全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫(yī)學中心，北京 100142

一、概述

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(intracranial arachnoid cyst，IAC)是位于顱內(nèi)的良性、非腫瘤占位性病變，為蛛網(wǎng)膜構(gòu)成的囊狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)包裹腦脊液樣無色透明囊液[1]。IAC囊液與腦脊液所含化學物質(zhì)有所不同，由囊腫壁細胞分泌或主動轉(zhuǎn)運形成[2]。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性在成人中約占1.4%[3-4]，約50%位于中顱窩，通常為單側(cè)單發(fā)，左側(cè)常見，多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病極為罕見[5-6]。蛛網(wǎng)膜囊腫男女比例約為2∶1。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫多發(fā)生在感染、出血、創(chuàng)傷之后，感染所致的囊腫常為多發(fā)囊腫，外傷所致的囊腫多出現(xiàn)于創(chuàng)傷部位。

飛行人員蛛網(wǎng)膜囊腫的文獻報道有限，Weber和Knopf[7]認為患蛛網(wǎng)膜囊腫飛行員若腦電圖、神經(jīng)心理測試均正常，頭顱MRI檢查囊腫無明顯進展，可限雙座飛行；如出現(xiàn)腦電圖異常、神經(jīng)心理測試異?；騇RI提示囊腫有增大，則應取消飛行資格。德國空軍航空醫(yī)學研究所在招飛體檢時進行頭顱MRI篩查，發(fā)現(xiàn)1.7%的受檢者存在顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫；對2009年8月-2012年7月115例確診顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的特許飛行申請者進行分析，共33例飛行員給予飛行合格，其中轟炸(運輸)機飛行員17例，直升機飛行員14例，殲擊機后艙飛行員2例[8]。我軍飛行人員也有一定的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫發(fā)生率，空軍特色醫(yī)學中心2008年1月-2019年12月共有23例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫飛行人員申請?zhí)卦S飛行，借鑒外軍做法和我軍實際情況對其進行特許醫(yī)學鑒定，16例特許合格，其中殲擊機飛行員7例，轟炸機飛行員1例，直升機飛行員4例，空中戰(zhàn)勤、技勤人員4例。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標準中對顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫無具體鑒定條款，高性能殲擊機、武裝直升機改裝體檢不合格[9-10]，但隨著飛行人員檢查項目的逐漸擴展，空中戰(zhàn)勤和技勤人員隊伍的擴大，未來涉及蛛網(wǎng)膜囊腫特許飛行的案例會增加，為此全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會根據(jù)“十二五”“十三五”期間空軍特色醫(yī)學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的診治，重點是為航空醫(yī)學鑒定提供依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1.病史 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫多數(shù)無明顯臨床癥狀，多為體檢或因其他疾病進行頭部影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)。頭痛是較常見的就診原因，其他非特異性癥狀包括癲癇、內(nèi)分泌紊亂相關(guān)癥狀、發(fā)育遲緩、精神運動遲鈍等[11]。當蛛網(wǎng)膜囊腫體積發(fā)生變化時、破裂、出血，可出現(xiàn)高顱壓癥狀、腦橋小腦角綜合征、中腦頂蓋綜合征、骨重塑等相關(guān)表現(xiàn)[12]。中顱窩囊腫癥狀少見，而橋小腦角區(qū)、鞍/鞍上區(qū)、四疊體池囊腫多有臨床癥狀[3]。患者出現(xiàn)頭痛和精神運動遲緩等癥狀，需進行相關(guān)的心理認知評估。飛行人員在飛行中可能出現(xiàn)頭痛，有癲癇、囊腫破裂、出血的可能，增加失能風險。

2.體格檢查 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫常無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，偶可見顱骨重塑改變。如發(fā)生囊腫破裂、出血，可出現(xiàn)高顱壓征、腦橋小腦角綜合征、中腦頂蓋綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

3.實驗室檢查 垂體相關(guān)激素檢測，用于評估位于鞍區(qū)或鞍上區(qū)的囊腫是否導致內(nèi)分泌功能異常。

4.影像學檢查 頭顱X線檢查可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫所致的骨重塑改變(局部顱骨膨隆或骨質(zhì)吸收)。頭部CT平掃?？擅鞔_囊腫的發(fā)生部位、大小、數(shù)量，以及局限顱骨膨隆、骨質(zhì)吸收等。頭部MRI平掃較CT成像更加清晰，除可明確囊腫的位置、大小、數(shù)量外，還可顯示囊腫與周圍腦組織的關(guān)系，有益于鑒別診斷，MRI腦脊液電影成像可顯示囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔的關(guān)系[11]。

5.航空醫(yī)學相關(guān)檢查 采用長時程視頻腦電圖檢查(建議24 h)，以明確是否有癇性放電，必要時進行低壓艙內(nèi)腦電圖檢查，殲擊機飛行員進行離心機檢查前后腦電圖的對比觀察；采用心理認知檢測評估心理狀態(tài)及是否存在認知功能改變。

(二)診斷標準

1.分類診斷 按發(fā)生原因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；按體積大小可分為靜止型(大小不變)和進展型(逐漸增大)；按與腦實質(zhì)的關(guān)系，可分為腦實質(zhì)外型、腦實質(zhì)內(nèi)型、混合型；按是否與蛛網(wǎng)膜下腔相通，可分為非交通性和交通性。

2.分級診斷 中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫最為常見，根據(jù)其特征分為(Galassi分型)：Ⅰ型，囊腫體積小，直徑多在2 cm以內(nèi)，呈梭形，局限于顳窩內(nèi)，中線結(jié)構(gòu)無移位；Ⅱ型，囊腫對顳葉有輕度占位效應，直徑2～5 cm，呈三角形或方形，但囊腫范圍不超過外側(cè)裂；Ⅲ型，囊腫占據(jù)整個中顱窩，直徑多大于5 cm，額葉和頂葉受推擠而有移位。成人中Ⅰ型幾乎沒有臨床癥狀，Ⅱ、Ⅲ型出現(xiàn)臨床癥狀的概率，特別是出現(xiàn)出血、破裂等嚴重臨床癥狀的概率較高[13-14]。其他部位的蛛網(wǎng)膜囊腫暫未見相關(guān)分級標準。

三、治療

目前無IAC最佳治療方案的Ⅰ類證據(jù)[12]，因此對有癥狀患者應充分權(quán)衡保守治療與手術(shù)治療的利弊。

(一)保守治療

無癥狀者可隨診觀察。對于囊腫較大的無癥狀患者，特別是蛛網(wǎng)膜囊腫直徑 >5 cm的無癥狀患者，應定期(半年或1年)復查頭顱影像(CT或MRI)；近期內(nèi)有頭部外傷史者，應告誡患者避免劇烈運動、頭部再次外傷，發(fā)現(xiàn)囊腫進行性增大或出現(xiàn)相應臨床癥狀時，可酌情進行手術(shù)評估[15]。

(二)手術(shù)治療

預防性手術(shù)存在爭議[12]。手術(shù)指征包括：囊腫進行性增大；囊腫局部的顱骨畸形，影響工作生活；出現(xiàn)高顱壓癥狀，并排除其他病因；發(fā)生癲癇，并已明確為囊腫所誘發(fā)；囊腫破裂或出血。

四、航空醫(yī)學關(guān)注點

(一)疾病對飛行的影響

飛行中患蛛網(wǎng)膜囊腫飛行員出現(xiàn)頭痛，可能影響其注意力，顳區(qū)囊腫或較大囊腫壓迫鄰近腦組織可能引起癲癇發(fā)作，后顱窩囊腫可出現(xiàn)眼球震顫和其他小腦體征，影響飛行操作，危及飛行安全。

(二)航空環(huán)境對疾病的影響

軍事飛行環(huán)境的低氣壓、高G值瞬變導致顱內(nèi)壓及顱內(nèi)血液分布的變化，使得皮質(zhì)血供和壓力發(fā)生變化，可能誘發(fā)或加重頭痛，增加囊腫破裂、出血風險，導致嚴重后果。

以上疾病對飛行的影響、航空環(huán)境對疾病的影響在特許醫(yī)學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關(guān)注。

五、特許醫(yī)學鑒定要求

(一) 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫飛行人員經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范治療，達到如下要求，并對航空醫(yī)學關(guān)注點進行充分評估后，可啟動特許醫(yī)學鑒定。

1. 無臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體正常；

2. 鞍區(qū)或鞍上區(qū)囊腫，垂體功能正常；

3. 頭部CT/MRI隨訪，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫大小無明顯變化，顱骨無缺損，囊腫最大直徑不大于5 cm；殲擊機飛行員囊腫最大直徑小于2 cm或中顱窩GalassiⅠ型囊腫；

4. 長時程視頻腦電圖、低壓艙內(nèi)腦電圖正常，殲擊機飛行員離心機檢查前后腦電圖正常；

5.心理測評正常；

6. 地面觀察時間不短于3個月。

(二) 首次特許醫(yī)學鑒定由空軍特色醫(yī)學中心組織實施，經(jīng)飛行人員特許醫(yī)學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結(jié)論。

(三) 首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結(jié)論由設有空勤科的軍隊醫(yī)療機構(gòu)組織評定；飛行不合格結(jié)論由空軍特色醫(yī)學中心組織評定，其中空中戰(zhàn)勤和技勤人員也可由空軍所屬醫(yī)院組織評定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患蛛網(wǎng)膜囊腫的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定蛛網(wǎng)膜囊腫的穩(wěn)定性、飛行耐力的變化情況、飛行對蛛網(wǎng)膜囊腫的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員仍需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰(zhàn)勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，12個月返空軍特色醫(yī)學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 12個月返設有空勤科的軍隊醫(yī)院復查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

(二)武裝直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，6個月返空軍特色醫(yī)學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫(yī)學中心或空軍醫(yī)院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

(三)殲擊機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，每3個月返空軍特色醫(yī)學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，取消限制、進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 返空軍特色醫(yī)學中心復查，共3次，第1次復查時間為第6個月，第2次復查時間為第12個月，第3次復查時間為第24個月，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

七、三級航衛(wèi)保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫(yī)學中心

根據(jù)不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，詢問病史和體格檢查的同時，全面評估神經(jīng)系統(tǒng)功能、影像學、腦電圖、心理狀態(tài)變化，做出精準醫(yī)學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)條款和特許醫(yī)學鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)

1. 部隊航醫(yī)室 航醫(yī)對處于飛行觀察各階段的飛行人員，應當按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，為最終回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)。幫助飛行人員保持積極樂觀的工作生活態(tài)度，以保持良好狀態(tài)。提醒飛行人員增強防護意識，避免頭部外傷，督促飛行人員做好復查體檢，并留好相關(guān)檢查資料，發(fā)現(xiàn)異常情況及時轉(zhuǎn)診。

2. 場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊) 小體檢時，關(guān)注顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)癥狀，做好登記，發(fā)現(xiàn)異常及時轉(zhuǎn)診。

(三)療養(yǎng)機構(gòu)及體系醫(yī)院

年度大體檢時，注意顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)癥狀，全面評估神經(jīng)系統(tǒng)功能、影像學、腦電圖、心理狀態(tài)變化等，發(fā)現(xiàn)異常情況進行相應處置，必要時轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：周巖，熊鷹飛

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫(yī)室)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、崔麗(空軍特色醫(yī)學中心)、付兆君(空軍特色醫(yī)學中心)、顧國利(空軍特色醫(yī)學中心)、黃叢春(空軍特色醫(yī)學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃志芳(空軍特色醫(yī)學中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學中心)、金占國(空軍特色醫(yī)學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學中心)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、田建偉(空軍特色醫(yī)學中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學中心)、王俊華(空軍特色醫(yī)學中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊大連康復療養(yǎng)中心)、王小成(空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學中心)、楊彩哲(空軍特色醫(yī)學中心)、余新光(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張海濤(空軍特色醫(yī)學中心)、張俊琦(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫(yī)室)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學中心)、周平(空軍特色醫(yī)學中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、周巖(空軍特色醫(yī)學中心)、鄒志康(空軍特色醫(yī)學中心)