凌 青，陳玉紅

0 引 言

圍手術(shù)期血糖異常主要包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)[1]。目前的血糖管理主要以降低高血糖和處理低血糖為主，忽略對(duì)血糖波動(dòng)(glycemic variability, GV)的管理[2]。GV又稱血糖變異性，是指血糖水平在高峰和低谷之間變化波動(dòng)的非穩(wěn)定狀態(tài)，是評(píng)價(jià)血糖控制水平的重要指標(biāo)之一[3]。與穩(wěn)定的高血糖相比，血糖波動(dòng)對(duì)大血管的損害更為嚴(yán)重，更易引發(fā)氧化應(yīng)激，加速動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)急性血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用是持續(xù)性的[4-5]，因此控制圍術(shù)期血糖變異性對(duì)冠脈搭橋患者術(shù)后橋血管的遠(yuǎn)期通暢率具有重要的臨床意義[6-7]。本研究基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理[8]的血糖波動(dòng)干預(yù)方案主要是利用團(tuán)隊(duì)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，以控制血糖波動(dòng)為目標(biāo)，評(píng)估并糾正引起冠脈搭橋圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的個(gè)性化因素，提供干預(yù)方案，以期為圍術(shù)期血糖波動(dòng)管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月-2020年10月在我院行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的76例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組，男20例，女18例，年齡36～77(58.0±6.9)歲；Ⅰ型糖尿病患者3例，Ⅱ型35例，高血壓21例；空腹血糖(8.24±1.9)mmol/L，餐后2h血糖(9.46±2.3)mmol/L，糖化血紅蛋白(6.5±2.2)%。觀察組，男23例，女15例，年齡38～79(57.8±7.1)歲；Ⅰ型糖尿病患者2例，Ⅱ型36例，高血壓24例；空腹血糖(9.34±2.5)mmol/L，餐后2 h血糖(9.34±2.5)mmol/L，糖化血紅蛋白(6.7±2.4)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史或空腹血糖>6.1mmol/L或隨機(jī)血糖>7.8mmol/L；②體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；③年齡18～80歲；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟外科手術(shù)(如瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)等)；②有嚴(yán)重心臟合并癥(如腫瘤、心功能衰竭、腎功能衰竭等)；③有免疫系統(tǒng)等疾病需用激素治療者；④精神疾病或語言溝通障礙者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào) ：KY20170811-03)，且所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法2組患者均在心臟外科病房進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)接受圍手術(shù)期血糖管理。

1.2.1 對(duì)照組①組建多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì),由1名心臟外科醫(yī)師、1名內(nèi)分泌科醫(yī)師、1名康復(fù)科醫(yī)師、1名糖尿病?？谱o(hù)士及1名心臟外科?？谱o(hù)士組成。②住院管理,根據(jù)《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》[9]進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后血糖常規(guī)管理。③出院指導(dǎo)，常規(guī)出院指導(dǎo)，由糖尿病專科護(hù)士教會(huì)患者或家屬正確使用血糖儀、囑患者每周記錄3天血糖情況(空腹、三餐后、睡前)。對(duì)于需要注射胰島素的患者進(jìn)行胰島素注射技術(shù)示范，確?；颊吣軌蛘_使用胰島素。④出院隨訪，出院后1周電話隨訪，每月1次專科門診隨訪，隨訪12個(gè)月后改1年1次隨訪。

1.2.2 觀察組①多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)成員同對(duì)照組。②住院管理，在對(duì)照組住院管理方案的基礎(chǔ)上，增加患者的血糖波動(dòng)的指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和計(jì)算，主要指標(biāo)包括最大血糖波動(dòng)幅度(largest amplitude of glycemic excursion，LAGE)及空腹血糖波動(dòng)系數(shù)(coefficient variability-fasting plasma glucose，CV-FPG)。當(dāng)血糖波動(dòng)較大時(shí)(LAGE≥4.4 mmol/L或CV-FPG>15%)，視為血糖波動(dòng)控制不達(dá)標(biāo)，此時(shí)開啟多學(xué)科血糖波動(dòng)干預(yù)方案。多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)成員從患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、情緒、睡眠、傷口感染情況等方面進(jìn)行評(píng)估，尋找引起血糖波動(dòng)的原因(如患者的個(gè)人飲食不合理、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后藥物的影響、焦慮或煩躁等不良情緒或病房嘈雜導(dǎo)致睡眠不佳等)。糾正患者個(gè)性化血糖波動(dòng)原因，制定血糖波動(dòng)控制目標(biāo)，調(diào)整干預(yù)方案。調(diào)整后的血糖波動(dòng)管理方案實(shí)施后，團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)評(píng)價(jià)既定干預(yù)方案的實(shí)施情況，并進(jìn)行進(jìn)一步的行為目標(biāo)的設(shè)定。③出院指導(dǎo),在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由康復(fù)科醫(yī)師結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)喜好為患者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，出具運(yùn)動(dòng)處方(包括運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間、頻率等)，每月隨訪了解患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，分析影響其運(yùn)動(dòng)的原因，與患者共同修訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。④出院隨訪,在對(duì)照組基礎(chǔ)上，組建微信群以便對(duì)患者血糖管理開展全程監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。出院后根據(jù)患者每周3天的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖(指測(cè)血糖)計(jì)算血糖波動(dòng)指標(biāo)。當(dāng)血糖波動(dòng)較大時(shí)，啟動(dòng)多學(xué)科血糖波動(dòng)管理方案。團(tuán)隊(duì)成員通過微信等方式制定和督促患者執(zhí)行明確血糖波動(dòng)控制目標(biāo)的的血糖管理方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo):LAGE,CV-FPG；其他指標(biāo)：1,5-脫水葡萄糖醇，并發(fā)癥發(fā)生率(肺部感染、急性腎損傷、惡性心律失常、傷口愈合不良等)及住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1 LAGE、CV-FPG、1,5-AG指標(biāo)觀察組LAGE、CV-FPG及1,5-AG[(4.52±1.19)mmol/L、(13.27±2.89)%、(1.24±0.12)mg/L]三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前[(5.89±1.30)mmol/L、(16.78±3.56)%、(1.89±0.32)mg/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血糖控制達(dá)標(biāo)率術(shù)前2組血糖控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組患者血糖控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率(63.1%)優(yōu)于對(duì)照組(36.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間觀察組患者在肺部感染、急性腎損傷、惡性心律失常、傷口愈合不良等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(7.9%、5.3%、5.3%、13.1%)均低于對(duì)照組(21.0%、10.5%、7.9%、21.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者住院時(shí)間(8.8±1.3)d少于對(duì)照組(10.1±2.9)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 控制冠狀動(dòng)脈搭橋圍手術(shù)期血糖變異性既往的血糖管理主要根據(jù)患者的血糖值進(jìn)行藥物調(diào)整配合非專科護(hù)理人員的飲食指導(dǎo)，患者術(shù)后存在血糖波動(dòng)較大的現(xiàn)象，這與血糖控制專業(yè)性不強(qiáng)、糖尿病干預(yù)不系統(tǒng)、干預(yù)缺乏延續(xù)性有關(guān)，血糖變異指數(shù)包括LAGE、CV-FPG及1,5-AG等均無法獲得理想的達(dá)標(biāo)率[10-11]。本研究多學(xué)科團(tuán)隊(duì)血糖管理運(yùn)用心臟外科及內(nèi)分泌科專科知識(shí)，明確個(gè)性化血糖波動(dòng)控制目標(biāo)，為患者制定個(gè)性化血糖波動(dòng)干預(yù)方案，在獲得良好的血糖控制水平的同時(shí)，降低了血糖波動(dòng)指標(biāo)，提高了血糖波動(dòng)控制的達(dá)標(biāo)率，說明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)血糖管理在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后血糖變異性控制方面具有一定的實(shí)效性。值得醫(yī)務(wù)人員探尋更多更合理的血糖波動(dòng)指標(biāo)，以更進(jìn)一步指導(dǎo)臨床血糖波動(dòng)管理，也值得在其他?？七M(jìn)一步推廣。

3.2 改善冠狀動(dòng)脈搭橋患者部分臨床結(jié)局糖代謝紊亂造成內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致炎性因子升高，加重炎癥反應(yīng)，損傷交感神經(jīng)，導(dǎo)致腎功能受損、肺部感染、惡性心律失常和切口愈合不良的發(fā)生[12-13]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率存在低于對(duì)照組的趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本研究的研究樣本量較少有關(guān)。本研究結(jié)果同時(shí)顯示觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組，初步說明明確血糖波動(dòng)控制目標(biāo)的團(tuán)隊(duì)血糖管理可改善冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者部分臨床結(jié)局，值得進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的血糖波動(dòng)干預(yù)方案可降低血糖波動(dòng)性，有效提高血糖波動(dòng)控制的達(dá)標(biāo)率，縮短住院時(shí)間，優(yōu)化住院指標(biāo)，值得在臨床一線推薦使用。但本研究為單中心研究且樣本量較少，有待多中心大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。