全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

通信作者：王建昌，田建偉，徐先榮，崔 麗，鄭 軍

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是最常見的先天性畸形，我國CHD的患病率為8‰，成年人的患病率為3‰～5‰[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，90%以上的CHD患者可活到成年[2]。成人最常見CHD有房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)和室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)，分別占成人CHD的30%、10%和10%。卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是一種心臟解剖結(jié)構(gòu)變異，在人群中的檢出率高達(dá)25%～33%[3-4]。在高空飛行時(shí)，可能發(fā)生右向左分流而導(dǎo)致栓塞事件或高空減壓病[5]。其與ASD具有相似的臨床航空醫(yī)學(xué)意義，故列入本指南一并討論。既往招收飛行學(xué)員體格檢查時(shí)未常規(guī)進(jìn)行心臟彩超檢查，可能導(dǎo)致部分無癥狀和雜音不明顯的CHD受檢者漏診，多在飛行人員改裝體檢或因其他疾病行心臟彩超檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。即使在招飛醫(yī)學(xué)選拔時(shí)使用心臟彩超普查，仍可能存在少部分漏診。因此，國內(nèi)外飛行人員中均有一定的CHD檢出率，這也是航空醫(yī)學(xué)需重視的問題[6]。

美國空軍體格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未治療、經(jīng)外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療后的CHD飛行不合格，需申請?zhí)卦S飛行[4]。根據(jù)美國空軍數(shù)據(jù)，截至2015年2月，共有96例CHD飛行人員申請?zhí)卦S，其中77例給予飛行合格，其中FCⅠ/ⅠA類10例，F(xiàn)CⅡ類28例，F(xiàn)CⅢ類33例，ATC/GBC 3例，MOD 3例[7]。我軍現(xiàn)行體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，空軍招收飛行學(xué)員、空軍飛行人(學(xué))員CHD均為飛行不合格?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心2009年12月-2020年12月共收治現(xiàn)役CHD飛行人員23例，借鑒外軍做法和我軍實(shí)際情況對(duì)其中20例進(jìn)行特許飛行鑒定并給予飛行合格，包括殲擊機(jī)飛行員10例，運(yùn)輸、轟炸機(jī)飛行員4例，直升機(jī)飛行員4例，空中戰(zhàn)勤、技勤人員2例。隨著CHD診療技術(shù)的提高和空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，申請?zhí)卦S飛行者可能進(jìn)一步增多。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)根據(jù)“十二五”“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員CHD的航空醫(yī)學(xué)診治，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定提供參考依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1.病史 成人CHD的共同特點(diǎn)是早期或分流量小者無癥狀。ASD引起左向右心房血液分流，導(dǎo)致右心房、右心室增大和右心負(fù)荷加重。30歲前癥狀輕微，40歲后出現(xiàn)易疲勞、呼吸困難、心律失常、心房顫動(dòng)等癥狀。PFO常處于關(guān)閉狀態(tài)、無癥狀，一般不引起血液分流，有明顯右向左分流時(shí)，可能出現(xiàn)隱源性腦卒中或偏頭痛。VSD和PDA分流量大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，首先表現(xiàn)為左心室容量負(fù)荷加重，有氣促、呼吸困難、心悸、乏力和反復(fù)肺部感染癥狀。VSD、PDA易出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺、右心衰竭、艾森曼格綜合征等右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)。

2.體格檢查 ASD最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)并固定分裂，肺血管收縮期雜音。VSD典型體征為胸骨左緣3～4肋間Ⅳ～Ⅵ級(jí)粗糙收縮期雜音伴震顫，若分流量大，心尖部可有舒張期反流性雜音及P2心音亢進(jìn)。動(dòng)脈導(dǎo)管直徑≥2 mm，于胸骨左緣第1～2肋間可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音伴震顫，P2心音亢進(jìn)，脈壓增大。

3.輔助檢查 心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖用于評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)異常所致的電軸偏移、心房心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯以及治療前后可能合并的心律失常等。胸部X線檢查用于評(píng)價(jià)可能存在的心腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、肺血流量增加。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是無創(chuàng)、定性、定量的主要確診手段，難以確診者可進(jìn)一步行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影檢查，后者也是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法[8]，用于小型ASD和PFO的右向左分流定性、定量分級(jí)評(píng)估。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)有利于評(píng)估右向左分流、顱內(nèi)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

心導(dǎo)管檢查可用于測量房、室水平分流量以及肺血管阻力，排除其他復(fù)雜畸形。心血管MRI、心臟螺旋CT可作為超聲心動(dòng)圖的替代和補(bǔ)充，有助于精確評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)和分流量。頭顱CT和MRI檢查可明確是否存在腦栓塞。

4. 航空醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查 成人ASD或PFO的缺損面積可能隨著年齡的增加而增大，反復(fù)航空環(huán)境暴露，特別是在進(jìn)行抗荷動(dòng)作、加壓呼吸時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)缺損大小和分流量，在進(jìn)行超聲心動(dòng)描記術(shù)或經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影時(shí)配合Valsalva動(dòng)作或咳嗽動(dòng)作有助于評(píng)價(jià)是否有潛在的右向左分流。離心機(jī)及心肺功能檢查有助于CHD治療后的加速度耐力評(píng)估[9]。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 定性診斷 根據(jù)臨床癥狀、典型雜音、超聲心動(dòng)圖可做出診斷。臨床癥狀和體征缺如的CHD，多通過心臟超聲檢查確診。詳見先天性心臟病診斷與治療指南及專家共識(shí)[2,10-15]。

2.分類診斷 按分流量大小或缺損大小，可分為大型、中型、小型。按解剖分型，ASD主要分為原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型和靜脈竇型；VSD分為膜部及膜周部、漏斗部和肌部VSD。PDA按形態(tài)分為管型、漏斗型、窗型、啞鈴型和動(dòng)脈瘤型等。PFO分為簡單型和復(fù)雜型。

3. 航空醫(yī)學(xué)評(píng)估 CHD的航空醫(yī)學(xué)意義在于病理解剖異常在飛行環(huán)境下導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化，雖然小的缺損或分流對(duì)地面生活質(zhì)量影響很小，但在飛行環(huán)境下仍可能增加航空醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。反復(fù)抗荷動(dòng)作使胸膜腔內(nèi)壓增加，可能導(dǎo)致ASD或PFO分流方向改變，增加反常栓塞風(fēng)險(xiǎn)。VSD相關(guān)的主動(dòng)脈瓣脫垂所致的進(jìn)展性主動(dòng)脈瓣反流，可能導(dǎo)致動(dòng)脈壓下降從而影響飛行耐力，在診斷中應(yīng)予以重視。大PFO、合并房間隔瘤的PFO，存在心房水平右向左分流，可能增加航空環(huán)境下反常栓塞的發(fā)生率。

三、治療

(一)內(nèi)科治療

主要針對(duì)CHD相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、心力衰竭、心律失常等進(jìn)行藥物治療，以及針對(duì)PFO和ASD進(jìn)行預(yù)防性和封堵術(shù)后的抗血小板治療。對(duì)于有適應(yīng)證的單純繼發(fā)孔型ASD、膜周部VSD以及大多數(shù)PDA患者可行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)。對(duì)于大PFO或合并房間隔瘤的PFO，同時(shí)存在中～大量心房水平右向左分流情況時(shí)，建議進(jìn)行介入封堵治療。與單純藥物治療相比，PFO封堵治療降低復(fù)發(fā)性卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)的效果更佳，但可能提高新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的風(fēng)撲動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

(二)外科治療

對(duì)不適合介入治療的CHD，若不存在禁忌證，可在直視、胸腔鏡或機(jī)器人輔助下，進(jìn)行ASD、VSD的直接縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)或動(dòng)脈導(dǎo)管縫扎術(shù)。

(三)航空醫(yī)學(xué)特色治療

患CHD飛行人員如果存在右向左分流，飛行中一旦出現(xiàn)座艙失密，高空減壓病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度就會(huì)增加，因此飛行人員治療方式的選擇，除參考普通醫(yī)學(xué)建議外，還應(yīng)充分考慮飛行職業(yè)特點(diǎn)、飛行機(jī)種及飛行崗位[10-14,18]。具備介入治療指征者，首選介入封堵術(shù)。對(duì)于運(yùn)輸(轟炸)機(jī)、殲擊機(jī)飛行員，即使無明顯血流動(dòng)力學(xué)意義的ASD、VSD、PDA，經(jīng)系統(tǒng)檢查提示各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)正常，無心律失常等影響飛行的合并癥，飛行耐力良好，也應(yīng)考慮介入治療。但平靜狀態(tài)下無心房水平分流，無偏頭痛、栓塞事件或減壓病等合并癥，未合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常的PFO，鑒于介入術(shù)后可能增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，可暫不治療。

四、航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

(一)疾病及治療措施對(duì)飛行的影響

CHD對(duì)飛行的影響主要與長期的異常分流和容量負(fù)荷增加相關(guān)，飛行中出現(xiàn)胸悶、氣促、易疲勞、呼吸困難、心律失常等臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致飛行人員操控準(zhǔn)確性、注意力、反應(yīng)力下降，危及飛行安全。而ASD、PFO(單獨(dú)或合并房間隔瘤)潛在的反常性栓塞，尤其是腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，可能增加空中失能的風(fēng)險(xiǎn)。介入封堵治療后，封堵器脫落或移位、殘余分流、心內(nèi)膜炎、瓣膜關(guān)閉不全、栓塞和心律失常等罕見并發(fā)癥，同樣可能危及飛行安全。

(二)航空環(huán)境對(duì)疾病的影響

航空環(huán)境對(duì)ASD、PFO的影響最為突出，主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：1)飛行員進(jìn)行抗荷動(dòng)作、加壓呼吸時(shí)，右心房壓力隨胸膜腔內(nèi)壓上升而升高，導(dǎo)致右向左分流，可能出現(xiàn)體循環(huán)系統(tǒng)反常栓塞。右向左分流也使未經(jīng)氧合的靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，可能引起或加重飛行人員高空缺氧，其程度與分流量的大小密切相關(guān)[19]；2)座艙失密高空減壓時(shí)，體液中溶解的氮?dú)獬蔬^飽和狀態(tài)離析出來形成氣泡，靜脈氣栓可能通過缺損的房間隔或未閉的卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致動(dòng)脈氣栓，使高空減壓病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增加[19]；3)航空環(huán)境可能增加ASD飛行人員心律失常、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全的潛在風(fēng)險(xiǎn)。加速度可能對(duì)放置的封堵器有一定刺激作用，如果封堵器尚不穩(wěn)定，發(fā)生移位，可能出現(xiàn)心律失常危及飛行安全。

以上疾病及治療措施對(duì)飛行的影響、航空環(huán)境對(duì)疾病的影響在特許醫(yī)學(xué)鑒定及制定隨訪方案時(shí)均應(yīng)給予關(guān)注。

五、特許醫(yī)學(xué)鑒定要求

(一)飛行人員患CHD經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估、治療，達(dá)到如下要求，并對(duì)航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估后，可啟動(dòng)特許醫(yī)學(xué)鑒定。

1. 臨床無癥狀、體征；

2. 動(dòng)態(tài)心電圖、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查無心律失常；

3. 影像學(xué)檢查，無殘余分流、瓣膜關(guān)閉不全、封堵器磨蝕等，且心臟功能、儲(chǔ)備功能、調(diào)節(jié)功能正常；

4. 殲擊機(jī)飛行員離心機(jī)及加壓呼吸檢查正常，無心律失常；

5. 地面觀察時(shí)間不短于6個(gè)月。

(二)首次特許醫(yī)學(xué)鑒定由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員特許醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)對(duì)滿足以上要求的申請者進(jìn)行個(gè)性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結(jié)論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時(shí)飛行不合格結(jié)論由設(shè)有空勤科的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織評(píng)定；飛行不合格結(jié)論由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織評(píng)定，其中空中戰(zhàn)勤和技勤人員也可由空軍所屬醫(yī)院組織評(píng)定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患CHD的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定CHD治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對(duì)疾病治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員仍需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰(zhàn)勤人員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿足特許飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

2. 中期隨訪 12個(gè)月返設(shè)有空勤科的軍隊(duì)醫(yī)院復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

(二)運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員、直升機(jī)飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限副駕駛或雙座(武裝直升機(jī))，6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，滿足特許飛行要求者，取消限制、進(jìn)入中期隨訪。

2. 中期隨訪 12個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心或空軍所屬醫(yī)院復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

(三)殲擊機(jī)飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，每3個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，滿足特許飛行要求者，取消限制，進(jìn)入中期隨訪。

2. 中期隨訪 返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共3次，第1次復(fù)查時(shí)間為第6個(gè)月，第2次復(fù)查時(shí)間為第12個(gè)月，第3次復(fù)查時(shí)間為第24個(gè)月，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3. 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

七、三級(jí)航衛(wèi)保障的隨訪要點(diǎn)

(一)空軍特色醫(yī)學(xué)中心

綜合治療后按不同機(jī)種隨訪要求進(jìn)行隨訪，主要內(nèi)容包括胸片、心電圖、心臟彩超、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等。通過長期隨訪，為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中先天性心臟病相關(guān)條款和特許醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))

1. 部隊(duì)航醫(yī)室 航醫(yī)對(duì)處于飛行觀察各階段的飛行人員，按照出院醫(yī)囑做好日常觀察和記錄，為最終回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)。并在飛行體檢時(shí)和飛行結(jié)束后注意詢問有無心悸、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、黑矇等相關(guān)癥狀，特別注意詢問飛行過程中有無上述不適，有無飛行耐力下降等表現(xiàn)，測量心率、血壓、呼吸、脈搏。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì)) 小體檢時(shí)，關(guān)注先天性心臟病相關(guān)癥狀，進(jìn)行胸片、心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

(三)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院

年度大體檢時(shí)，注意CHD相關(guān)癥狀，進(jìn)行心電圖、胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況進(jìn)行相應(yīng)處置，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：孫津津

參加討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊(duì)九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊(duì)航醫(yī)室)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、顧國利(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、郭軍(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、黃叢春(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃志芳(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、金占國(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、李玉茜(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、羅惠蘭(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、孫津津(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、田建偉(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王俊華(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、楊彩哲(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、于心亞(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張海濤(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張俊琦(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(中國人民解放軍93427部隊(duì)航醫(yī)室)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周平(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、周巖(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄒志康(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)