楊正生，李力，戴秀榮

(秦皇島市第一醫(yī)院 a.皮膚科，b.感染科，河北 秦皇島 066000)

銀屑病是一種常見的皮膚免疫性疾病，患者往往呈慢性病程，是角質(zhì)形成細(xì)胞在免疫紊亂基礎(chǔ)上形成的細(xì)胞異常增殖性疾病[1]。銀屑病的病因病機(jī)復(fù)雜，其診斷分型以及后期治療方案的制訂較困難[2]。如何精確診斷分期，同時(shí)為后續(xù)的療效評(píng)估提供可靠的手段，是目前銀屑病研究領(lǐng)域的重點(diǎn)。皮膚鏡是近年興起的一種皮膚影像學(xué)檢測手段，能夠觀察到細(xì)微的組織病理等變化，起初被用于色素痣、黑素瘤等色素性疾病的診斷[3-4]。隨著研究的深入，皮膚鏡在非色素性疾病尤其是炎癥性皮膚病的診斷中也具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5-6]，同時(shí)具有無創(chuàng)檢查的特點(diǎn)。皮膚鏡可以評(píng)估炎癥性皮膚病患者皮膚血管的類型和分布以及鱗屑的顏色和病變的背景[7]。斑塊狀銀屑病屬于尋常型銀屑病中最常見的類型，根據(jù)尋常型銀屑病的病情發(fā)展可以分為進(jìn)展期、靜止期、退行期[8]。本研究主要評(píng)價(jià)斑塊狀銀屑病的嚴(yán)重程度及皮膚鏡表現(xiàn)，為銀屑病的診斷分期及后續(xù)的治療以及臨床療效評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年3月在秦皇島市第一醫(yī)院接受診療的65例尋常型銀屑病患者為研究對(duì)象，其中男33例、女32例，年齡13～65歲，平均(42±17)歲；進(jìn)展期23例，靜止期21例，退行期21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尋常型銀屑病(斑塊狀亞型)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查或臨床明確診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型銀屑病以及合并其他類型皮膚病者；②近4周有接受過外用藥物治療或近8周內(nèi)接受過藥物系統(tǒng)治療或紫外線光療的患者。

1.2方法

1.2.1銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)評(píng)價(jià) PASI=0.1×頭部面積分×頭部嚴(yán)重度評(píng)分+0.2×上肢面積分×上肢嚴(yán)重度評(píng)分+0.3×軀干面積分×軀干嚴(yán)重度評(píng)分+0.4×下肢面積分×下肢嚴(yán)重度評(píng)分。其中皮損嚴(yán)重程度為紅斑+鱗屑+浸潤程度之和；紅斑、鱗屑、浸潤程度按照輕重程度評(píng)為0、1、2、3、4分。皮損面積按照受累程度分為0～6分。評(píng)分范圍為0～72分，PASI評(píng)分越高病情越重[9]。

1.2.2皮膚鏡檢查 采用北京德麥特公司皮膚鏡，應(yīng)用偏振模式采集分析影像(DERMOSCOPY-Ⅱ)。采集頭面部、軀干及四肢等部位的皮損，外涂耦合劑，首先在覆蓋鱗屑的情況下觀察，然后刮除鱗屑進(jìn)行觀察，鏡下拍照記錄。皮膚鏡表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①背景評(píng)分：亮紅或鮮紅色，3分；淡紅或粉紅色，2分；炎癥性色沉為主，1分。②鱗屑評(píng)分：重，3分；中：2分；輕，1分。③血管表現(xiàn)評(píng)分：有發(fā)夾狀或環(huán)狀血管，3分；有明顯點(diǎn)狀或球狀血管，2分；有輕度點(diǎn)狀或球狀血管，1分。以上各項(xiàng)總分合計(jì)評(píng)定患者皮膚鏡表現(xiàn)評(píng)分，評(píng)分范圍0～9分。

1.3觀察指標(biāo) 觀察不同分期的斑塊狀銀屑病患者的臨床表現(xiàn)并進(jìn)行PASI評(píng)分，觀察皮膚鏡下表現(xiàn)并進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)PASI評(píng)分和皮膚鏡評(píng)分預(yù)測銀屑病進(jìn)展分期的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1不同分期銀屑病患者的臨床表現(xiàn) 進(jìn)展期：新皮損在舊的皮損消退前不斷出現(xiàn)，皮損的炎癥比較明顯，周圍有時(shí)出現(xiàn)紅暈，常有較厚的鱗屑，局部外傷、搔抓等刺激會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷部位出現(xiàn)同行反應(yīng)(圖1a)。靜止期：皮損穩(wěn)定，新生皮損較少出現(xiàn)，鱗屑未見明顯減少，但炎癥表現(xiàn)較輕(圖1b)。退行期：皮損明顯減輕，皮損已變小或消失，原有皮損部位可見色素減退或色素沉著等出現(xiàn)(圖1c)。

1a：進(jìn)展期臨床表現(xiàn)；1b：靜止期臨床表現(xiàn)；1c：退行期臨床表現(xiàn)

2.2不同分期銀屑病患者PASI評(píng)分比較 不同進(jìn)展分期的銀屑病患者PASI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，靜止期和進(jìn)展期PASI評(píng)分高于退行期(P<0.01),進(jìn)展期PASI評(píng)分高于靜止期(P<0.01)。見表1。

表1 不同進(jìn)展分期的銀屑病患者PASI評(píng)分比較 (分，

2.3銀屑病患者皮膚鏡表現(xiàn)

2.3.1鏡下基本特點(diǎn)描述 進(jìn)展期：亮紅色背景下可見較厚中銀/黃白色鱗屑，一致性分布的鮮紅色的點(diǎn)狀血管或球狀、發(fā)夾狀及環(huán)狀血管(血管結(jié)構(gòu)一般對(duì)應(yīng)真皮乳頭中迂曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管，延伸到乳頭頂部)(圖2a)；靜止期：淡粉色背景，少量的片狀白色鱗屑及點(diǎn)狀血管(有時(shí)可呈彌漫性或帶狀分布)，但較少見發(fā)夾狀血管及環(huán)狀血管(圖2b)；退行期：可有棕褐色色素網(wǎng)分布，可見散在少量白色鱗屑，點(diǎn)狀血管少見(圖2c)。總體特征：共同表現(xiàn)為鮮紅或淡紅色背景，但進(jìn)展期呈現(xiàn)更多的炎癥表現(xiàn)和血管擴(kuò)張形成的點(diǎn)狀/球狀血管，而退行期的表現(xiàn)以炎癥后期的色素沉著為特征，擴(kuò)張的血管有所減輕。而靜止期的炎癥特點(diǎn)介于兩者之間。

2.3.2皮膚鏡下表現(xiàn)量化評(píng)價(jià) 不同進(jìn)展分期的銀屑病患者皮膚鏡評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，靜止期和進(jìn)展期患者皮膚鏡評(píng)分高于退行期(P<0.01)，進(jìn)展期皮膚鏡評(píng)分高于靜止期(P<0.01)。見表2。

2.4PASI評(píng)分及皮膚鏡評(píng)分對(duì)銀屑病分期診斷的預(yù)測價(jià)值

2.4.1PASI評(píng)分及皮膚鏡評(píng)分對(duì)進(jìn)展期銀屑病分期診斷的預(yù)測價(jià)值 PASI評(píng)分預(yù)測進(jìn)展期患者的AUC為 0.863(95%CI0.726～0.948，P<0.01)；當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?5.2分時(shí)，靈敏度為95.65%，特異度為61.90%。皮膚鏡評(píng)分預(yù)測進(jìn)展期患者的AUC為0.948(95%CI0.836～0.992，P<0.01)；當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?分時(shí)，靈敏度為86.96%，特異度為90.48%。皮膚鏡評(píng)分與PASI評(píng)分預(yù)測進(jìn)展期患者的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.463P=0.143)。見圖3。

2a：進(jìn)展期皮膚鏡表現(xiàn)；2b：靜止期皮膚鏡表現(xiàn)；2c：退行期皮膚鏡表現(xiàn)

表2 不同進(jìn)展分期的銀屑病患者皮膚鏡評(píng)分比較 (分，

PASI：銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)；ROC：受試者工作特征曲線

2.4.2PASI評(píng)分及皮膚鏡評(píng)分對(duì)靜止期銀屑病分期診斷的預(yù)測價(jià)值 PASI評(píng)分預(yù)測診斷靜止期患者的AUC為0.994(95%CI0.905～1.000，P<0.01)；當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.3分時(shí)，靈敏度為100.00%，特異度為90.48%。皮膚鏡評(píng)分預(yù)測診斷靜止期AUC為0.990(95%CI0.897～1.000，P<0.01)；當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?分時(shí)，靈敏度為100.00%，特異度為85.71%。皮膚鏡評(píng)分與PASI評(píng)分預(yù)測靜止期患者的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.465，P=0.642)。見圖4。

3 討 論

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，病理機(jī)制復(fù)雜[10-11]。目前有多種分型方法，最常用的分型中將銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)型，其中尋常型銀屑病是最常見，而斑塊狀銀屑病是銀屑病中發(fā)病率最高的一種亞型。通常根據(jù)銀屑病的進(jìn)展程度將其分為進(jìn)展期、靜止期和退行期[12-13]。這3個(gè)個(gè)分期體現(xiàn)了銀屑病的不同發(fā)展階段，對(duì)于銀屑病后續(xù)治療方案的制訂以及療效的評(píng)估具有重要意義。

PASI：銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)；ROC：受試者工作特征曲線

皮膚鏡是近年興起的無創(chuàng)檢查手段[14]。隨著技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，皮膚鏡可以觀察到表皮以及真皮乳頭層以上位置的皮膚細(xì)微結(jié)構(gòu)，包括色素性結(jié)構(gòu)以及血管性結(jié)構(gòu)等[15-16]。皮膚鏡采集圖像的模式分為偏振和浸潤兩種模式，其中偏振模式的最大區(qū)別優(yōu)勢是可以減少觀察部位的皮膚因?yàn)椴杉瘓D像時(shí)受壓而產(chǎn)生的血管變形現(xiàn)象。皮膚鏡圖像技術(shù)可將皮膚病學(xué)的臨床宏觀圖像與組織病理學(xué)的微觀圖像聯(lián)系起來。因此，該項(xiàng)技術(shù)近年來在很多皮膚病的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用。除傳統(tǒng)的診斷色素性疾病外，皮膚鏡目前在多種非色素來源性皮膚病[17]，尤其是紅斑鱗屑性皮膚病的診斷中也發(fā)揮著重要作用[18-19]。皮膚鏡檢查作為支持工具，主要用于區(qū)分獲得性角質(zhì)形成細(xì)胞功能障礙引起的皮膚性疾病[20]。皮膚鏡檢查可以作為評(píng)估某些銀屑病治療方法是否有效的附加工具，其血管表現(xiàn)可評(píng)估銀屑病病情進(jìn)展及嚴(yán)重程度[21]。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展期、靜止期、退行期PASI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中進(jìn)展期PASI評(píng)分最高，退行期最低，說明進(jìn)展期嚴(yán)重程度最重，從重到輕依次為進(jìn)展期、靜止期、退行期。本研究結(jié)果還顯示皮膚鏡下不同時(shí)期銀屑病患者的微血管結(jié)構(gòu)隨著疾病的發(fā)展進(jìn)程出現(xiàn)明顯的變化，進(jìn)展期可觀測到典型的點(diǎn)狀、球狀及發(fā)夾狀血管，而靜止期仍可見點(diǎn)、球狀血管，但夾狀及環(huán)狀血管較少見，而退行期血管改變多數(shù)不明顯。其他的皮膚鏡下的特點(diǎn)(如顏色背景以及鱗屑表現(xiàn)等)在不同進(jìn)展分期中均有較大差異。同時(shí)根據(jù)皮膚鏡下銀屑病患者的特征性表現(xiàn)，將背景、鱗屑及血管表現(xiàn)依次進(jìn)行評(píng)分和匯總，同時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示：不同分期銀屑病患者皮膚鏡下表現(xiàn)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，評(píng)分由高到低分別為進(jìn)展期、靜止期和退行期。以往有研究表明，銀屑病的皮膚鏡下主要表現(xiàn)為紅色背景、紅點(diǎn)分布以及均勻排列的血管模式，血管模式的出現(xiàn)主要是因?yàn)殂y屑病患者的病理特征是真皮乳頭上頂以及毛細(xì)血管擴(kuò)張，也是銀屑病皮膚鏡下的特征性表現(xiàn)[22]。其他學(xué)者研究比較了銀屑病、扁平苔蘚以及玫瑰糠疹的皮膚鏡下表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)銀屑病患者出現(xiàn)了紅色的點(diǎn)狀、球狀血管(64.2%)以及白色鱗屑的特征性鏡下表現(xiàn)(45.5%)[23]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，本研究對(duì)銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行了評(píng)分和量化分析，更具有客觀性。

本研究結(jié)果顯示，皮膚鏡評(píng)分與PASI評(píng)分預(yù)測進(jìn)展期和靜止期患者的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明皮膚鏡評(píng)分與PASI評(píng)分預(yù)測銀屑病患者分期診斷方面的預(yù)測價(jià)值基本等效。同時(shí)由于皮膚鏡檢查的程序相對(duì)簡捷便利，更易于臨床推廣應(yīng)用。目前以往的研究主要是對(duì)銀屑病的皮膚鏡下表現(xiàn)進(jìn)行描述、歸納和總結(jié)，缺乏與傳統(tǒng)的PASI評(píng)分進(jìn)行定量比較分析的評(píng)價(jià)手段，這也是本研究的新穎性。

綜上所述，皮膚鏡可以作為銀屑病進(jìn)展分期診斷以及療效觀察的有效手段，可以更好地為銀屑病的臨床診治提供幫助。