高志遠 何新穎 李衛(wèi)民

患者，男，73歲，因“乏力、腹脹3周”就診于我院消化科。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。入院查感染十項：乙型肝炎病毒表面抗原:91.302 s/co；乙型肝炎病毒表面抗體:21.673 mIU/mL；乙型肝炎病毒e抗原:223.567 s/co；乙型肝炎病毒核心抗體:0.003 s/co。生化全項：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：76 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:41 U/L，堿性磷酸酶:176 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:113 U/L。HBV DNA：1.86×106拷貝/mL。AFP：862 ng/mL。上腹部MRI平掃+增強：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮惡性。穿刺病理：考慮肝細胞癌，結(jié)合免疫組化：CK8/18(+)，Glypincan-3(+)，Hep(+)，Ca199(-)，CK19(-)，SYN(-)，TTF-1(-)，Ki67(+20%)，符合肝細胞癌，中分化。服用恩替卡韋抗病毒治療，索拉非尼抑制腫瘤生長，2月后復(fù)查肝功能基本正常，HBV DNA較前下降，肝臟MRI：腫瘤較前縮小，療效評價PR，繼續(xù)抗病毒及靶向治療。5個月后復(fù)查肝臟MRI：病灶較前增多、增大。考慮病情進展，停用索拉非尼，予納武利尤單抗200 mg治療。治療前查甲狀腺功能、肌紅蛋白、肌鈣蛋白1、BNP、抗核抗體譜、心肌酶均正常，心臟彩超提示：主動脈瓣退變伴反流，左室舒張功能減低。2周后復(fù)查肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶較治療前升高，心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴ST-T改變，心臟彩超：主動脈瓣、二尖瓣及肺動脈瓣反流，左室舒張功能減低。心臟MRI：左心房及左心室擴張，室壁運動減低。后患者出現(xiàn)活動后胸悶，乏力，吸氣性呼吸困難，無胸痛、肌痛等不適。綜合考慮為PD-1相關(guān)心肌損傷，給予甲強龍2 mg/kg沖擊治療,同時根據(jù)心內(nèi)科會診意見予營養(yǎng)心肌，改善心肌代謝等治療。根據(jù)心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白等結(jié)果激素逐漸減量至停用。治療1個月后心臟各項化驗檢查基本恢復(fù)正常，復(fù)查心臟MRI：左心室心肌PSIR信號不均勻，考慮左心室心肌陳舊性纖維化?；颊甙Y狀減輕，繼續(xù)隨訪3個月患者未再出現(xiàn)相關(guān)癥狀及心肌酶學(xué)變化。

討論隨著免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICPIs)臨床應(yīng)用的逐漸增多，其導(dǎo)致的免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)開始引起人們重視。irAEs主要涉及皮膚、內(nèi)分泌、肝臟、胃腸道和肺，其他少見的免疫相關(guān)毒性包括神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、風(fēng)濕免疫、腎臟等方面[1]。其中免疫性心肌炎發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生往往十分嚴重，甚則危及生命[2]。這更要求我們要重視免疫性心肌炎的預(yù)防及早期診治。

注：左心室心肌PSIR信號不均勻，考慮左心室心肌陳舊性纖維化。

免疫性心肌炎的臨床癥狀、體征和實驗室檢查特異性不強，癥狀出現(xiàn)時間和實驗室檢查異常并不一致，并且其診斷金標(biāo)準(zhǔn)心肌活檢在臨床工作中非常難以開展，所以醫(yī)師診斷本病往往比較困難。因此一旦患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛、心悸等癥狀，一定及時檢查，同時請心內(nèi)科等多學(xué)科會診協(xié)助診治。即使無癥狀，如有心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等指標(biāo)異常也應(yīng)密切觀察，做到早診斷、早治療。對于本病的治療，目前多個國外指南均推薦糖皮質(zhì)激素是治療ICPIs誘發(fā)心肌炎的主要藥物，建議早期、大劑量使用，同時注意長期使用激素引起的不良反應(yīng)[3-4]。但目前我國臨床病例報道較少，尚無相關(guān)指南推薦，因此迫切需要制定出適宜我國患者的綜合治療方案。