龐新崗綜述， 李海峰審校

0 引 言

股骨頸骨折是臨床常見的骨折，占全身骨折3.6%，髖部骨折48%～54%。在老年群體，股骨頸骨折主要由跌倒等低能量損傷引起，青壯年群體多繼發(fā)于車禍、高處墜落等高能損傷[1]。隨著人口老齡化加劇、交通意外發(fā)生率增加，股骨頸骨折發(fā)生率逐年上升。目前股骨頸骨折的治療方法主要是內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換。對于青壯年群體，出于其預(yù)期壽命長、運(yùn)動(dòng)訴求高等原因，首選內(nèi)固定治療。但由于髖部血供的特殊性和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其相比于其他部位的骨折有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)幾率[2]。本文就近年P(guān)auwels 3型股骨頸骨折內(nèi)固定治療的進(jìn)展作一綜述。

1 股骨近端血供及生物力學(xué)特點(diǎn)

股骨頭頸部的血運(yùn)主要由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支——后上、后下支持帶動(dòng)脈供應(yīng)[3]，旋股外側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈及滋養(yǎng)動(dòng)脈僅供應(yīng)少量血運(yùn)。上述動(dòng)脈于骨內(nèi)發(fā)生吻合，同時(shí)，股深動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈于髖關(guān)節(jié)后方形成十字吻合。術(shù)中行前方關(guān)節(jié)囊切開對股骨頭、頸血運(yùn)并無顯著影響，但應(yīng)避免在頸部上下緣剝離關(guān)節(jié)囊以免損傷走行血管[4]。力學(xué)結(jié)構(gòu)上，股骨頸干角及前傾角使股骨頭頸干構(gòu)成拱形結(jié)構(gòu)，股骨頸外上方承受拉應(yīng)力，內(nèi)下方承受壓應(yīng)力[5]。骨折發(fā)生后，斷端承受垂直骨折線的壓力和平行骨折線的剪切力，骨折線越接近垂直，剪切力越大，骨折移位和內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)越高。

股骨頸Pauwels 3型骨折多繼發(fā)于高能損傷，在這種類型損傷中，剪切力會(huì)導(dǎo)致早期移位、股骨近端塌陷、內(nèi)翻畸形。在行內(nèi)固定治療前，應(yīng)充分考慮Pauwels 3型骨折的生物力學(xué)和血供特點(diǎn)，內(nèi)固定必須最大限度的抵消作用于斷端的剪切力，同時(shí)避免對髓內(nèi)與髓外血供的過度破壞。理想的Pauwels 3型骨折內(nèi)固定需兼顧生物學(xué)和力學(xué)特點(diǎn)。

2 股骨頸骨折的復(fù)位方式

無論是切開復(fù)位還是閉合復(fù)位，復(fù)位的目標(biāo)都應(yīng)是解剖復(fù)位。股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量對預(yù)后有顯著影響，而解剖復(fù)位是股骨頸骨折治療原則。良好的復(fù)位有利于解除血管壓迫，為斷端血管爬行重建和骨小梁重建提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[6]，降低股骨頭壞死和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。Garden指數(shù)和頸干角是評價(jià)復(fù)位質(zhì)量的常用指標(biāo)，基于Garden指數(shù)和頸干角大小將復(fù)位質(zhì)量分為A、B、C三級[6]，劉冰川等[7]對股骨頸骨折病例回顧性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位良好病例(A級)的股骨頭壞死率為9.89%，顯著低于復(fù)位質(zhì)量不佳病例(25%～44%)，這一結(jié)論與Min等[8]的隨訪結(jié)果吻合。

股骨頸骨折閉合復(fù)位在臨床工作中應(yīng)用廣泛，對于無移位或移位較輕的骨折，閉合復(fù)位具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。但對于Pauwels 3型股骨頸骨折而言，閉合復(fù)位并不總能達(dá)到滿意。這是因?yàn)镻auwels 3型骨折斷端剪切力大，且往往合并下方和后方的碎骨折塊所致[8]。

為兼顧骨折治療中力學(xué)上的穩(wěn)定性和生物學(xué)上的血運(yùn)，微創(chuàng)切開復(fù)位[9]為更多的醫(yī)師所關(guān)注和追求。直接前方入路(DAA)和前外側(cè)入路(watson-jones)均可良好顯露股骨頸。從解剖上講，兩種入路均從肌間隙進(jìn)入，避免肌肉損傷引起的疼痛和功能受限，保留了后支持帶動(dòng)脈和后方的十字吻合在難復(fù)性股骨頸骨折的治療中獲得滿意效果[4, 10]。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，兩種入路被進(jìn)一步改良，以期更低的手術(shù)創(chuàng)傷、更好的功能與外觀，除可獲得精確復(fù)位，主張切開復(fù)位的學(xué)者還認(rèn)為早期切開關(guān)節(jié)囊可降低關(guān)節(jié)腔壓力，解除“填塞效應(yīng)”，有利于股骨頭血運(yùn)恢復(fù)[11]。

微創(chuàng)的理念不應(yīng)只體現(xiàn)在對小切口的追求上。骨折閉合復(fù)位的初衷是保護(hù)斷端血運(yùn)，但對股骨頸骨折而言，反復(fù)復(fù)位會(huì)導(dǎo)致支持帶動(dòng)脈醫(yī)源性激惹，重復(fù)穿針、擴(kuò)隧會(huì)額外破壞髓內(nèi)血運(yùn)，反而增加股骨頭壞死率。因此對于難復(fù)位型股骨頸骨折，不應(yīng)一味追求閉合復(fù)位，及時(shí)正確的切開復(fù)位可能獲得更好的預(yù)后[12]；機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)的引入，使定位和內(nèi)固定植入更精準(zhǔn)，減少重復(fù)操作導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失和血運(yùn)破壞，是股骨頸骨折治療的新選擇[13]。

3 股骨頸骨折的固定方式

3.1 不同數(shù)量與空間分布的空心釘由于微創(chuàng)和良好的抗旋穩(wěn)定性的特點(diǎn)，使用直徑6 mm以上的多枚空心釘(cannulated screws, CS)是處理股骨頸骨折的主流方案之一。在CS的數(shù)量選擇上，盡管2枚與3枚CS在對抗垂直負(fù)荷上無顯著差異，但多數(shù)醫(yī)師相信3枚CS可在負(fù)重期間提供更可靠的穩(wěn)定性[14]。為更好應(yīng)對股骨頸短縮問題，有學(xué)者提出使用4枚CS菱形4壁支撐技術(shù)，但體外力學(xué)檢測和有限元分析表明，使用4枚CS菱形固定并未顯示更優(yōu)的固定效果[15-16]，同時(shí)，增加CS數(shù)量會(huì)導(dǎo)致額外的髓內(nèi)血供破壞，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[17]，在臨床應(yīng)用中4枚CS菱形固定仍不做首選。雙平面雙支撐螺釘固定，即F構(gòu)型[18]，是有別于傳統(tǒng)平行固定的CS固定技術(shù)，增加了對股骨頸遠(yuǎn)端和后側(cè)皮質(zhì)的支撐，通過增加螺釘工作長度和在外側(cè)皮質(zhì)與股骨距處獲得可靠的兩點(diǎn)支撐，產(chǎn)生良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗剪切作用[18-19]。但也有學(xué)者提出F構(gòu)型可能增加股骨近端再骨折風(fēng)險(xiǎn)；相比平行CS固定，F(xiàn)構(gòu)型雖能更好地控制股骨頸短縮，但也不再具備滑動(dòng)加壓特性，對骨折愈合是否存在影響，有待進(jìn)一步觀察。

Pauwels 3型股骨頸骨折斷端面臨更大的剪切應(yīng)力。平行CS固定方式在提供斷端加壓力量的同時(shí)也產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致斷端移位和內(nèi)翻塌陷。在單純行平行CS固定的患者中，有20%～48%發(fā)生不良后果。為更好地對抗剪切應(yīng)力，部分醫(yī)師選擇2～3枚平行CS聯(lián)合1枚Pauwels螺釘?shù)墓潭ǚ绞絒20-22]，該螺釘自股骨大粗隆進(jìn)針，垂直骨折線向股骨距方向進(jìn)入。體外力學(xué)研究表明，平行CS聯(lián)合Pauwels釘在對抗縱行負(fù)荷上顯著優(yōu)于平行CS固定[23]。在臨床隨訪中，使用平行CS聯(lián)合Pauwels釘?shù)幕颊哂懈叩年P(guān)節(jié)功能評分和更低的股骨頸短縮率[21-22]。

近來，部分學(xué)者提出使用CS聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板(1.7～2.7 mm厚度)可獲得良好的早期穩(wěn)定性[24]。多枚CS提供良好的抗旋穩(wěn)定和部分?jǐn)喽思訅?，?nèi)側(cè)支撐鋼板可以股骨頸內(nèi)下方支撐，抵消CS斷端加壓產(chǎn)生的剪切應(yīng)力，并將剪切力轉(zhuǎn)化為壓力，為骨折愈合創(chuàng)造良好的機(jī)械環(huán)境[24-25]。

3.2 釘板系統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)是股骨頸骨折常用的固定方式之一。一項(xiàng)調(diào)查顯示47%的被調(diào)查者愿意選擇DHS作為 Pauwels 3型股骨頸骨折的治療手段[26]。DHS的優(yōu)勢在于其主釘可實(shí)現(xiàn)滑動(dòng)加壓，將剪切力轉(zhuǎn)為壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合；外側(cè)鋼板與主釘角穩(wěn)定，對抗髖內(nèi)翻方面也顯著優(yōu)于CS；聯(lián)合使用空心螺釘可彌補(bǔ)DHS在抗旋方面的不足[27]。Chen等[28]對86例股骨骨折病例隨訪發(fā)現(xiàn)，使用DHS與使用CS可以獲得相近的骨折愈合率，但DHS病例股骨頸短縮更少，退釘率更低，尸體標(biāo)本上的力學(xué)檢測也證實(shí)DHS有更好的生物力學(xué)強(qiáng)度。

經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)同樣是動(dòng)力髖螺釘，在保留DHS主釘滑動(dòng)加壓的基礎(chǔ)上，增加平行主釘以增加抗旋穩(wěn)定性。在臨床隨訪中，PCCP相比于CS顯示出更好的穩(wěn)定性和滑動(dòng)加壓作用，允許更早負(fù)重活動(dòng)[29]。

股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)是新型的動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)，相比DHS，F(xiàn)NS縮短了外側(cè)板長度以減少術(shù)中對外側(cè)組織的剝離，同時(shí)增加鎖定防旋釘設(shè)計(jì)。在有限元分析和體外力學(xué)檢測中，F(xiàn)NS表現(xiàn)出與DHS相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性以及比CS更均勻的應(yīng)力分布和更小的移位風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。FNS在設(shè)計(jì)上彌補(bǔ)DHS單根主釘防旋不足的缺點(diǎn)，防旋螺釘與主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)合，增加防旋作用，同時(shí)遠(yuǎn)端通過鎖定釘將鋼板與股骨干固定，將骨折近端與遠(yuǎn)端通過鋼板錨定為整體，增加穩(wěn)定性。但FNS防旋釘與主釘存在7.5°夾角，這樣的設(shè)計(jì)是否還能實(shí)現(xiàn)主釘?shù)幕瑒?dòng)加壓？在人體中是否能獲得滿意的治療效果？尚需進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。

Chen等[32]自行設(shè)計(jì)解剖型內(nèi)側(cè)支撐鋼板(medial anatomical buttress plate，MABP)，聯(lián)合動(dòng)力髁螺釘和植骨，在股骨頸骨折不愈合的治療中獲得滿意效果。該種設(shè)計(jì)充分利用內(nèi)側(cè)支撐鋼板的抗剪切能力和動(dòng)力髁螺釘?shù)目剐翱箖?nèi)翻能力，固定可靠。這種固定方式尚不推薦用于股骨頸骨折的初次治療，但其MABP的設(shè)計(jì)具有借鑒意義。

4 結(jié) 語

股骨頸骨折的治療原則是解剖復(fù)位，斷端加壓，堅(jiān)強(qiáng)固定，因此，恰當(dāng)及時(shí)地復(fù)位斷端以及選擇正確的固定方式是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。目前股骨頸骨折內(nèi)固定方式眾多，包括不同構(gòu)型的空心釘系統(tǒng)，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)，股骨近端鎖定鋼板，髓內(nèi)固定系統(tǒng)。雖然種類樣式各異，但其作用方式可總結(jié)為4個(gè)模塊：①斷端加壓模塊，通過半螺紋空心螺釘發(fā)揮拉力螺釘作用加壓，動(dòng)力釘滑動(dòng)加壓；②外側(cè)壁模塊，與置于股骨頭內(nèi)的主釘形成角穩(wěn)定，控制頭的位置，控制內(nèi)翻；③內(nèi)側(cè)支撐模塊，重建內(nèi)側(cè)壁，對抗剪切應(yīng)力；④抗旋模塊，股骨頭頸內(nèi)雙軸心，控制股骨頭旋轉(zhuǎn)。在內(nèi)固定的選擇或設(shè)計(jì)中，可根據(jù)股骨頸骨折的類型、復(fù)位的難易程度、斷端穩(wěn)定性選擇具備合適模塊特性的內(nèi)固定裝置，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，為骨折愈合創(chuàng)造合適的力學(xué)環(huán)境。