汪婭 李宏 羅婷婷 李璨 趙文靜 陸爽

病例1 患者，男性，50歲，因“反復乏力、納差3年余，加重伴鞏膜黃染1月余”于2018年1月20日入本院。3年余前確診“酒精性肝硬化失代償”，多次因乏力、納差及鞏膜黃染就診于我院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，院外未規(guī)律服藥。10多年飲酒史，飲50°白酒約250 mL(折合乙醇100 g)/d，未戒酒。查體：慢性肝病面容，全身皮膚及鞏膜重度黃染，顏面部可見毛細血管擴張，胸前區(qū)及頸部可見數(shù)枚蜘蛛痣，肝掌陽性。肋下5 cm處可捫及肝臟，質(zhì)硬，捫及脾臟重度腫大，質(zhì)中，移動性濁音陽性。入院后查血常規(guī) RBC 3.29×1012/L，Hb 115.00 g/L，PLT 74.00×109/L；肝功能 ALT 77.80 U/L，AST 331.97 U/L，AST/ALT 4.267，TBil 236.65 μmol/L，DBil 144.80 μmol/L，IBil 91.85 μmol/L，Alb 25.74 g/L，GGT 546.21 U/L，ALP 172.71 U/L；心肌標志物 cTnT 0.024 ng/mL，BNP 98.62 pg/mL；心肌酶全套 CK 964.60 U/L，CK-MB 80.29 U/L，LDH 719.79 U/L，HBDH 489.49 U/L；血氨 105.96 μmol/L；凝血全套 PT-SEC 18.8 s，PT-INR 1.57，PT-% 53.0%，TT 22.6 s；病毒性肝炎抗體全套陰性。銅藍蛋白正常。靜態(tài)心電圖：室性早搏。腹部CT平掃：1.肝硬化并脂肪肝；2.腹腔積液。入院診斷：酒精性肝硬化失代償期活動性并脾亢。入院后給予保肝、利尿、退黃等對癥支持治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。2018年1月27日11:55患者半臥位休息時突然出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓測不出。經(jīng)積極搶救后患者自主呼吸、心跳、血壓未恢復，大動脈搏動消失，宣告臨床死亡。

病例2 患者，男性，48歲，因“腹部隱痛2周，加重2 d”于2016年3月23日入本院。6年余前確診“酒精性肝硬化”。10年余飲酒史，飲53°白酒約500～1 000 mL(折合乙醇含量212～424 g)/d。2013年戒酒，近3年偶爾飲酒，飲53°白酒約100 mL(折合乙醇含量約42.4 g)/次，1～2次/月。查體：急性病容，鞏膜輕度黃染，臉頰部見毛細血管擴張，肝掌陽性。右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，莫非氏征陽性，肝脾捫診不滿意，肝腎區(qū)叩擊痛無法配合，移動性濁音陰性。入院后查血常規(guī)WBC 3.69×109/L，RBC 4.68×1012/L，PLT 92.00×109/L；肝功能 ALT 76.80 U/L，AST 66.97 U/L，AST/ALT 0.872，TBil 54.28 μmol/L，DBil 32.00 μmol/L，TP 64.44 g/L，Alb 35.68 g/L，GGT 157.15 U/L，ALP 171.78 U/L；心肌標志物 cTnT 0.095 ng/mL，BNP 1 493.00 pg/mL；心肌酶全套 CK-MB 67.80 U/L，CK-CKMB 85.200，LDH 281.02 U/L，HBDH 282.77 U/L；乳酸 LACT 2.79 mmol/L；血氨正常；DIC全套 PT-INR 1.55，PT-% 54.0%；超敏C-反應蛋白 CRP-hs 21.21 mg/L；PCT正常。肝炎抗體全套陰性。銅藍蛋白正常。靜態(tài)心電圖：房顫心律。心臟B超：雙房右室增大，肺動脈輕度增寬。腹部B超：1.肝硬化腹水2.膽囊炎。肝硬度+脂肪含量：CAP:167 db/m，E 27.0 kpa。胸部CT平掃：心臟增大。腹部CT平掃：1.肝硬化；2.腹腔少量積液。入院診斷：1.酒精性肝硬化失代償期活動性2.房顫心律3.膽囊炎。入院后予以保肝、利尿、抗感染等治療，2 h后患者靜臥吸氧時突然出現(xiàn)呼之不應，雙側(cè)瞳孔散大，血壓測不出，立即予持續(xù)胸外按壓等搶救，30 min后患者自主呼吸、心跳仍未恢復，宣告臨床死亡。

病例3 患者，男性，45歲，因“反復腹脹5年，加重2周”于2015年8月16日入本院。10余年飲酒史，飲53°白酒約250 mL(折合乙醇含量106 g)/d，未戒酒。查體：慢性肝病面容，顏面部可見毛細血管擴張，胸前區(qū)及頸部可見數(shù)枚蜘蛛痣，肝掌陽性。腹膨隆，臍疝，腹壁張力高，腹壁靜脈曲張明顯，肝脾捫診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后查血常規(guī)RBC2.21×1012/L，Hb 110.00 g/L，PLT 65.00×109/L；肝功能ALT 112.80 U/L，AST 231.67 U/L，AST/ALT 2.054，TBil 230.45 μmol/L，DBil 150.80 μmol/L，IBil 79.65 μmol/L，Alb 28.67 g/L，GGT 530.21 U/L，ALP 182.71 U/L；心肌標志物cTnT 0.038 ng/mL，BNP 1 345.62 pg/mL；心肌酶全套 CK 864.70 U/L，CK-MB 90.27 U/L，LDH 714.89 U/L，HBDH 449.89 U/L；血氨正常；凝血全套PT-SEC 18.8 s，PT-INR 1.57，PT-% 53.0%，TT 22.6 s；肝炎抗體全套陰性。銅藍蛋白正常。靜態(tài)心電圖:1.房顫心律。2.左室肥厚,ST-T改變，T波低平。腹部CT：肝硬化失代償期，門脈高壓，腹腔大量積液。入院診斷：1.酒精性肝硬化失代償期活動性2.房顫心律。入院后予以利尿、保肝、退黃等對癥支持治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀明顯緩解。針對患者房顫心律，期間請心血管內(nèi)科會診，但因考慮患者存在肝病基礎，暫未予特殊處理。2015年8月27日09:30患者與親友聊天時突然出現(xiàn)意識喪失，自主呼吸、心跳停止，經(jīng)積極搶救后呼吸、心跳仍未恢復，宣告臨床死亡。

討論本研究回顧性分析貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科2015年至2018年收集的3例確診肝硬化患者發(fā)生猝死的病例，病因均為酒精性，同時伴有心電圖改變。其中2例患者心電圖均提示房顫，現(xiàn)分析患者猝死可能與心律失常有關(guān)，不足之處是當時未行動態(tài)心電圖監(jiān)測，且未做尸檢。同時由于患者病情及綜合各種因素，未予以積極的針對性治療。房顫的主要并發(fā)癥為血栓形成，而肝硬化患者的凝血處于紊亂狀態(tài)，當肝硬化合并心房顫動時，肝硬化高消化道出血風險導致抗凝選擇受限，可參考資料尚少[1]。

酒精可誘發(fā)心律失常，其作用呈劑量依賴性，與既往是否存在心血管疾病或心功能衰竭無關(guān)[2]。酗酒后最常見的心律失常是心房顫動，其次還包括心房撲動、孤立性室性早搏、孤立性房性早搏和陣發(fā)性房性心動過速以及房室傳導阻滯[3，4]。在沒有其他心臟病臨床證據(jù)的情況下，與大量飲酒有關(guān)的急性心律和/或傳導障礙，被稱為“假日心臟綜合征”，也稱為酒精引起的房性心律失常，可并發(fā)危及生命的心律失常[5]。酒精及其代謝產(chǎn)物的毒性作用對肝臟的影響最嚴重，而其對心臟的直接毒害作用，可通過改變心肌細胞膜成分、受體、離子通道、細胞內(nèi)Ca2+瞬變和結(jié)構(gòu)蛋白，并破壞肌球收縮能力，進而誘導心肌細胞溶解、凋亡和壞死[6]。心臟肥大、彌漫性雙室運動減低和心肌纖維化，最終發(fā)展為酒精性心肌病(Alcoholic cardiomyopathy,ACM)。心源性猝死事件在低和中等飲酒量的情況下較少發(fā)生，但在酗酒的ACM患者中更常見[2]。ACM患者中發(fā)生的心律失常也以心房顫動最常見，同一種心律失常可反復發(fā)作，嚴重者可引發(fā)猝死[7-8]，因此ACM患者死于心臟猝死的風險增加。還有研究發(fā)現(xiàn)ACM導致的大多數(shù)心源性猝死患者既往沒有診斷出心臟疾病，且無論是否診斷心臟疾病，尸檢中發(fā)現(xiàn)脂肪性肝炎和肝硬化也很常見[9]。

肝硬化病程中也可累及心臟損害，易并發(fā)心律失常，其中肝硬化心肌病(cirrhotic cardiomyopathy,CCM)是肝硬化常見的并發(fā)癥之一，卻常常被臨床醫(yī)師忽視。CCM是肝硬化患者在沒有其他已知心臟疾病的情況下發(fā)生的慢性心功能不全，可出現(xiàn)在高達50%的肝硬化患者中，其發(fā)生與病因無關(guān)，并且獨立于肝硬化的其他并發(fā)癥，如肝腎綜合征和肝肺綜合征等[10]。2019年Izzy等對CCM的診斷標準進行了重新定義[11]，CCM的特征包括心臟結(jié)構(gòu)異常，收縮和舒張功能障礙，以及電生理異常。QT間期延長是CCM最常見的電生理改變，發(fā)生率在50%以上，可導致嚴重的心律失常，包括室性心律失常和心源性猝死[12-15]。

肝臟和心臟同為酒精作用的靶器官，酒精可導致心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，肝硬化又可加重心臟損害，兩者疊加作用使患者發(fā)生心律失常的風險增加，隨之發(fā)生心源性猝死的風險也增加。曾有報道酒精性肝硬化患者在行動態(tài)心電圖時發(fā)生猝死，并記錄了患者心電圖從正常心電圖至T波高聳、嚴重心動過緩、QRS波明顯增寬、室性心動過速、心室撲動、心室顫動的變化全部過程[16]。但兩者所致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的潛在機制在病理生理和臨床是不同的，故不可將兩者混為一談。而兩者對心臟的作用均缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，目前也沒有特異性的檢查及血清學標志物。在診治肝硬化的患者時臨床醫(yī)生的關(guān)注點均在肝臟病變及其常見并發(fā)癥上，而忽視了對心臟的損害，在接診此類患者時需提高警惕，特別是伴有心律失常的患者，早期識別、監(jiān)測及干預可能有助于改善預后、提高生存率。