劉佳奕，章正祥，嚴(yán)民力，戚觀樹(shù)，陳 強(qiáng)，侯 群

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科， 浙江 杭州 310006)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率特點(diǎn)，是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。AIS治療的關(guān)鍵是使閉塞血管再通，治療方法包括靜脈溶栓與血管內(nèi)治療，血管內(nèi)治療又包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓。靜脈溶栓是時(shí)間窗內(nèi)AIS治療的首選，但是溶栓效果不一，特別是心房顫動(dòng)導(dǎo)致的脫落血栓溶解成功率低， 在卒中橋接臨床實(shí)踐中部分取栓失敗，上述表現(xiàn)與血栓成分與結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

大約在50多年前完成了對(duì)AIS血栓的第一次組織學(xué)評(píng)估，血栓來(lái)自挪威奧斯陸各大市屬醫(yī)院的994例去世志愿者，其中因腦血管意外死亡的占17%。在血管內(nèi)介入治療出現(xiàn)之前，關(guān)于AIS患者血栓的一般組成及潛在結(jié)構(gòu)信息知之甚少。隨著溶栓、取栓、橋接治療和頸動(dòng)脈斑塊剝脫術(shù)的推廣，對(duì)腦動(dòng)脈血栓的組成特點(diǎn)及成分的認(rèn)識(shí)不斷加深。因此本文綜述了近年來(lái)對(duì)AIS患者血栓成分及影像學(xué)的研究進(jìn)展，這有利于更深入了解AIS病因、治療、預(yù)后。

1 血栓組成成分

1.1 紅細(xì)胞、纖維蛋白/血小板

AIS患者血栓由富紅細(xì)胞區(qū)及富血小板區(qū)組成[1]。富紅細(xì)胞區(qū)由致密紅細(xì)胞組成，包含在網(wǎng)狀薄纖維蛋白中，少量白細(xì)胞均勻分布在整個(gè)紅細(xì)胞中。相反，富血小板區(qū)結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，包括纖維蛋白、血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)和細(xì)胞外DNA[1]。致密的纖維蛋白結(jié)構(gòu)與vWF對(duì)齊并充滿(mǎn)血小板(核-殼結(jié)構(gòu))[1]。國(guó)外多項(xiàng)研究試圖將紅細(xì)胞、纖維蛋白/血小板的相對(duì)含量與AIS的病因聯(lián)系起來(lái)，但結(jié)果并不一致。2011年一項(xiàng)小樣本研究(50例AIS患者)顯示血栓成分與AIS病因無(wú)關(guān)[2]。但是也有研究認(rèn)為心源性栓塞型血栓(22例)主要是由紅細(xì)胞組成，動(dòng)脈粥樣硬化型血栓(8例)主要是由纖維蛋白和血小板組成[3]。2016、 2017年兩項(xiàng)大型研究(病例數(shù)均大于140例)均發(fā)現(xiàn)與其他卒中亞型相比，心源性栓塞型患者血栓中的纖維蛋白/血小板比例更高，紅細(xì)胞更少[4-5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示大動(dòng)脈粥樣硬化型患者組的血栓富含紅細(xì)胞，心源性栓塞型患者組血栓富含纖維蛋白原[6-7]，與此[4-5]一致，同時(shí)血栓中纖維蛋白/血小板含量相對(duì)較高的患者預(yù)后較差[7]。心房顫動(dòng)是導(dǎo)致心源性栓塞型AIS最常見(jiàn)的原因，臨床上伴心房顫動(dòng)的AIS患者靜脈溶栓效果較無(wú)房顫患者差。雖然心源性栓子含有纖維蛋白，但部分栓子可能形成時(shí)間較長(zhǎng)，伴有機(jī)化或鈣化，導(dǎo)致對(duì)組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，tPA)的敏感性降低，血栓溶解差。綜上，目前仍需要更多大樣本的研究以進(jìn)一步闡明AIS病因、預(yù)后和血栓成分之間的潛在聯(lián)系。

血小板的趨化、黏附、聚集和活化在血栓形成的過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用。各種標(biāo)志物現(xiàn)已被用于單獨(dú)研究血栓中的血小板，如GPⅡb/Ⅲa(CD61)，GPⅠb，CD31等。血栓核-殼結(jié)構(gòu)中的血小板具有相對(duì)抗tPA作用，對(duì)tPA介導(dǎo)的溶栓作用敏感性較低[8]。核-殼結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)為尋找作用于新靶點(diǎn)的溶栓方法提供了新的研究方向。

1.2 白細(xì)胞

白細(xì)胞存在于AIS血栓中[9]，是血栓中重要的成分，可能與病因、預(yù)后有關(guān)。大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞之間的白細(xì)胞比例沒(méi)有差異[4]。心源性栓塞患者血栓中白細(xì)胞更多，其可能與源于心肌栓塞的血栓組織化程度高、再通不暢及臨床預(yù)后差有關(guān)[9]。AIS患者血栓中大部分白細(xì)胞為中性粒細(xì)胞，也觀察到其他白細(xì)胞，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等[10]。動(dòng)脈粥樣硬化型AIS血栓中存在大量CD3+T細(xì)胞[11]，但是其與AIS病因之間無(wú)明顯關(guān)系[5]。與新鮮的血栓相比，在更成熟中的血栓中中性粒細(xì)胞更多，提示中性粒細(xì)胞可能參與血栓的成熟[10]。白細(xì)胞參與血栓形成、血栓機(jī)化等過(guò)程機(jī)制尚未清楚，需要更多的研究來(lái)證實(shí)各種白細(xì)胞亞型在血栓中意義。

中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps，NETs)是中性粒細(xì)胞釋放的以核內(nèi)或線粒體內(nèi)DNA為骨架，負(fù)載蛋白酶和水解酶組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。研究表明NETs廣泛存在于AIS血栓中。中性粒細(xì)胞標(biāo)志物(CD66b和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶)和Nets標(biāo)志物(瓜氨酸組蛋白H3、細(xì)胞外DNA、髓過(guò)氧化物酶抗體MPO)均被用于評(píng)估血栓中NETs結(jié)構(gòu)。與新鮮的血栓相比，在更成熟的血栓中存在更多的NETs[10]，但NETs的含量與AIS發(fā)病原因并無(wú)明顯關(guān)系[12]。NETs也可能參與tPA的抵抗作用，抑制NETs產(chǎn)生或促進(jìn)其降解，都可以有效促進(jìn)腦卒中后血管新生和功能重塑，并改善受損的神經(jīng)功能[13]。在體外靶向?qū)嶒?yàn)中DNase1對(duì)血栓中Nets均顯示出顯著的溶栓作用。這些研究成果可能為AIS靶向治療提供一定的參考。

1.3 vWF

vWF是一種由巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的多聚體。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)，血管內(nèi)皮下膠原蛋白顯露，vWF釋放顯著增多，改變內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)，使其與血小板黏附聚集，促進(jìn)血栓形成。AIS患者血栓中都存在vWF，但含量個(gè)體差異較大[14-15]。vWF含量與AIS病因沒(méi)有明顯的相關(guān)性[14]，但與紅細(xì)胞含量呈負(fù)相關(guān)，與血小板含量呈正相關(guān)[15]。ADAMTS13是vWF的裂解蛋白酶，通過(guò)裂解vWF在血栓形成和炎性反應(yīng)中發(fā)揮作用。通過(guò)靶向vWF治療如ADAMTS13和N-乙酰半胱氨酸，可能改善tPA耐藥血栓的溶栓。ADAMTS13與tPA聯(lián)合治療具有協(xié)同溶栓作用，同時(shí)可降低缺血性卒中急性期的相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。越來(lái)越多的證據(jù)表明高vWF水平、低ADAMTS13水平是AIS的重要危險(xiǎn)因素[16]。將vWF作為治療AIS治療新靶點(diǎn)具有重要的臨床價(jià)值。

1.4 其他

大部分血栓是由紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原和白細(xì)胞組成，但是在個(gè)別血栓中可見(jiàn)其他成分，如內(nèi)皮化、鈣化、細(xì)菌等。

血栓形成后，內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和成肌纖維細(xì)胞從周?chē)鼙谥饾u長(zhǎng)入血栓內(nèi)部，這一過(guò)程稱(chēng)為血栓的機(jī)化。內(nèi)皮化出現(xiàn)在血栓機(jī)化的過(guò)程中，新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入裂隙之中，并覆蓋于其表面而成新的血管，并相互溝通，在阻塞的血管局部部分重建血流。雖然內(nèi)皮化是血栓機(jī)化過(guò)程中正常的現(xiàn)象，但是tPA并不會(huì)滲透內(nèi)皮，因此內(nèi)皮化程度越高，血栓抗溶解的程度越高。目前關(guān)于AIS患者血栓內(nèi)皮化研究鮮有開(kāi)展, 僅有2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在AIS患者血栓邊緣有部分內(nèi)皮化表現(xiàn)[9，17]，其中還發(fā)現(xiàn)2例血栓中具有鈣化成分，認(rèn)為可能是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致含有鈣化成分斑塊形成血栓，也可能是取栓裝置在取出血栓的同時(shí)損傷了斑塊，使斑塊內(nèi)成分被一起取出所致[9]。

目前感染已被證明是發(fā)生AIS的一個(gè)影響因素[18]。常見(jiàn)的感染如牙周炎、尿路感染會(huì)使AIS的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[18]。感染性心內(nèi)膜炎的AIS患者中存在革蘭陽(yáng)性細(xì)菌[19-20]。在AIS患者腦血栓中發(fā)現(xiàn)了在口腔中存在的鏈球菌屬DNA[21]，但是最近一項(xiàng)研究并未在血栓中發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌[22]?？傊枰嗟难芯縼?lái)闡釋細(xì)菌在形成AIS血栓中的作用。

2 血栓與影像學(xué)成像

AIS影像學(xué)診斷包括非增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(non-contrast computed tomography，NCCT)、電子計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CT angiography，CTA)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。

動(dòng)脈高密度征(hyperdense artery sign，HAS)是指在NCCT下因血管梗塞導(dǎo)致血流阻斷，局部紅細(xì)胞聚集而呈現(xiàn)出的高密度征象，往往提示新鮮血栓形成。HAS不僅與富紅細(xì)胞血栓形成有關(guān)[2]，還與血管再通率提高[2，23]有關(guān)。AIS患者血栓中血小板成分與NCCT上的密度相關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示CT衰減與血小板比例之間沒(méi)有顯著的負(fù)相關(guān)[9]。

磁敏感血管征(susceptibility vessel sign，SVS)表示血栓在MRI T2上呈現(xiàn)出低信號(hào)的部位，其信號(hào)與紅細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)[24]，在紅細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)和混合型血栓中SVS更常見(jiàn)[2]。血小板的比例在SVS陰性的血栓中顯著高于SVS陽(yáng)性的血栓[3]。同時(shí)越來(lái)越多的證據(jù)顯示SVS與功能的改善結(jié)果有關(guān)，與血運(yùn)重建改善的結(jié)果無(wú)關(guān)[25]。SVS陽(yáng)性患者(217例AIS受試者)在3個(gè)月時(shí)與較低的殘疾率有關(guān)[25]。綜上，HAS和SVS均有助于臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)血栓組成成分和卒中病因，從而進(jìn)一步預(yù)測(cè)靜脈溶栓和機(jī)械取栓術(shù)的效果。

3 問(wèn)題與展望

迄今為止，各學(xué)者已從不同的角度和側(cè)重點(diǎn)對(duì)AIS血栓進(jìn)行了相關(guān)研究報(bào)道，但是研究的樣本量不大，難免產(chǎn)生偏差，而且主要集中于國(guó)外，國(guó)內(nèi)對(duì)這一部分的研究甚少。血栓的成分、影像學(xué)表現(xiàn)可能對(duì)于選擇血管再通的治療方法和判斷病因、預(yù)后起著很大的作用，有助于改進(jìn)AIS的治療措施和改善預(yù)后，對(duì)AIS的二級(jí)預(yù)防也有重要的意義。然而目前對(duì)于本身難以取出的血栓并不能進(jìn)行分析，這是需要突破的一個(gè)難點(diǎn)。