梁志軍 沈圣兵 (.廣西賀州市鐘山縣中醫(yī)醫(yī)院,廣西 賀州 542600;2.遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563006)

對于老年人而言，骨質疏松是導致其骨折的重要因素之一，骨折后病患可出現(xiàn)患處疼痛腫脹以及活動受限，同時還可伴有血管損傷和神經(jīng)損傷等情況，嚴重降低其生活質量，因此在骨折后需及時采取有效措施治療[1-2]。本次研究在參閱臨床大量文獻的基礎上，對肱骨近端骨折老年病患治療情況進行分析。報告如下。

1 老年人發(fā)生肱骨近端骨折的原因、發(fā)病機制以及類型

1.1發(fā)病因素 伴隨年齡的增長，老年人一般存在不同程度地骨質疏松情況，當受到跌倒以及碰撞等因素影響后，極易出現(xiàn)肱骨近端骨折。

1.2發(fā)病機制 導致老年人發(fā)生肱骨近端骨折的外力通常較為輕微或是呈中等強度，而內(nèi)在原因則是骨強度下降以及骨質疏松等。電擊外電治療以及癲癇發(fā)作也會導致肩關節(jié)后脫位或是骨折脫位。腫瘤以及轉移性病變也會對骨質造成破壞，降低骨強度，增加骨折風險。另外，當上臂過度旋轉時，特別是在上臂外展過度旋轉時，肱骨上端同肩峰之間頂觸，則易導致骨折發(fā)生。

1.3分型 (1)依據(jù)骨折壓縮程度可將其分成低于20%、20%至45%、超過45%三種類型[3]。(2)依據(jù)Neer分型可將其分成一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折以及四部分骨折四種類型，其中一部分骨折主要是指四個解剖位置互相移動不足1厘米，或是成角低于45°；二部分骨折主要是指一個部位發(fā)生骨折并且有移位，又包含外科頸骨折、小結節(jié)骨折、大結節(jié)骨折以及解剖頸骨折幾種類型；三部分骨折主要是指兩個部位發(fā)生骨折并且有移位，又包含小結節(jié)外科頸骨折、外科頸骨折以及大結節(jié)幾種類型；四部位骨折主要是指四個解剖位置均出現(xiàn)骨折以及移位情況，肱骨頭可向外側脫位，并且血液供應受到嚴重破壞，極易出現(xiàn)缺血壞死[4]。(3)依據(jù)AO分型可將其分成A型骨折、B型骨折、C型骨折三種類型，其中A型骨折主要是指關節(jié)外骨折，只有一個結節(jié)骨折，伴或不伴干骺端骨折；B型骨折主要指關節(jié)外骨折，大結節(jié)以及小結節(jié)均發(fā)生骨折，合并干骺端骨折或是盂肱關節(jié)脫位；C型骨折主要是指關節(jié)內(nèi)骨折，并且肱骨頭血液供應受到顯著損傷[5-6]。

2 治療評估

在對肱骨近端骨折的老年病患實施治療前，需進行全面評估，主要包含影像學檢查、合并癥、病史、其他損傷、影響治療和預后的因素等進行有效判斷。在蔡幸健等[7]人的研究中，其通過采用不同方式對肱骨近端骨折進行檢查和診斷，結果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)X線片診斷準確性是59.52%，創(chuàng)傷系列片診斷準確性是80.95%，螺旋CT診斷準確性為90.47%。因此其認為對肱骨近端骨折可采用螺旋CT進行三維重建，進而準確了解骨折分型，并指導臨床治療。

3 保守治療

在肱骨骨折病患中，約有49%至85%的病患不會出現(xiàn)骨折移位或是有輕微移位情況發(fā)生，對于該類病患，可利用保守方式進行治療[8]?？赏ㄟ^進行頸腕吊帶固定以及藥物方式進行治療。在王冠等[9]人的研究中，其對老年肱骨近端骨折病患實施法復位夾板外固定、上肢外展架、阿侖膦酸鈉以及仙靈骨葆膠囊進行治療，干預后病患疼痛感得到有效改善，骨密度水平顯著提升，肩關節(jié)功能得到有效改善，同時還可減少并發(fā)癥。因此其認為對未發(fā)生骨折移位或是有輕微移位的病患，通過實施保守方式治療，能夠獲得良好的干預效果。

4 手術治療

針對不穩(wěn)定且出現(xiàn)明顯骨折移位的病患，臨床多采用手術方式進行治療。其中手術方式類型較多，主要有經(jīng)皮穿刺、髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定以及假體置換等。

4.1閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 該項手術方式盡管未對軟組織造成較大損傷，但是其骨折穩(wěn)定性相對較差，僅適用于部分穩(wěn)定的三部分骨折、四部分骨折以及兩部分外科頸骨折。并且治療后主要并發(fā)癥有鋼針移位、骨折片再移位以及釘?shù)栏腥?。在趙玉斌等[10]人的研究中，其研究發(fā)現(xiàn)使用閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后，平均骨折愈合時間是12.2周，并且有2例病患在治療過程中發(fā)生針尾巴陷入皮下，通過切開部分皮膚后將克氏針取出。因此其認為該種方式操作簡便，對組織損傷較小，對于合并慢性疾病的老年病患具有良好的治療效果。但是在置入克氏針時需仔細，避免對重要血管以及神經(jīng)造成損傷。

4.2髓內(nèi)釘內(nèi)固定 髓內(nèi)釘屬于傳統(tǒng)內(nèi)固定形式，其能夠發(fā)揮間接復位效果，不會對骨折周圍血液供應造成較大破壞，進而間接促進骨折愈合，在二部分外科頸骨折病患中較常使用，特別是對于同時合并肱骨干骨折的病患具有一定治療效果。在曾勇等[11]人的研究中，其通過分別觀察髓內(nèi)釘與加壓鋼板在肱骨近端骨折中的治療效果，發(fā)現(xiàn)相較于加壓鋼板，髓內(nèi)釘內(nèi)固定可縮短手術時間以及住院時間，并且手術過程中出血量較少，有利于術后機體功能恢復。髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式，利用微創(chuàng)置入，對機體軟組織損傷較小，同時生物力學穩(wěn)定性良好，存在較強的抗屈曲以及扭轉特點，能夠有效固定骨折部位，便于手術后及時開展功能鍛煉，因此效果良好。隨著肱骨髓內(nèi)釘設計的改進，如MultiLoc髓內(nèi)釘在臨床中的使用，手術創(chuàng)傷及肩袖損傷明顯減小，并且骨折固定更加牢靠。臨床有研究發(fā)現(xiàn)[12]，對Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折病患采用MultiLoc髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定，其中在Ⅱ、Ⅲ部分骨折治療方面能夠發(fā)揮良好效果，在Ⅳ部分骨折方面盡管有部分能夠達到滿意效果，但是整體治療效果不佳。

4.3切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定 鎖定鋼板將螺釘與鋼板連為一體，利用螺釘同骨骼間的應力作用來維持骨折穩(wěn)定。故而對于存在骨質疏松或是有粉碎性骨折情況的病患，使用鎖定鋼板進行治療能夠發(fā)揮良好效果。伴隨臨床研究的不斷深入，鎖定鋼板(LPHP)和內(nèi)鎖定系統(tǒng)自鎖鋼板(PHILOS)被逐漸應用在臨床，其中PHILOS由于其肱骨頭部分鎖定螺釘具有多方向強大抗拔出作用而獲得病患的滿意。在馬遠等[13]人的研究中，其研究發(fā)現(xiàn)對肱骨近端骨折病患經(jīng)三角肌外側進行切開復位鎖定鋼板治療，所有病患均骨性愈合，并且在治療過程中未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死、切口感染以及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此其認為對病患采用該種方式治療，操作簡便，對機體損傷小，有利于保護肱骨頭血液正常循環(huán)。手術治療時一般使用三角肌分離入路或是三角肌胸大肌間隙入路，依據(jù)骨折類型以及手術操作者自身經(jīng)驗實施不同入路形式。在對骨塊進行準確復位后，可首先使用非鎖定螺釘固定鋼板對骨折片實施加壓治療，之后使用鎖釘妥善固定鋼板和骨折。尤其需要注意的是，對內(nèi)側柱的支撐力能夠強化骨折穩(wěn)定性，避免發(fā)生再次移位。在手術操作過程中，最為常見的錯誤即為螺釘長度不合適，進而穿透到關節(jié)間隙內(nèi)。

4.4假體置換 對于粉碎性三部分和四部分病患，其采用內(nèi)固定方式治療通常效果不佳，分析原因可能與骨質疏松以及肱骨旋前動脈損傷等有關。排除合并關節(jié)盂病變損傷外，一般使用半肩置換手術治療。在假體選擇方面，組裝型假體被逐漸應用于臨床。其能夠盡可能恢復肱骨近端解剖位置，方便在手術過程中進行組裝和重建軟組織。在手術前對肱骨干骺端實施計算機掃描，了解肱骨頭類型，可準確選擇假體。在置入假體時，對有效衡量高度可促進肱骨長度恢復，同時可避免肩峰下撞擊。人工假體置換能夠有效解決手術后骨折塊再移位和肱骨頭缺血性壞死等情況，手術后能夠降低病患疼痛感，有利于肩關節(jié)功能恢復，避免由于切來復位內(nèi)固定而對肱骨頭血運所造成的破壞，因此可促進骨折愈合。另外，對肩關節(jié)四周軟組織損傷小，有利于術后早期開展功能鍛煉。但是該種手術方式操作步驟復雜，對操作者技術水平要求較高。在治療過程中需要合理確定插入深入，并注意保護大小結節(jié)。

5 小 結

治療肱骨近端骨折的目的在于改善疼痛感、盡可能促進肩關節(jié)功能恢復。當前在肱骨近端骨折方面，治療方式較多。在開展臨床治療時，需依據(jù)骨折類型、損傷程度以及是否發(fā)生移位等合理選擇治療方式。伴隨醫(yī)療技術水平的進步，越來越多的新型內(nèi)固定器和微創(chuàng)手術方式被研究出并逐漸應用于臨床，進而顯著提升治療效果，促進病患機體恢復。