于雁賓 莊云龍 李麗昕 王洪波

包蟲病是一種人獸共患疾病，可發(fā)生于人體內(nèi)各個(gè)臟器，主要發(fā)生在肝臟，引起肝包蟲病，其次是肺包蟲病[1]。肝包蟲病能對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，病變機(jī)械性壓迫周圍組織并引起梗阻性黃疸、門脈高壓、肝硬化和膽管炎等，甚至危及生命。我國(guó)有兩種肝包蟲病，即人囊性包蟲病和人泡性包蟲病[2]。青藏高原地區(qū)是我國(guó)棘球蚴病流行最嚴(yán)重的區(qū)域，控制該區(qū)域棘球蚴病的流行具有重要意義[3]。目前針對(duì)該病尚無(wú)特效藥物治療，一經(jīng)確診需立即行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)術(shù)式、微創(chuàng)術(shù)式及根治術(shù)式，現(xiàn)臨床多傾向于低復(fù)發(fā)率、低并發(fā)癥的根治術(shù)式[4]。本研究分析80例肝包蟲病患者行根治手術(shù)的治療情況，以期為肝包蟲病的治療積累臨床資料和經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月至2019年11月由扶貧項(xiàng)目入住解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心并行手術(shù)治療的80例藏區(qū)包蟲病患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)(2015版)》[5],主要通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷,包括超聲檢查(US)、計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)、磁共振成像(MRI)等，同時(shí)結(jié)合特異性抗體結(jié)果，以及明確的疫區(qū)生活史等臨床情況輔助診斷。

二、手術(shù)方法

對(duì)確診施行根治性手術(shù)治療，達(dá)到根治目的。對(duì)囊型包蟲常用的手術(shù)方式有：①肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除術(shù)；②肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)；③肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)；④肝囊型包蟲病肝部分切除術(shù)；⑤肝囊型包蟲病經(jīng)皮穿刺引流囊液術(shù)；⑥腹腔鏡肝囊型包蟲病摘除術(shù)。肝泡型包蟲病以浸潤(rùn)性方式生長(zhǎng)，首選肝切除術(shù)作為根治性治療手段。本研究入組患者，依據(jù)病變情況采用了以上多種手術(shù)方式。若有累及肝外組織，則聯(lián)合?？菩邢鄳?yīng)治療。還有少數(shù)患者依據(jù)病變情況行微創(chuàng)治療(如消融、無(wú)水酒精固化等)。

三、觀察指標(biāo)

性別、年齡、肝功能、病變數(shù)目、最大直徑、是否侵及大膽管、是否侵及重要血管、有無(wú)累及肝外組織及器官、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、帶管情況、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

80例藏區(qū)肝包蟲病患者中，男性33例，占41.25%，女性47例，占58.75%,年齡范圍5～58歲。血清學(xué)ALB檢測(cè)平均值為37。術(shù)前肝功能評(píng)級(jí)顯示A級(jí)78例，占97.5%，B級(jí)2例，占2.5%。肝內(nèi)病變數(shù)目變化多樣，可發(fā)現(xiàn)單個(gè)病灶或多發(fā)病灶，病變數(shù)目≤3個(gè)62例，占77.5%，其中單個(gè)病變50例，占62.5%，2個(gè)病變9例，占11.25%，3個(gè)病變3例，占3.75%；多發(fā)病例18例，占22.5%，病灶最大平均直徑為8 cm。對(duì)病灶的侵襲性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中侵及膽管2例、侵犯血管15例、累及肝外21例，累及其余臟器由9例，分別占病例總數(shù)的2.5%、18.75%、26.25%、11.25%。

80例均施行肝根治術(shù)，同時(shí)行膽囊切除術(shù)38例，占47.5%。若有累及肝外病變者，均行相應(yīng)切除修補(bǔ)手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為343 min，術(shù)中平均出血量390 mL，平均引流時(shí)間7.9 d、平均住院時(shí)間27.5 d，帶管出院的患者有6例，占7.5%，其中帶T管2例，占2.5%。術(shù)后并發(fā)癥患者為17例，占21.25%，主要為脂肪液化14例和膽漏3例，均施行相應(yīng)的處理措施。

討 論

包蟲病呈全球性分布，在我國(guó)主要流行于西部和北部的農(nóng)牧區(qū)，約6000萬(wàn)人口受到該病的威脅，成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。2012年至2016年全國(guó)細(xì)粒棘球蚴病的平均檢出率為0.4%，各省(自治區(qū))檢出率如下：西藏自治區(qū)為1.50%，四川省為0.88%，青海省為0.68%，甘肅省為0.24%，寧夏回族自治區(qū)為0.18%，新疆維吾爾自治區(qū)為0.12%，內(nèi)蒙古自治區(qū)為0.09%，陜西省為0.08%，云南省為0.05%[6]。

肝包蟲病主要臨床表現(xiàn)為機(jī)械性壓迫周圍組織并引起梗阻性黃疸、門脈高壓、肝硬化和膽管炎[7]。如果包囊破裂，包囊內(nèi)異物進(jìn)入血液，還可引起過(guò)敏性休克和猝死[8]。

目前，肝包蟲病的主要治療方式為手術(shù)治療，肝囊型包蟲病占所有囊型包蟲病的62%，肝泡型包蟲病占泡型包蟲病比例為98%[9]。目前對(duì)于囊型肝包蟲病的主要手術(shù)治療方法為內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊剝除術(shù)、內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)、肝段切除術(shù)、腹腔鏡下囊型肝包蟲手術(shù)和經(jīng)皮穿刺引流囊液術(shù)。泡型包蟲病主要手術(shù)治療方法為根治性肝切除術(shù)、姑息性手術(shù)、肝移植術(shù)和聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)等[10]。

本研究綜合分析了患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)臨床資料，結(jié)果表明對(duì)不同類型的肝包蟲病患者施行相應(yīng)根治性手術(shù)后，均達(dá)到根治目的，術(shù)后狀況恢復(fù)良好，并發(fā)癥較少且狀況比較輕微。本研究對(duì)肝包蟲的手術(shù)治療積累了相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，為后期肝包蟲病的進(jìn)一步的防控和治療工作具有重要意義。

“上醫(yī)治未病”，對(duì)包蟲病的預(yù)防工作是非常重要的，一方面可以免除患者的疾病之苦，另一方面可以節(jié)約國(guó)家的醫(yī)療資源。目前，我國(guó)對(duì)棘球蚴病設(shè)立了防控專項(xiàng)。西藏作為棘球蚴病發(fā)病的重要疫區(qū)，2016年國(guó)家組織全國(guó)17個(gè)省 (自治區(qū)、 直轄市)對(duì)口援助西藏開(kāi)展棘球蚴病流行病學(xué)調(diào)查，并對(duì)患者進(jìn)行積極治療，相信不久會(huì)實(shí)現(xiàn)西藏地區(qū)控制棘球蚴病的目標(biāo)。