張偉 王鋒 嚴(yán)瑞 陳章乾 鄭敏 張黎黎 王九萍

患者為青年女性，28歲，主因“舌頭麻木伴反應(yīng)遲鈍1周，發(fā)作抽搐1 d”于2018年11月1日就診至北京宣武醫(yī)院，頭顱MRI及全腹部MRI均未見異常，住院期間外送協(xié)和化驗(yàn)自身免疫性腦炎，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)(血)1：10+；NMDA(腦脊液)1：100+，給予激素沖擊治療(甲強(qiáng)龍500 mg起始)，并預(yù)防激素相關(guān)并發(fā)癥，控制癲癇發(fā)作?；?yàn)檢查丙肝抗體：12.01 S/CO，病毒定量：8.59×106IU/mL。當(dāng)時(shí)出院診斷為：NMDA受體(NMDAR)抗體腦炎 癥狀性癲癇 慢性丙肝。出院后給予：口服小劑量激素治療，口服拉莫三嗪 50 mg ，每12 h一次，苯巴比妥 30 mg，1/8 h，勞拉西泮0.5 mg 每晚睡前口服。患者無手術(shù)、外傷史，無輸血史、無食物藥物過敏史，有紋眉史?；颊邽檫M(jìn)一步治療丙型肝炎于2019年3月26日就診至西京醫(yī)院感染性疾病科門診，我院查高敏丙肝病毒定量：9.85×106IU/mL，血常規(guī)、肝功能、腎功能均無異常，乙肝表面抗原、梅毒及HIV抗體均陰性。肝臟超聲：肝臟大小形態(tài)未見異常，肝纖維化掃描F0。丙型肝炎基因分型1b型。建議啟動(dòng)DAA治療，可選擇索磷布韋維帕他韋(丙通沙)、艾爾巴韋格拉瑞韋(擇必答)等治療。最終患者選擇了艾爾巴韋格拉瑞韋進(jìn)行治療。經(jīng)檢索藥物間相互作用，艾爾巴韋格拉瑞韋與拉莫三嗪、勞拉西泮均無臨床顯著相互作用，可以一起應(yīng)用，艾爾巴韋格拉瑞韋與苯巴比妥禁止一起使用，經(jīng)與神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)商，將苯巴比妥逐漸減量，1月后停用苯巴比妥。停用后啟動(dòng)艾爾巴韋格拉瑞韋抗病毒治療。治療15 d后門診復(fù)查高敏丙肝病毒定量：4.18×104IU/mL，較治療前丙肝病毒定量基線水平有所下降，囑繼續(xù)原方案治療，治療28 d時(shí)再復(fù)查。DAA治療28 d復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能均正常，高敏丙肝病毒定量6.45×106IU/mL，較DAA治療15 d時(shí)病毒定量有所上升，鑒于患者依從性較好，鑒于艾爾巴韋格拉瑞韋說明書僅針對(duì)1b型丙肝，考慮到患者存在混合型感染可能，再次重新復(fù)查丙肝基因分型，并送外單位1份血樣同時(shí)檢測(cè)基因分型，本次復(fù)查結(jié)果回報(bào)：丙肝基因分型2a型。再次啟動(dòng)DAA治療，因有所顧慮患者為DAA經(jīng)治患者，建議患者使用索磷布韋維帕他韋+利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，患者本人自覺擔(dān)心利巴韋林副作用，經(jīng)協(xié)商及知情同意后，口服索磷布韋維帕他韋單藥抗病毒治療，囑治療2周復(fù)查丙肝病毒定量，治療2周后患者門診復(fù)查高敏丙肝病毒定量顯示：<15 IU/mL，囑其治療12周后再次復(fù)查?；颊逥AA治療結(jié)束后復(fù)查高敏丙肝病毒定量顯示擴(kuò)增陰性，其余常規(guī)檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。隨訪至治療結(jié)束后12周復(fù)查高敏丙肝病毒定量顯示擴(kuò)增陰性，達(dá)到SVR12，患者至今還在定期隨訪中，未見復(fù)發(fā)。DAA治療結(jié)束后，患者于神經(jīng)內(nèi)科門診采用免疫抑制劑(馬替麥考酚酯)等對(duì)癥治療NMDA腦炎至今。

討論丙肝基因型的起源時(shí)間、起源地、傳播方式不同，故HCV基因型的分布具有明顯的地域性。在我國南方以1b型和6a為主，其次是2a、3a和3b，但是在北方多以1b和2a型為主，6a相對(duì)較少。當(dāng)今人員往來頻繁、血制品廣泛使用、靜脈藥癮和不潔醫(yī)療器具使用等諸多因素影響下，不同地區(qū)的HCV基因型分布也在不斷發(fā)生變化[1]。近年來混合型感染的病例逐漸有報(bào)道，本例病例考慮存在混合型感染可能，初次丙肝基因分型為1b型，擇必答DAA治療后病毒定量有所下降，后又出現(xiàn)病毒定量的反彈，考慮可能藥物抑制了其中的一種亞型，另外一種基因型被激活可能，隨即出現(xiàn)病毒定量的再次升高，再用泛基因型藥物治療后，病毒應(yīng)答效果良好達(dá)到了SVR12?？筃MDAR腦炎屬于自身免疫性腦炎的一種，多好發(fā)于青年女性。Vitaliani等[2]研究發(fā)現(xiàn)伴有卵巢畸胎瘤的4例年輕女性患者均出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇、中樞性低通氣等癥狀。該病一線免疫治療主要包括大劑量糖皮質(zhì)激素的沖擊治療等，二線治療方案主要依賴免疫抑制劑的使用。本例患者首先采用激素沖擊治療，DAA治療結(jié)束后采用免疫抑制劑治療。HCV感染可出現(xiàn)肝外自身免疫紊亂的表現(xiàn)，輕者可為血清自身抗體等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常，重者則可出現(xiàn)自身免疫病的臨床癥狀。合并抗NMDAR腦炎的病例極為罕見，到目前為止，國內(nèi)外尚無針對(duì)合并自身免疫現(xiàn)象丙型肝炎的明確治療指南[3]。治療方面根據(jù)患者的臨床特征確切評(píng)價(jià)“病毒”和“肝外自身免疫”的嚴(yán)重性和活動(dòng)性，針對(duì)疾病當(dāng)前主要矛盾制定 或以抗病毒為主，或以免疫抑制為主，或同時(shí)兼顧兩者的個(gè)體化治療方案。