周岱翰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

《傷寒雜病論》為漢代醫(yī)學(xué)家張仲景所著，到了宋代才漸分出《傷寒論》和《金匱要略》二書?！秱摗肥钦撌鐾飧袩岵”嬷蔚膶Ｖ督饏T要略》則是古代中醫(yī)治療雜病的典范?！秱s病論》乃我國最早的理論聯(lián)系實(shí)踐的臨床診療專書，針對外感病和雜病的病因、癥狀、傳變和治則，使理法方藥貫穿于一體，對臨床各科的診治產(chǎn)生普遍的指導(dǎo)作用，同樣促進(jìn)了中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展。

1 《傷寒雜病論》辨治癌癥

1.1 突出整體觀念與辨證論治特色

《傷寒雜病論》倡導(dǎo)整體觀念，體現(xiàn)在基本理論和臨床辨治各個(gè)方面，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基本論點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”和“治未病”，提出“千般疢難，不越三條”，重視內(nèi)因的主導(dǎo)作用，立足“治未病先安未受邪之地”，以顧護(hù)整體的正氣，仲師以人為本的整體觀念，對中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展有重要的指導(dǎo)作用。中醫(yī)治癌重視“得病的人”，與現(xiàn)代腫瘤學(xué)強(qiáng)調(diào)“人得的病”（依賴物理、化學(xué)等診療手段），形成鮮明的對比。中醫(yī)腫瘤學(xué)的整體觀認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，人與環(huán)境之間存在天然不可分割的聯(lián)系，即人體本身的統(tǒng)一性和人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性。中醫(yī)的整體觀認(rèn)為發(fā)生于身體局部的癌瘤都與其全身陰陽失衡、內(nèi)臟功能失調(diào)有關(guān)，是全身病變的局部表現(xiàn)，再以患者的生理、病理過程，即證候?yàn)榘悬c(diǎn)，通過四診進(jìn)行精確的辨證，再立法擬方選藥，因此，整體觀念和辨證論治是中醫(yī)腫瘤學(xué)鮮明的特色。

辨證論治是經(jīng)方臨床運(yùn)用的普遍準(zhǔn)則，以六經(jīng)辨證為綱，以八綱辨證為目來明確病機(jī)（疾病發(fā)生的機(jī)理，包括病因、病性、病位），而不拘于病名（哪一種腫瘤）。廣義的辨證論治包括辨病與辨證的論治，診斷以辨病為先，以病為綱，面對復(fù)雜的病狀，通過辨病將辨證局限于某一疾病之中，減少了辨證的盲目性；證候是由疾病派生，從病辨證，可使辨證更加深入和具體。同一癌癥在不同患者的發(fā)生發(fā)展和臨床表現(xiàn)迥異，通過辨證論治，如同量體裁衣，得到相應(yīng)的理法方藥治療。辨證論治強(qiáng)調(diào)時(shí)空概念?！秱摗ぬ柌∑返?條言：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”。六經(jīng)的傳變，既是從時(shí)間的順序，也是由表到里的空間體現(xiàn)。辨證論治倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合。仲師既重視辨病，又重視辨證，《金匱要略》從第二篇至第二十二篇均以某某病脈證并治作篇名，在具體內(nèi)容的論述中，也是辨病與辨證相結(jié)合，病是客觀存在于臟腑經(jīng)絡(luò)的具體損害，證是病反映于外在的表現(xiàn)，《金匱要略》常常以主證、主脈、病位來辨病，腫瘤臨床中又常以某藥對某癌有較好療效而持續(xù)應(yīng)用作為辨病用藥；辨證則是通過四診了解病因病機(jī)和臨床特征來實(shí)現(xiàn)，倡導(dǎo)病脈證治結(jié)合，相得益彰。

1.2 《傷寒雜病論》指導(dǎo)中醫(yī)腫瘤學(xué)辨證論治

中醫(yī)古籍討論癌瘤論治與方藥的篇章如汗牛充棟，而對于腫瘤本病和兼癥的辨證論治規(guī)范則成熟于《傷寒雜病論》。仲師提出“觀其脈證，知犯何逆”指導(dǎo)中醫(yī)腫瘤臨床?！坝^其脈證”指通過四診收集各種臨床資料。《傷寒論》開宗首論辨脈法，以脈象了解陰陽消長與邪正盛衰，并以四時(shí)平脈、五行相克辨疾病逆順與生死預(yù)后共79條經(jīng)文論述?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》載“師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也?！敝匾曇悦}象結(jié)合望聞問切四診，通過突出主證并參會(huì)兼證，確立治則治法?！爸负文妗笔且粋€(gè)思維和辨明病機(jī)、病位并落實(shí)在臟腑的診斷過程。傷寒六經(jīng)病包括病因、病機(jī)、臟腑，六經(jīng)病（太陽病、陽明病、少陽病、少陰病、太陰病、厥陰?。?shí)質(zhì)指的是證，這里的證不同于“癥”，亦不同于現(xiàn)代的“病”，而是患者病后出現(xiàn)的具有一定特征的癥狀組合（癥候群），并有臟腑基礎(chǔ)，太陽病以肺為主，病在肌表；陽明病突出“胃家實(shí)”，病在胃、腸；少陽病在半表半里，病在肝、膽；太陰病脾陽虛；少陰病心腎陰虛；厥陰病肝經(jīng)虛寒。辨證論治關(guān)鍵就是抓住主證的病機(jī)進(jìn)行治療?！秱摗窏l文多是某某湯主之，是以某種病機(jī)為主的湯證，柯韻伯謂：“仲景之方，因證而設(shè)，見此證使用此方，是仲景活法?！币苑阶C統(tǒng)病，如腎炎水腫及風(fēng)濕性心臟病水腫，辨證屬腎陽虛者，皆以真武湯主之。臨證論治癌癥，亦以病機(jī)統(tǒng)各類癌癥，既明確不同癌癥的病理檢查，又不以病名而硬套方證[1]。

《金匱要略》對于中醫(yī)腫瘤病證（包括胃癌、食管癌等）有深刻的論述?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚脈證并治第十一》謂：“積者臟病也，終不移；聚者腑病也，發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》謂：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！薄拔阜磭I吐者，大半夏湯主之?！痹趮D科腫瘤和帶下病的辨治中闡明病理，反對迷信，《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》謂：“婦人之病……血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)……或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神”。對于腑實(shí)而無法內(nèi)服方藥通便祛邪，則開創(chuàng)了中醫(yī)直腸給藥的先河?！秱摗り柮鞑∑返?33條謂：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)”。

2 經(jīng)方治療肝癌舉隅

原發(fā)性肝癌因病情險(xiǎn)惡而號(hào)稱癌王，在中醫(yī)古籍中屬“癥瘕”“肝積”的范疇，當(dāng)前治療以早期手術(shù)較好，然而肝癌起病隱匿，就診時(shí)多數(shù)為中晚期，故預(yù)后極差，2015年我國公布肝癌5年生存率僅10.1%。中醫(yī)藥可作為肝癌手術(shù)、局部治療、放療、化療的輔助治療，更適合中晚期患者的姑息性治療。

經(jīng)方論治腫瘤，具體運(yùn)用包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，常常以法為綱，方隨法用，一方之用代表了一法之意，如清熱解毒法中，肝癌發(fā)熱、膽管梗阻，里熱熾盛用白虎湯合茵陳蒿湯；活血化瘀法中，肝癌結(jié)塊、“內(nèi)有干血”用大黃?蟲丸；除痰散結(jié)法中，肝癌日久，肝橫凌脾，胃氣上逆用小柴胡湯合大半夏湯；扶正補(bǔ)虛法中，肝癌晚期，正不勝邪，“虛勞里急，諸不足”者，用黃芪建中湯或薯蕷丸。

2.1 經(jīng)方運(yùn)用于肝癌臨床

2.1.1 小柴胡湯（《傷寒論·太陽病篇》第96條，《傷寒論·少陽病篇》第266條）

組成：柴胡、黃芩、人參、炙甘草、半夏、生姜、大棗。

功效：和解少陽，疏肝利膽。

主治：邪入少陽，膽火內(nèi)郁，寒熱往來，口苦目眩，心煩喜嘔等。

運(yùn)用：肝癌肝膽郁熱、肝熱血瘀者，或肝癌化療、靶向治療、介入性治療后出現(xiàn)上癥者。

2.1.2 大柴胡湯（《傷寒論·太陽病篇》第94條、第103條；《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》）

組成：柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大黃、大棗。

功效：和解少陽，通下熱結(jié)。

主治：少陽膽火郁結(jié)，兼陽明燥熱里實(shí)。胸脅苦滿，或寒熱往來，脘脹痞滿，嘔吐煩躁，大便秘結(jié)，或便下臭穢不暢。

運(yùn)用：肝癌肝熱血瘀，上腹腫塊硬實(shí)，胃脘脹痛，納呆欲嘔，或化療后大便秘結(jié)者。

2.1.3 下瘀血湯（《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》）

組成：大黃、桃紅、?蟲。

功效：活血化瘀，攻下破結(jié)。

主治：產(chǎn)后惡露不下或婦女閉經(jīng)，腹中干血，腹痛固定，腹中結(jié)塊拒按。

運(yùn)用：肝癌肝熱血瘀或肝膽濕熱，軀體偏實(shí)者，腹部腫塊硬實(shí)、疼痛、大便干結(jié)者，亦用于肝硬化、脾腫大的輔助治療。

2.1.4 茵陳蒿湯（《傷寒論·陽明病篇》第236條、第260條）

組成：茵陳蒿、梔子、大黃。

功效：清熱祛濕，利膽退黃。

主治：陽明病濕熱發(fā)黃，濕熱郁蒸肝膽，兼陽明腑實(shí)，發(fā)為陽黃，身目黃如橘子，小便色深黃，或口渴、發(fā)熱、大便結(jié)。

運(yùn)用：肝癌肝膽濕熱，全身黃疸，見于癌瘤壞死，癌塊梗阻膽管、肝膽道炎癥感染者。

2.1.5 真武湯（《傷寒論·陽明病篇》太陽病第82條）

組成：附子、茯苓、白術(shù)、生姜、芍藥。

功效：溫腎健脾，利水消腫。

主治：腎陽虛衰，水氣泛濫，脾陽缺腎陽溫養(yǎng)則運(yùn)化無力，腹痛腹脹，小便不利，四肢浮腫重墜，疲乏納呆，或嘔吐便溏。

運(yùn)用：肝癌脾腎虧虛，腹脹腹水，四肢浮腫或干瘦，或適應(yīng)于肝癌晚期，肝功能損害致肝腎綜合征的腹水少尿，兼黃疸則與茵陳蒿湯合方。

2.1.6 大黃?蟲丸（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）

組成：大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、?蟲。

功效：祛瘀消積，緩中補(bǔ)虛。

主治：虛勞病日久正虛消瘦，血脈不通，瘀血久蓄成“干血”，阻滯氣機(jī)，脾失健運(yùn)，納呆腹痛，肌膚干澀或瘀斑。

運(yùn)用：本方是常用而著名的丸劑成藥，使用方便，可作肝癌各個(gè)病期的辨病用藥，以消散瘀腫，控制癌瘤，常配合其他經(jīng)方辨證運(yùn)用。

2.1.7 鱉甲煎丸（《金匱要略·瘧病脈證并治第四》）

組成：鱉甲、煅灶灰、大黃、赤硝、桃仁、蜣螂、?蟲、鼠婦（地虱）、蜂窠、丹皮、紫葳（凌霄花）、烏扇（射干）、葶藶子、石韋、瞿麥、柴胡、黃芩、桂枝、干姜、半夏、厚樸、人參、阿膠、芍藥。

功效：軟堅(jiān)散結(jié)，攻補(bǔ)兼施。

主治：瘧邪借血依痰，結(jié)成痞塊，居于肋下，而成瘧母，瘧母即腹中癥瘕。本方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，除痰化瘀，散結(jié)消癥。

運(yùn)用：本方同為著名經(jīng)方丸劑成藥，服用便捷，亦用于肝癌全病程的辨病治療，對肝癌肝硬化，肝纖維化及凝血功能異常有調(diào)控治療作用，治療肝癌肝脾腫大，痰瘀膠結(jié)（常可觸及較大腫塊），大黃?蟲丸則用于肝癌肝脾腫大，干血瘀結(jié)者。

2.1.8 炙甘草湯（《傷寒論·太陽病篇》第177條）[2]

組成：炙甘草、生姜、大棗、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥冬、麻仁、清酒。

功效：滋陰養(yǎng)血，通陽生脈。

運(yùn)用：肝癌重癥，病情危重，黃疸腹水貧血或消化道出血后心功能不全，短氣脈微；或肝癌日久，消瘦無力，納少短氣，心悸怔忡，脈率不整或如雀啄者。

2.2 肝癌治驗(yàn)案例

梁某某，男，77歲?；颊哂?016年4月29日因“進(jìn)行性消瘦1年余，伴腹脹腹痛2周”就診。患者既往乙肝病史20余年，定期復(fù)查AFP。2015年11月查AFP 91.13μg/L。2016年3月復(fù)查AFP 508.5μg/L，查MR示：①肝右葉多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者為2.0 cm×2.8 cm，考慮多灶型肝癌或肝右葉下段肝癌并肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移相鑒別；②肝右靜脈癌栓，并部分累及下腔靜脈，伴肝右葉淤血（見圖1）。2016年4月復(fù)查AFP 776.5μg/L。為求進(jìn)一步治療前來就診，癥見：腹脹腹痛，口干，納差，眠可，大便日2次，質(zhì)稀，小便黃，舌黯紅，苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：肝積，肝熱血瘀證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌（Ⅳ期）。治宜清肝利膽、化瘀消癥，用下瘀血湯為主方，合蛇莓、紅豆杉等辨病中藥。處方：土鱉蟲6 g，蛇莓30 g，桃仁15 g，半枝蓮30 g，紅豆杉3 g，莪術(shù)20 g，制何首烏20 g，熟黨參30 g，冬凌草30 g，關(guān)黃柏15 g，大黃15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，共30劑。并送服小金丸、槐耳顆粒、安康欣膠囊以解毒散結(jié)、益氣養(yǎng)肝。2016年5月二診至2016年7月1日三診：患者納眠可，二便調(diào)，時(shí)咳嗽，痰少，舌淡紅，苔白膩，脈滑弦。繼續(xù)予前法，以下瘀血湯合小柴胡湯加辨病中藥加減，處方：土鱉蟲6 g，桃仁15 g，蛇莓30 g，紅豆杉3 g，半枝蓮30 g，柴胡15 g，黃芩15 g，葶藶子20 g，黨參30 g，白芍15 g，冬凌草30 g，甘草6 g，每日1劑，水煎服，共30劑?？诜Y回生口服液（與鱉甲煎丸處方及功效近似）。四診至十診（2016年7月至2017年2月），患者無明顯不適，體重較初診時(shí)增加7 kg，辨證仍為肝熱血瘀，仍予小柴胡湯合下瘀血湯為主方隨證加減，中成藥同前。2017年2月至3月25日十一、十二診，癥見：精神佳，納眠可，大便調(diào)，小便黃。復(fù)查：AFP 209.1 ng/m l，CA199 35.99 U/ml，肝腎功能未見異常。CT示：①肝硬化；②肝右葉病灶（其中較大的病灶直徑約為2.16 cm），考慮原發(fā)型多灶結(jié)節(jié)型肝癌，肝S2段病灶，子灶未排；③肝右靜脈血栓與癌栓相鑒別（見圖2）。十三診至二十三診（2017年4月至2018年3月），期間治療欠連續(xù)性，隨證加減清肝利膽、健脾補(bǔ)腎中藥（口服鱉甲煎丸）。2018年4月26日二十四診，癥見：雙下肢凹陷性水腫，納差，眠可，大便日4～5次，質(zhì)爛，小便量少。舌紅，苔黃厚干，脈沉滑。證型已變，畢竟高齡體虛，病重邪進(jìn)，證屬肝盛脾虛，治擬清肝利膽、健脾益腎，處方：女貞子20 g，龍葵30 g，桃仁20 g，半枝蓮30 g，紅豆杉3 g，預(yù)知子30 g，王不留行30 g，鹽巴戟天20 g，淫羊藿15 g，熟黨參30 g，茵陳30 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，共20劑。中成藥改槐耳顆粒為金匱腎氣片。2018年5月14日二十五診，癥見：患者雙下肢同前，乏力，不思飲食，大便溏，小便短，舌苔白干，脈細(xì)弱。予收入院治療，復(fù)查：AFP 52 147.00 ng/m l，肝功能有明顯損害。CT提示：①考慮彌漫性肝癌，肝右靜脈血栓；②肝硬化（見圖3）。結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，考慮患者病情進(jìn)展，西醫(yī)治療上予護(hù)肝等對癥治療。中醫(yī)辨證為陽虛水泛，選用五苓散為主方，處方：茯苓20 g，桂枝20 g，淫羊藿20 g，豬苓20 g，黃芪30 g，鹽巴戟天20 g，半枝蓮30 g，龍葵20 g，白英30 g，大黃15 g，炒枳殼30 g，炙甘草10 g。至5月下旬，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院，半月后安詳故去。

圖1 2016年3月11日梁某MR圖像

圖2 2017年3月28日梁某CT圖像

圖2 2018年5月15日梁某CT圖像

按語：患者為高齡男性，晚期肝癌，因長期病毒性肝炎致肝硬化并發(fā)肝癌，就診時(shí)為原發(fā)性肝癌（Ⅳ期），肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并門脈癌栓，肝功能損害，納差腹脹，明顯消瘦，患者了解本病的嚴(yán)重性和預(yù)后，但仍堅(jiān)持僅用中醫(yī)藥治療并樂意接受其結(jié)果，本例患者全程突出《傷寒雜病論》方證相應(yīng)辨治，僅用中醫(yī)，未用西醫(yī)放化療等，以經(jīng)方下瘀血湯、小柴胡湯、鱉甲煎丸辨證加減配合抗癌中藥辨病治療，取得滿意的療效。在初診邪熱熾盛、肝火燔灼的一年中，下瘀血湯、小柴胡湯合抗癌中藥清肝利膽、控制癌塊。從2016年4月至2017年3月，癌塊稍為縮小，AFP下降（776.5μg/L→209.1μg/L），體重增加7 kg。隨后的一年中，體質(zhì)漸差，時(shí)有合并肺部感染，證型從肝熱血瘀漸變?yōu)楦问⑵⑻?，?jīng)方辨證漸加入腎氣丸、五苓散、鱉甲煎丸隨證加減，體現(xiàn)經(jīng)方治癌不拘病名、辨識(shí)病機(jī)的規(guī)矩。仲師倡導(dǎo)辨病與辨證結(jié)合，本例選辨病的抗癌中藥與經(jīng)方辨證同治，使患者帶瘤生存2年，并獲得較好的生活質(zhì)量[3]。

3 結(jié)語

《傷寒雜病論》成書千余年來的臨床實(shí)踐對后世醫(yī)學(xué)產(chǎn)生巨大的影響，其學(xué)術(shù)思想對臨床各科產(chǎn)生普遍的指導(dǎo)作用。運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的研究手段，揭示和開發(fā)經(jīng)方的適應(yīng)范圍和臨床療效，擴(kuò)大應(yīng)用于腫瘤防治的不同階段（如本病治療、兼癥治療、配合放射或化學(xué)藥物治療、康復(fù)治療、癌前防治等）進(jìn)行探索和驗(yàn)證，將能使仲景學(xué)說對中醫(yī)腫瘤的學(xué)術(shù)發(fā)展作出更大的貢獻(xiàn)。