎖骨中段骨折、骨折術(shù)后骨不連及感染。

7 總結(jié)與展望

微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為治療鎖骨中段骨折的主流方法，包括經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定、Herbert空心螺釘內(nèi)固定、BCFS、外固定支架固定及鎖定鋼板外置固定等。各種微創(chuàng)治療方法各有特點(diǎn)，但均具有創(chuàng)傷小、對骨折端骨膜破壞少、保護(hù)骨折端血運(yùn)、利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)，對鎖骨中段骨折具有較好療效。臨床上應(yīng)需根據(jù)鎖骨中段骨折具體情況，把握好各種微創(chuàng)治療方法的適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。隨著微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)及臨床應(yīng)用的進(jìn)一步深入，鎖骨骨折的微創(chuàng)治療技術(shù)會進(jìn)一步發(fā)展，取得更好的臨床療效。