朱 戀，伍 莉

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院:1.兒科；2.護(hù)理部，重慶 400042

先天性氣管狹窄(CTS)分兩類(lèi)，一類(lèi)是氣管纖維性狹窄或閉鎖，可有氣管內(nèi)隔膜形成；一類(lèi)是氣管軟骨發(fā)育不全或畸形所致[1]。BENJAMIN等[2]曾報(bào)道，CTS 20年生存率為25%～77%，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，生存率可達(dá)78%～92%。CTS的治療方案取決于臨床表現(xiàn)與狹窄部位的解剖情況，對(duì)于沒(méi)有臨床癥狀或者臨床癥狀較輕的患兒可以采取保守治療，待氣管生長(zhǎng)發(fā)育后再進(jìn)行評(píng)估和治療[3]。本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)2018年10月17日收治了1例CTS的極低出生體重兒(體重為1.47 kg)，患兒反復(fù)撤離呼吸機(jī)(簡(jiǎn)稱(chēng)“撤機(jī)”)失敗，行床旁纖維支氣管鏡下右主支氣管擴(kuò)張治療后撤機(jī)成功?；純鹤≡?02 d后順利出院?，F(xiàn)將該患兒的治療及呼吸道管理方式報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，第1胎第1產(chǎn)，孕28+4周，于2018年10月16日13點(diǎn)順產(chǎn)出生，出生體重1.47 kg，身長(zhǎng)35 cm，羊水Ⅱ度，量不詳，無(wú)胎膜早破，胎盤(pán)、臍帶不詳，生后Apgar評(píng)分不詳?；純撼錾蠓磻?yīng)欠佳，膚色發(fā)紺，家長(zhǎng)自行抱患兒離院，并于2018年10月17日因“生后全身青紫7 h”于本院門(mén)診就診，門(mén)診以“疑似早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)或新生兒肺炎”收治入院?；純好嫔嘧?，刺激后無(wú)哭聲、無(wú)反應(yīng)，立即行氣管插管，遂予呼吸機(jī)SIMV模式輔助呼吸。入院后查白細(xì)胞8.55×109/L、中性粒細(xì)胞百分比43.5%、清蛋白26.3 g/L、鉀6.06 mmol/L；動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH 7.18、PCO265 mm Hg、PO238 mm Hg；胸片提示：新生兒肺炎。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，患兒行頭顱彩超顯示：新生兒顱腦實(shí)質(zhì)回聲改變，可能為腦室旁白質(zhì)損傷，雙側(cè)腦室稍增寬，透明隔腔未閉；頭顱核磁共振顯示：雙側(cè)側(cè)腦室旁及側(cè)腦室后角邊緣異常信號(hào)影，不排除有少許陳舊性出血；真菌感染相關(guān)的1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)結(jié)果為1 875.6 pg/mL。

入院后積極對(duì)該患兒進(jìn)行機(jī)械輔助通氣治療、肺表面活性劑(PS)氣管內(nèi)滴入、抗感染、抗真菌、清蛋白及免疫球蛋白水平糾正、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。患兒因反復(fù)撤機(jī)失敗，行胸部CT+氣管三維重建檢查，結(jié)果顯示：(1)兩肺多發(fā)片狀磨玻璃密度及片狀實(shí)變影，考慮有感染性病變；(2)右側(cè)主支氣管及上葉支氣管分支狹窄，診斷為CTS，遂行床旁纖維支氣管鏡下右主支氣管擴(kuò)張治療，患兒當(dāng)時(shí)體重已達(dá)到2 kg。術(shù)中見(jiàn)右主支氣管塌陷，其余支氣管開(kāi)口及管腔均通暢，黏膜輕度水腫，各支氣管腔內(nèi)有少量白色黏稠痰液，經(jīng)反復(fù)吸引及沖洗清除后，予右主支氣管塌陷處擴(kuò)張治療，塌陷情況改善。術(shù)中、術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)。患兒于右主支氣管擴(kuò)張治療后4 d拔管成功。治療后5 d胸部CT血管造影(CTA)顯示：(1)雙肺肺血管CT檢查未見(jiàn)明顯異常；(2)雙肺多發(fā)炎癥。

治療102 d后患兒病情平穩(wěn)，帶胃管出院。患兒出院時(shí)奶量：能自行吸吮10～20 mL/次，胃管注入20～30 mL/次，2～3 h喂奶1次，體重3 kg?；純撼鲈?周后自行拔出胃管，未再重新置管。患兒用奶瓶能自行吸取母乳30～40 mL/次，母乳中添加母乳強(qiáng)化劑?；純河?019年4月9日來(lái)院隨訪，體重4.3 kg，身長(zhǎng)58 cm，奶量500 mL/d，未添加輔食。當(dāng)天復(fù)查頭顱彩超顯示：左側(cè)側(cè)腦室輕度積水?；純河?019年4月17日進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)篩查，結(jié)果顯示：ROP，雙眼Ⅱ區(qū)Ⅱ期。2019年6月30日復(fù)查頭顱彩超顯示：新生兒顱腦超聲暫未見(jiàn)明顯異常。2020年3月4日電話(huà)隨訪患兒，患兒體重8 kg，身長(zhǎng)74 cm，奶量500 mL/d，已添加輔食?；純杭议L(zhǎng)自述2019年5月至電話(huà)隨訪當(dāng)日，患兒上呼吸道感染后一直喉嚨有痰響，無(wú)其他不適。

2 呼吸道管理

2.1臥位的選擇及皮膚護(hù)理 平臥位會(huì)增加胃內(nèi)容物反流，會(huì)影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[4]。將床頭抬高15°～30°[5]，使患兒處于半臥位，每2 h翻身1次,交班時(shí)做好皮膚護(hù)理工作的交接，對(duì)患兒進(jìn)行適度按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。該患兒無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.2嚴(yán)格手衛(wèi)生制度 有研究顯示，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性有助于減少院內(nèi)感染及呼吸道感染的發(fā)生[6]。該患兒住院初期屬于重癥護(hù)理組管理，護(hù)士長(zhǎng)特別強(qiáng)調(diào)了手衛(wèi)生的重要性，并盡量減少觸摸患兒的次數(shù)，對(duì)患兒的操作集中進(jìn)行。

2.3口腔清潔及護(hù)理 使用生理鹽水行口腔護(hù)理(6次/天)。因新生兒唾液腺未發(fā)育完全，對(duì)細(xì)菌清除能力弱，對(duì)機(jī)械通氣的患兒行口腔護(hù)理是必要的措施[4]。

2.4吸痰護(hù)理 采用密閉式吸痰方式，按需吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，操作時(shí)戴無(wú)菌手套。有研究顯示，患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中，采用密閉式吸痰方式能使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生得到有效地減少和延遲[7]；而且吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不宜頻繁吸痰，有報(bào)道顯示，吸痰時(shí)間長(zhǎng)及吸痰次數(shù)多易引起患兒低氧血癥[8]。

2.5PS的應(yīng)用 PS被廣泛應(yīng)用于NRDS的治療和預(yù)防[9]。PS的應(yīng)用可迅速改善NRDS患兒的肺容量、肺順應(yīng)性、功能殘氣量[10]。該患兒住院期間使用PS 1次，劑量為70 mg。

2.6無(wú)創(chuàng)正壓通氣 由于新生兒經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)正壓通氣廣泛用于新生兒各類(lèi)疾病拔管撤機(jī)后的過(guò)渡[11]，因此該患兒在撤機(jī)時(shí)依舊使用經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣能有效改善患兒肺通氣，緩解呼吸肌疲勞，糾正呼吸衰竭，但由于治療時(shí)間較長(zhǎng)，易造成患兒腹脹和局部鼻部皮膚破損甚至壓瘡[12]，且鼻部破損最為常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)20%～60%[13]；因此在患兒住院期間，尤其注意對(duì)患兒的鼻部護(hù)理，包括妥善固定管道，使用彈力帽子將管道固定在頭部?jī)蓚?cè)，并根據(jù)患兒情況隨時(shí)調(diào)節(jié)；使用水膠體敷料做成豬鼻的形狀貼于患兒鼻部，有效減輕了鼻塞對(duì)鼻中隔產(chǎn)生的壓力，預(yù)防壓瘡。該患兒在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)鼻部皮膚正常，未發(fā)生鼻部破損及壓瘡。

2.7有創(chuàng)呼吸道管理 該患兒在住院期間間斷氣管插管時(shí)間達(dá)91 d，使用一次性呼吸機(jī)管路，每7 d更換1次[14-15]。新生兒氣管插管口腔護(hù)理是新生兒的重要護(hù)理技術(shù)，也是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施。該患兒在住院期間，每日使用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理6次；使用一次性呼吸機(jī)管路，每7 d更換1次，并及時(shí)傾倒管道里面的冷凝水；濕化液的溫度設(shè)置為36 ℃，每天早晚兩次添加；妥善固定管道，及時(shí)更換被口腔分泌物浸濕的膠布，必要時(shí)吸痰，確?；純簾o(wú)意外脫管、堵管的發(fā)生。

3 討 論

新生兒出生缺陷有很多種類(lèi)，常見(jiàn)的有多指、并指及唇腭裂等，但新生兒支氣管畸形在新生兒畸形中極其少見(jiàn)，特別是CTS。有研究顯示，CTS發(fā)病率約為1/4 000[16]，患兒病情的輕重取決于氣管狹窄的程度以及是否合并有其他畸形，如肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、心血管畸形等。有研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病的患兒往往合并有下氣道的發(fā)育畸形[17]；病情較輕者在嬰幼兒期容易出現(xiàn)呼吸道感染等而導(dǎo)致肺氣腫、肺膨脹不全等的發(fā)生，容易漏診和誤診；病情較重者一般是在患兒出生后即出現(xiàn)危及生命的呼吸窘迫，予以呼吸機(jī)輔助呼吸后患兒呼吸情況能得到一定程度的改善，但會(huì)加重高碳酸血癥，并出現(xiàn)吸氣性三凹征，由于嚴(yán)重高碳酸血癥會(huì)引起腦疝、腦水腫等并發(fā)癥，甚至低氧血癥引起全身多器官功能衰竭，如果不及時(shí)診治，將威脅患兒生命。隨著支氣管鏡設(shè)備的改善和技術(shù)的進(jìn)步，支氣管鏡在新生兒的各類(lèi)檢查診治中的應(yīng)用也越來(lái)越多，尤其在新生兒氣道異常的診療中起著重要的作用。新生兒支氣管狹窄的體征不典型，主要表現(xiàn)為呼吸困難，撤機(jī)困難，一般結(jié)合纖維支氣管鏡和螺旋CT三維重建氣管兩種方法可以確診[18]。三維重建支氣管成像技術(shù)能從多方位、多角度顯示氣管、支氣管輪廓，并能全面反映與纖維支氣管鏡及解剖位置所見(jiàn)相似的信息，明確氣管狹窄的部位和程度，盡快明確診斷，為手術(shù)贏得時(shí)機(jī)[19]。

本案例中的患兒為早產(chǎn)兒，在疾病早期易認(rèn)為是由于PS缺乏導(dǎo)致呼吸窘迫，經(jīng)三維重建氣管支氣管成像確診為支氣管狹窄，并明確氣管狹窄的部位和程度。部分氣管狹窄的患兒，特別是非主支氣管狹窄對(duì)通氣影響不大，患兒癥狀可隨年齡的增長(zhǎng)逐步緩解，而且年齡較大的患兒手術(shù)成功率也較高，但該患兒存在撤機(jī)困難，明顯影響通氣，臨床癥狀顯著，需為其實(shí)施氣管擴(kuò)張術(shù)。發(fā)生CTS的早產(chǎn)兒較為少見(jiàn)，發(fā)生時(shí)救治難度大，救治過(guò)程中最重要的是通過(guò)精心的護(hù)理使其達(dá)到治療所要求的最低體重標(biāo)準(zhǔn)，因此前期的呼吸道管理顯得非常重要。本院通過(guò)對(duì)該患兒進(jìn)行呼吸道的精細(xì)管理，使患兒在術(shù)前未發(fā)生意外脫管、堵管等可能加重患兒損傷的情況，使患兒順利達(dá)到行擴(kuò)張術(shù)治療的條件，并在治療結(jié)束后進(jìn)行集束化護(hù)理，使患兒平穩(wěn)渡過(guò)術(shù)后階段，最終順利出院。此類(lèi)患兒的早期及時(shí)確診對(duì)患兒的救治有重要作用，而精細(xì)化的呼吸道管理是讓患兒獲得救治機(jī)會(huì)的第一步；因此，加強(qiáng)患兒的氣道護(hù)理，能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低患兒痛苦，為患兒順利接受治療并最終好轉(zhuǎn)出院奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。