王 群，楊 偉，林 蕾，李祖平，葉梅毅

四川省成都市大邑縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 611330

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門(mén)涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的綜合性學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，儀器自動(dòng)化程度不斷提高，檢驗(yàn)項(xiàng)目也日益豐富，與此同時(shí)，對(duì)檢驗(yàn)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和科室質(zhì)量管理水平提出了更高的要求。目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生普遍存在重實(shí)踐輕理論、過(guò)度依賴儀器、質(zhì)量管理意識(shí)薄弱等問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題，本課題組探討了PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教管理中的具體應(yīng)用和主要特征。

1 PDCA質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)理論

PDCA循環(huán)又稱(chēng)戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)家戴明提出的一種全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序[2]。主要分為4個(gè)階段：P(plan)即計(jì)劃階段，包括分析現(xiàn)狀，明確問(wèn)題，設(shè)定目標(biāo)和擬定措施；D(do)即執(zhí)行階段，指具體運(yùn)作、實(shí)施措施和計(jì)劃；C(check)即檢查階段，指將執(zhí)行結(jié)果與設(shè)定目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，驗(yàn)證方案是否有效、目標(biāo)是否完成；A(action)即處理階段，指對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行處理，對(duì)獲得滿意結(jié)果的解決方案予以標(biāo)準(zhǔn)化，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，返回計(jì)劃階段，準(zhǔn)備進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2 PDCA循環(huán)在提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量中的應(yīng)用

2.1計(jì)劃階段

2.1.1制訂年度實(shí)習(xí)生教學(xué)計(jì)劃 根據(jù)實(shí)習(xí)培養(yǎng)方案和具體教學(xué)內(nèi)容，以實(shí)習(xí)生為中心，認(rèn)真做好教學(xué)設(shè)計(jì)和計(jì)劃。主要內(nèi)容：(1)制訂教學(xué)目標(biāo)，即預(yù)期教學(xué)效果。明確每一次培訓(xùn)、每一次考核的教學(xué)目標(biāo)，使實(shí)習(xí)生理解什么知識(shí)、獲得什么技能以及樹(shù)立什么態(tài)度；(2)準(zhǔn)備教學(xué)素材，包括理論講解、病例討論、實(shí)踐操作、課堂提問(wèn)和交流互動(dòng)等；(3)制訂教學(xué)方法，包括入科培訓(xùn)的形式、內(nèi)容與時(shí)間安排，對(duì)實(shí)習(xí)生及各專(zhuān)業(yè)組帶教老師的要求、職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，以及年度帶教老師考核和年度優(yōu)秀實(shí)習(xí)生評(píng)比，探索應(yīng)用多種教學(xué)方法如基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(PBL)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)等，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)、學(xué)思結(jié)合、交流互動(dòng)，關(guān)注個(gè)性發(fā)展。

2.1.2制訂年度理論基礎(chǔ)授課和技能培訓(xùn)計(jì)劃 采用“一對(duì)一”帶教負(fù)責(zé)制。帶教老師要求具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)，責(zé)任心強(qiáng)，能以身作則，耐心指導(dǎo)。根據(jù)實(shí)習(xí)培養(yǎng)方案和學(xué)生特長(zhǎng)擬定實(shí)習(xí)理論授課和技能培訓(xùn)計(jì)劃，主要內(nèi)容：(1)加強(qiáng)手工操作能力的培養(yǎng)，如細(xì)胞形態(tài)學(xué)識(shí)別、改良牛鮑計(jì)數(shù)板使用和基本染色技術(shù)等；(2)加強(qiáng)自動(dòng)化儀器操作能力的培養(yǎng)，了解儀器的基本構(gòu)造、檢測(cè)原理、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果的判讀，掌握儀器的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程；(3)注重質(zhì)量管理能力的培養(yǎng)，質(zhì)量管理作為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理的核心內(nèi)容，加強(qiáng)質(zhì)量管理有助于提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而保障醫(yī)療安全[3]；(4)加強(qiáng)科研思維和科研能力培養(yǎng)，包括科研課題選擇、文獻(xiàn)查閱、實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)及撰寫(xiě)論文等方面，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生勤于思考、勇于創(chuàng)新的能力。

2.2執(zhí)行階段 嚴(yán)格按照計(jì)劃階段制訂的教學(xué)目標(biāo)實(shí)施教學(xué)，注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容，選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段，將枯燥的理論變得生動(dòng)，能激發(fā)學(xué)生的求知欲，同時(shí)介紹本領(lǐng)域的最新研究成果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

2.2.1入科登記 由醫(yī)院科教科下發(fā)通知，教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)建立實(shí)習(xí)生個(gè)人資料，包括姓名、年齡、所屬院校、家庭地址、聯(lián)系電話、入科時(shí)間、出科時(shí)間等。

2.2.2入科培訓(xùn) 教學(xué)秘書(shū)對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行入科培訓(xùn)，以PPT講課形式進(jìn)行，內(nèi)容包括科室各專(zhuān)業(yè)組簡(jiǎn)介，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生職責(zé)、請(qǐng)假制度，生物安全管理制度、傳染病防治法、醫(yī)療糾紛防范等，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生參觀科室，了解潔凈區(qū)和污染區(qū)的分區(qū)及注意事項(xiàng)、日常生物安全防護(hù)等。

2.2.3入組培訓(xùn) 由各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)安排人員對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行入組培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括本組人員介紹、日常工作流程、主要檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)原理、結(jié)果判斷和臨床意義以及注意事項(xiàng)等。

2.2.4理論培訓(xùn) 主要內(nèi)容包括檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理體系文件、各檢測(cè)項(xiàng)目及儀器操作SOP文件、標(biāo)本采集手冊(cè)、生物安全知識(shí)以及LIS系統(tǒng)的使用說(shuō)明等，應(yīng)根據(jù)具體培訓(xùn)內(nèi)容，選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，介紹本領(lǐng)域相關(guān)的最新研究成果，激發(fā)實(shí)習(xí)生的求知欲與學(xué)習(xí)動(dòng)力。同時(shí)，應(yīng)注重教學(xué)互動(dòng)，“察其言，觀其行”，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生參與討論，理論講解應(yīng)貼合實(shí)際，善于抓住重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)難點(diǎn)進(jìn)行有效講解，使實(shí)習(xí)生們能將理論知識(shí)充分運(yùn)用到實(shí)際工作中，做到理論知識(shí)與實(shí)踐操作相結(jié)合。

2.2.5技能培訓(xùn) 由各專(zhuān)業(yè)組技術(shù)骨干承擔(dān)技能教學(xué)任務(wù)，主要包括基本操作步驟、注意事項(xiàng)、儀器日常維護(hù)與保養(yǎng)等。讓實(shí)習(xí)同學(xué)親自動(dòng)手，以提高其技術(shù)操作能力。

2.2.6質(zhì)量控制培訓(xùn) 分為檢驗(yàn)前、中、后質(zhì)量控制3個(gè)部分。檢驗(yàn)前質(zhì)量控制：主要讓實(shí)習(xí)生了解標(biāo)本采集前患者要做的準(zhǔn)備，標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收和儲(chǔ)存等重要環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照科室制訂的標(biāo)本采集手冊(cè)實(shí)施。檢驗(yàn)中質(zhì)量控制：主要讓實(shí)習(xí)生熟悉檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)控方法、規(guī)則、頻率及判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)失控原因進(jìn)行分析和處理。檢驗(yàn)后質(zhì)量控制：主要是讓學(xué)生學(xué)習(xí)對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的分析和審核，讓他們學(xué)會(huì)結(jié)合不同項(xiàng)目的檢測(cè)原理、方法、線性范圍和臨床意義對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷[4-5]。

2.3檢查階段 在嚴(yán)格按照預(yù)定的計(jì)劃和措施執(zhí)行后，對(duì)帶教過(guò)程中的每個(gè)要素進(jìn)行檢查，與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行比較，驗(yàn)證帶教效果是否達(dá)到，目標(biāo)是否完成，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?？蓮囊韵?個(gè)方面進(jìn)行。

2.3.1帶教老師自檢 每一門(mén)理論或技能教學(xué)任務(wù)完成后，回顧性反思是否達(dá)到了預(yù)定教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)效果，哪些環(huán)節(jié)還需要改進(jìn)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在帶教過(guò)程中存在的問(wèn)題，以此提高帶教工作質(zhì)量。

2.3.2學(xué)生評(píng)教 通過(guò)實(shí)習(xí)生填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)教學(xué)方法、帶教態(tài)度、帶教效果及帶教質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)選年度優(yōu)秀帶教老師。同時(shí)了解實(shí)習(xí)生的確切需求，征集合理化建議，并每年對(duì)建議進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)[6]。

2.3.3學(xué)生考核 實(shí)行雙考核制度，在理論知識(shí)和實(shí)踐技能操作培訓(xùn)前進(jìn)行摸底考核，初步了解實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)和技能操作水平。在各專(zhuān)業(yè)組實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，再由專(zhuān)業(yè)組老師進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐技能的考核，通過(guò)對(duì)兩次考核結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估培訓(xùn)效果。其中理論知識(shí)考核可采取筆試或問(wèn)答的方式，實(shí)踐技能操作考核內(nèi)容主要包括儀器上機(jī)操作、維護(hù)保養(yǎng)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)識(shí)別和檢驗(yàn)報(bào)告疑問(wèn)解答等。同時(shí)要求帶教老師對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)學(xué)生綜合能力進(jìn)行評(píng)分，評(píng)選年度優(yōu)秀實(shí)習(xí)生[7]。

2.4處置階段 處置階段是對(duì)計(jì)劃、執(zhí)行和檢查這3個(gè)階段的情況進(jìn)行分析總結(jié)，同時(shí)也始終貫徹于這3個(gè)階段。帶教過(guò)程中帶教老師與實(shí)習(xí)生的相互考核、相互評(píng)價(jià)和相互鼓勵(lì)對(duì)雙方都能起到督促和提升作用[8]。通過(guò)對(duì)帶教老師和實(shí)習(xí)生進(jìn)行定期考核，共同探討帶教過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，共同分析原因，尋找解決方案，對(duì)從各方面獲得的信息進(jìn)行科學(xué)分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本次帶教中好的部分予以保留和標(biāo)準(zhǔn)化，并在今后帶教過(guò)程中繼續(xù)推廣和執(zhí)行；同時(shí)將效果不好的、尚未解決的或新出現(xiàn)的帶教質(zhì)量問(wèn)題，納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，如此周而復(fù)始地運(yùn)作，以持續(xù)提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。

3 討 論

近年來(lái)，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教中取得了良好的效果[9]。PDCA質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)理論可根據(jù)不同教學(xué)對(duì)象的接受能力，對(duì)教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，真正做到因材施教和個(gè)性化教學(xué)，在臨床實(shí)習(xí)帶教中發(fā)揮了重要作用[10]。PDCA循環(huán)管理模式主要包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處置這4個(gè)階段，是確保實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系正常運(yùn)行的重要手段，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[11]。實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐操作融合的階段，也是培養(yǎng)高質(zhì)量、優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人才的重要階段。運(yùn)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)理論帶教模式能有效激發(fā)實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，鍛煉其獨(dú)立思維能力，有助于提升其分析、檢查、處理和完善問(wèn)題的綜合能力。同時(shí)帶教老師在帶教過(guò)程中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷完善帶教方案，使之更規(guī)范化和合理化[12]。

PDCA循環(huán)的4個(gè)階段是一個(gè)連續(xù)的整體，制訂計(jì)劃后必須嚴(yán)格實(shí)施，實(shí)施后必須立即檢查效果，檢查后必須馬上進(jìn)行處置，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)并予以保留和推廣。每一次PDCA循環(huán)后，都要分析總結(jié)問(wèn)題，把未解決和新出現(xiàn)的問(wèn)題納入下一個(gè)循環(huán)，如此周而復(fù)始地運(yùn)作，不斷改進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)帶教質(zhì)量的持續(xù)提高。此外，PDCA循環(huán)不是相同水平的重復(fù)，而是螺旋上升式循環(huán)，每完成1次循環(huán)，就解決一些問(wèn)題。

綜上所述，PDCA循環(huán)的精髓是“永遠(yuǎn)不滿足于現(xiàn)狀”[13]。對(duì)帶教老師來(lái)說(shuō),周而復(fù)始地運(yùn)行PDCA循環(huán)可使帶教老師有針對(duì)性地了解學(xué)生的實(shí)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶教中的不足，及時(shí)修正教學(xué)計(jì)劃。PDCA循環(huán)有助于推動(dòng)對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[14]。