黎穎佳， 嚴明月， 劉鑫， 莊禮興

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

化療相關(guān)性嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化療后常見的主要不良反應(yīng)之一[1]。臨床上，根據(jù)CINV的發(fā)生時間和治療效果不同，可以分為急性、延遲性、預(yù)期性、暴發(fā)性和難治性CINV。目前指南首先推薦5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑的聯(lián)用止吐方案[2]。然而，即使按照指南進行止吐治療，仍有28%的患者在使用高致吐風(fēng)險的化療方案時，嘔吐癥狀未能完全緩解[3]，且出現(xiàn)便秘、嗜睡、疲乏、頭暈等服用止吐藥物后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

CINV屬中醫(yī)“嘔吐”“噦”等病證的范疇，病位在胃，與肝、脾相關(guān)，易受情志因素影響，總的病機為正氣虧虛，心神不寧，氣機逆亂，胃失和降。莊禮興教授在臨床上予“調(diào)神針法”[4]治療CINV，頗獲療效，具體取穴為：四神針、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。現(xiàn)具體闡述調(diào)神針法如何從神論治CINV及調(diào)神針法在治療上的操作特色，以期為臨床運用調(diào)神針法治療化療后惡心嘔吐探索思路。

1 CINV發(fā)病與神的關(guān)系

1.1 心神不寧

心神不寧則生亂。心者，君主之官，神明出焉?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣瘢尾仄?，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，指出五藏均受精神意志的影響，而心為之統(tǒng)領(lǐng)。莊禮興教授認為CINV的患者心神不寧表現(xiàn)為兩個方面：一是CINV患者對疾病本身的自我憂慮、自我懷疑。在面對自身健康不確定性的巨大沖擊時，患者對病情進展充滿恐懼，對治療方案缺乏信心。二是對化療后不良反應(yīng)的恐懼，多次行化療治療的患者尤其明顯，預(yù)期性CINV的患者常在化療前出現(xiàn)明顯心神不寧的表現(xiàn)[5]，如入睡困難、精神恍惚、焦慮等。

1.2 精神不聚

神是構(gòu)成生命物質(zhì)的基礎(chǔ)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將神劃分為兩個層面，廣義上神是人體生命活動外在表現(xiàn)的總稱，狹義上認為神是人的精神意志?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸暗蒙裾卟裾咄觥?，神可以在較高維度對生命活動進行干預(yù)，即思維對機體機能反應(yīng)的干預(yù)。癌癥患者身體機能虛弱，往往處于“失神”狀態(tài)，精神不聚，加之身體視化療藥物為外邪[6]，化療時機體需調(diào)動一部分的正氣與化療藥物之邪氣相抗衡、適應(yīng)，精神處于耗散狀態(tài)。

1.3 神擾氣逆

《胎息經(jīng)》言：“神行則氣行，神住則氣住?！鄙衲芡苿託獾倪\行，當神受所擾，氣機失于引領(lǐng)，則發(fā)為逆亂。臨床發(fā)現(xiàn)，CINV的發(fā)病有氣機逆亂、陰陽失和的特點。《靈樞·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！敝赋鰵鈾C相順則治，相逆則亂。神擾則氣逆，逆亂之氣上擾于心，表現(xiàn)為胸悶、心悸；擾亂于胃，表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振；逆亂之氣上擾于神明，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、精神萎靡，這些都是CINV患者常見的癥狀。

1.4 形神不養(yǎng)

《類經(jīng)》曰：“形者神之體，神者形之用。無神則形不可活，無形則神無以生?！敝嗅t(yī)強調(diào)“形與神俱，不可分離”，指出形與神是相互為用的關(guān)系，故養(yǎng)神與養(yǎng)形，不可分離。CINV最典型的癥狀為惡心、嘔吐、食欲不振，水谷精微不得入，后天之精無從化生，形弱則神弱，此為“無形則神無以生”。反之，神氣虧虛，無法聚神以抗逆亂之氣機，惡心嘔吐癥狀不得控制，形體不得水谷精微之充養(yǎng)，氣血不固，此為“無神則形不可活”。

2 調(diào)神針法治療CINV

2.1 寧心神

調(diào)神針法重視對心神的調(diào)攝，寧心神強調(diào)治療前應(yīng)充分與患者交流、溝通，安撫患者情緒，重在安神定志?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“精神內(nèi)守，病安從來”，醫(yī)者應(yīng)了解患者目前面臨的不適，身體癥狀的變化，及時疏解患者不良情緒，鼓勵患者積極面對治療及生活，增強患者信心，慰其所苦，寧心安神。

2.2 聚精神

調(diào)神針法治療時取四神針、神庭、印堂穴，意在聚神，亦是聚氣?！澳X為元神之府”，該穴組均位于頭部，聚神于巔頂，神聚則氣聚，為下一步調(diào)順氣機做準備。聚神包括聚患者之神與聚醫(yī)者之神。聚患者之神，針刺時囑患者將注意力放在呼吸上，均勻呼吸，感受針刺部位針感的變化。聚醫(yī)者之神，《靈樞·終使》云：“深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣不分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針。”針刺時，要求醫(yī)者做到安定神志，意志專一，聚神于針下，時刻觀察患者呼吸、神情變化，根據(jù)指下針感，及時調(diào)整。

2.3 調(diào)神氣

調(diào)神針法治療CINV時，在手部內(nèi)關(guān)、腹部中脘及下肢足三里穴施用導(dǎo)氣同精手法。導(dǎo)氣同精手法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五亂》云：“五亂者，刺之有道乎？……徐入徐出，謂之導(dǎo)氣；補瀉無形，謂之同精”。針刺入穴位后，醫(yī)者手持針柄以定神，再徐入徐出提插導(dǎo)氣，最后定神于針下，手指不動但施以一定力度于針柄，以達最強針感。導(dǎo)氣同精手法的要點在于徐入徐出、補瀉無形，針感分別沿著手厥陰心包經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及任脈傳導(dǎo)，匯聚于胃，調(diào)順氣機，升清降濁，調(diào)和陰陽。

2.4 養(yǎng)形神

調(diào)神針法將“守神”貫穿始終，充養(yǎng)形神。針刺前寧神、聚神以守神；針刺得氣后，予留針30分鐘，期間每隔10分鐘行手法一次，意在不斷地候氣、守氣?！端貑枴るx合真邪論篇》曰：“靜以久留，以氣至為故，如待所貴?！敝赋鲞M針侯氣，要象等待貴客一樣，靜侯其氣，稍久留針，以得氣為目的，使針下之氣相貫續(xù)接，如環(huán)無端。出針后需囑患者休息片刻，調(diào)息養(yǎng)神，守神以養(yǎng)形神，安定神志，固護氣血。

3 調(diào)神針法治療CINV具體操作特點

3.1 調(diào)神針刺的深度及強度

針刺手法，根據(jù)部位不同進行選擇，頭上的四神針、印堂、神庭穴，經(jīng)脈循行較淺，常平刺進針，進針后患者往往會產(chǎn)生全頭脹感，此為氣至。四肢及胸腹部穴位內(nèi)關(guān)、中脘、足三里可根據(jù)患者體型選用1寸或1.5寸針深刺，施以導(dǎo)氣同精手法，行手法時，針感會循經(jīng)傳導(dǎo)，此為氣至。以上穴位的針刺強度均以患者耐受為度，意在調(diào)神，無需過強刺激。

3.2 針刺時間窗

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，在化療前針刺的療效要優(yōu)于化療后再針刺。臨床上亦發(fā)現(xiàn)，治療CINV針刺介入的最佳時機應(yīng)是化療前，尤其是對于預(yù)期性CINV的患者。化療前針刺一方面可以聚患者之精氣神，精神治，氣血盛，正氣充。另一方面調(diào)神后患者氣定神閑，氣機舒暢，有效減少氣機逆亂之惡心、嘔吐的發(fā)生。此外，化療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)予調(diào)神針法治療，協(xié)助機體充養(yǎng)正氣，抵御外邪，調(diào)暢氣機，減緩癥狀。因此運用調(diào)神針法治療CINV，應(yīng)從化療前介入，并堅持針刺治療至化療后惡心嘔吐癥狀明顯改善為一療程。

3.3 先聚神，后調(diào)胃

《靈樞·五色篇》言：“病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽，反者益甚”，指出腧穴針刺順序?qū)Ο熜У闹匾绊?。調(diào)神針法治療CINV時重視取穴的先后次序，莊禮興教授認為治療時應(yīng)先聚神，后調(diào)胃，先取頭部四神針、神庭、印堂，再針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。先調(diào)神，意在先寧心神、聚精神、調(diào)神氣、養(yǎng)形神，神聚而為之統(tǒng)領(lǐng)，氣血順行暢達周流全身。后調(diào)胃，胃氣以降為順，重點調(diào)攝胃之氣機，升清陽，降重濁，順氣降逆。

4 驗案舉隅

馮某，女，52歲，2021年2月18日初診。主訴：左上肺肺癌術(shù)后1月余，惡心、嘔吐伴頭暈2天?；颊甙肽昵绑w檢發(fā)現(xiàn)左上肺腫物，2021年1月1日于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行“肺病損切除術(shù)（胸腔鏡輔助小切口左上肺葉切除+肺門淋巴結(jié)清掃+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸腔粘連松解術(shù)+喉返神經(jīng)探查術(shù)+胸腔穿刺術(shù)）”，術(shù)程順利，術(shù)后病理提示：①“左上肺”中分化腺癌，癌組織最大徑約3.0 cm，肺膜及支氣管切緣均未見癌浸潤，ALK（D5F3-）；②“第4、5、6、7、11組”淋巴結(jié)均可見癌轉(zhuǎn)移（1/4，1/1，3/4，1/4，1/2），“第9、10組”淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1，0/2）。肺腫物，見明顯異性增生呈腺樣及乳頭狀結(jié)構(gòu)伴黏液分泌，免疫組化標記（13）：CK（+），TTF-1（+），NapsinA（+），PD-L1（-），熱點區(qū)Ki-67（+約50%）。2021年1月29日返院行第一次化療，方案為：培美曲塞二鈉700mg+卡鉑400mg，化療前后予常規(guī)止吐治療，仍出現(xiàn)較為劇烈的惡心嘔吐。兩天前返院行第2次化療，化療后開始出現(xiàn)惡心、嘔吐伴頭暈，常規(guī)運用鹽酸昂丹司瓊、地塞米松止吐，但惡心、嘔吐癥狀未見明顯緩解。現(xiàn)癥見：患者神清，精神一般，惡心，嘔吐，第二程化療至今嘔吐5次，嘔吐物為清水，頭暈、頭痛，無天旋地轉(zhuǎn)，無惡寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無心慌心悸。患者訴自發(fā)病以來常感頭痛，眠差時明顯；偶有腹痛，食后明顯；偶有干咳，喉嚨疼痛，食欲減退，眠差易醒，大便干硬，日一行，夜尿頻繁。舌暗紅，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：①肺癌?。虎趪I吐，氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：①左上葉肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pT1cN2M0，ⅢA期）；②化療相關(guān)性嘔吐。針刺取穴：四神針、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。進針得氣后，于內(nèi)關(guān)、中脘、足三里行導(dǎo)氣同精手法（指下用力，徐入徐出地施以均勻、平和的提插手法，頻率為4次/分，以有針感循經(jīng)傳導(dǎo)為度，每10min行手法一次），其余穴位常規(guī)取穴針刺，共留針30min，每日治療一次。治療1次后，患者訴惡心感稍減輕。治療2次后，患者訴精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)嘔吐，偶有少許惡心感，無頭暈、頭痛，食欲較前明顯改善，睡眠稍好轉(zhuǎn)。共治療5次，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。因患者本次化療前未尋求針灸治療，未能及時在化療前介入干預(yù)，囑患者于下次化療前行調(diào)神針法預(yù)防CINV。隨訪至患者行第三程化療前，未再出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。

按語：本案患者平素體質(zhì)較弱，心理素質(zhì)較差，遇事易焦慮緊張，自發(fā)病以來常感頭痛，食欲減退，眠差易醒。加之行兩次化療療程，每一療程均出現(xiàn)延遲性CINV，嚴重影響日常生活，對后續(xù)化療進程缺乏信心。本案屬氣陰兩虛，神不內(nèi)守，氣機逆亂，胃失和降，雖病位在胃，但本案患者表現(xiàn)為典型的神不內(nèi)守，氣機逆亂。莊禮興教授注重調(diào)神，取四神針、神庭、印堂穴，四神針屬督脈及膀胱經(jīng)，神庭、印堂均位于督脈上，督脈與膀胱經(jīng)的循行路線與腦有密切關(guān)聯(lián)，在神志調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。以上諸穴配合運用，寧心神、聚精神、調(diào)神氣、養(yǎng)形神，調(diào)神寧志，舒緩情緒。針刺后患者訴精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐較前緩解，頭痛、頭暈等不適癥狀明顯改善。

5 小結(jié)

化療所致的惡心嘔吐是目前臨床上化療患者遇到的比較棘手的問題，嚴重影響患者化療信心。調(diào)神針法作為莊禮興教授臨證經(jīng)驗的總結(jié)，常用于治療與情志因素相關(guān)的疾病，對于治療化療后嘔吐有著顯著的效果。莊禮興教授以“調(diào)神”立論，認為神與CINV的發(fā)病密切相關(guān)，“神”在疾病的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，情緒的變化會直接影響后續(xù)治療的療效。本文系統(tǒng)總結(jié)出運用調(diào)神針法治療CINV的主要思路為：安心神、聚神氣、調(diào)氣機、養(yǎng)形神，并通過對臨證經(jīng)驗的觀察、歸納，探討調(diào)神針法治療CINV時針刺的深度及強度，抓住化療前的針刺時機，重視先調(diào)神后調(diào)胃的針刺順序，以期在臨床治療CINV中得到最佳療效。