曾 婷，胡超群，楊媛媛,戴志鑫*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433)

為有效解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限、分布不均的問題，提高民眾就醫(yī)便捷性、提升就醫(yī)感受，國家及各地出臺一系列支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的政策，國家相繼頒布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》等文件，能夠為實現(xiàn)分級診療、優(yōu)化資源配置、提高患者就醫(yī)滿意度提供支撐。同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展也是上海市公立醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要組成部分。2019年7月，《上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》公布，《上海市衛(wèi)生健康發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出19項發(fā)展指標，其中之一是三級醫(yī)院復(fù)診患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的比例。特別是在新冠疫情防控形勢較為嚴峻的環(huán)境下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就醫(yī)需求日益增大，各醫(yī)院陸續(xù)開展互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)?！白屝畔⒍嗯苈罚尰颊呱倥芡取背蔀獒t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的共識。但是，作為新生事物，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還處于摸索期，許多細節(jié)需要在開展中不斷完善。為發(fā)現(xiàn)并梳理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展中遇到的問題，促進后續(xù)健康發(fā)展，本課題調(diào)研了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海市皮膚病醫(yī)院，以期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的進一步發(fā)展提供參考。

1 公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的界定

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要分為兩類：一類是指實體醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，經(jīng)審批后可在其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱登記，法律責任主體仍為實體醫(yī)療機構(gòu)。第二類是第三方機構(gòu)依托實體醫(yī)療機構(gòu)獨立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，經(jīng)審批后發(fā)放《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院獨立承擔法律責任。本文所稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是指第一類，實體醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，比如上海市第一人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

2 上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

受疫情影響，近兩年，上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展迅速。部分醫(yī)院還發(fā)展了具有本院特色的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。比如，上海市兒童醫(yī)院聯(lián)手社會互聯(lián)網(wǎng)平臺共同建設(shè)兒童疑難罕見病線上診療平臺，共同打造線上?？坡?lián)盟，共同開展醫(yī)療大數(shù)據(jù)與人工智能的研究。2021年兒童節(jié)，該院與平安健康聯(lián)手打造罕見病診斷平臺。上海市第一人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)“健康管理人”功能，讓子女參與父母網(wǎng)上就診全過程，實現(xiàn)子女“云上陪診”，子女只需在醫(yī)院官方微信號申請成為父母的“健康管理人”，父母在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的提醒消息會自動發(fā)送到子女的手機上，通過點擊鏈接即可加入到父母與醫(yī)生的互聯(lián)網(wǎng)問診過程中，實現(xiàn)子女、父母、醫(yī)生三方視頻互動。該功能自2021年5月開通以來，3個多月已有超1萬名子女或親屬綁定成為健康管理人[1]。但是作為新生事物，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在發(fā)展過程中不可避免地會遇到一些問題，“患者一部手機全程就醫(yī)，醫(yī)生一部手機全時接診”的美好愿景還存在不少障礙有待于解決。

3 上海市公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展中遇到的問題

3.1 信息技術(shù)上存在互聯(lián)互通不足問題信息孤島問題與網(wǎng)速問題同時存在。各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間信息相對封閉，沒有做到信息的互聯(lián)互通。不論是在線復(fù)診還是遠程會診，都需要患者的診療數(shù)據(jù)作為支撐，而這些信息往往是分散在不同的子系統(tǒng)里，數(shù)據(jù)格式不同，呈現(xiàn)數(shù)據(jù)碎片化的狀態(tài)。因此，需要打破醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)和醫(yī)院外部系統(tǒng)之間的信息孤島，實現(xiàn)患者信息的即時共享。與此同時，高效的醫(yī)患溝通有賴于高速的網(wǎng)絡(luò)支持，在遠程醫(yī)療過程中，常出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)延遲、畫面不清晰等情況，這種情況常出現(xiàn)在患者端，導(dǎo)致醫(yī)患溝通效率低下，浪費雙方的時間和精力。

3.2 不同醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)診療的態(tài)度差異比較大有醫(yī)院表示，如果對于公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的開展沒有硬性規(guī)定，其可能不一定考慮開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)，或者沒有那么快開展。部分大型三甲醫(yī)院業(yè)務(wù)量早已飽和，認為互聯(lián)網(wǎng)診療時間成本高，對其吸引力并不大。部分醫(yī)院持積極態(tài)度，比如原本業(yè)務(wù)量就不飽和的二級醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以增加患者就醫(yī)黏性[2]。大部分醫(yī)院處于觀望階段，如果不發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，擔心被其他醫(yī)院落下，跟不上發(fā)展形勢。事實上，不是所有醫(yī)院都適合開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，比如以外科手術(shù)見長的外科醫(yī)院。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對患者類型及診療項目有限制根據(jù)目前政策規(guī)定，在線復(fù)診要求患者必須有2個月內(nèi)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所對應(yīng)的實體醫(yī)院的就診記錄，對患者的就診意愿有較大的限制。選擇互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的大部分為年輕人、上班族，工作日缺乏就醫(yī)時間。為滿足這一群體的需求，可以嘗試對常見病、簡單病進行互聯(lián)網(wǎng)首診，緩解線下就醫(yī)壓力，從源頭進行分流。同時， 根據(jù)《上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的診療服務(wù)包括常見病和慢性病患者隨訪和復(fù)診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療范圍一定程度上限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，依靠慢性病開藥支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展顯然不是長久之計。從患者的實際需求出發(fā)，這一范圍過于保守。雖然常見病、慢性病的患者有逐漸年輕化趨勢，但仍然以中老年人為主，這部分群體對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的需求并不是最大。但是，隨著診療范圍的擴大，隨之而來的是醫(yī)療安全問題。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)診療安全性 相關(guān)政策法規(guī)亟待完善按照整體醫(yī)療理念，強調(diào)患者既是生物的人，也是社會的人，是一個有機整體。我國傳統(tǒng)中醫(yī)注重“望聞問切”，雖然其他科室不需要完全做到，但是由于缺乏面對面的溝通，醫(yī)生無法對患者整體的健康狀態(tài)作出判斷，加大診療難度和醫(yī)療風險，一旦出現(xiàn)問題，責任界定不清楚。

3.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)項目及價格亟待明確目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上掛號費統(tǒng)一，不區(qū)分普通、專家和特需門診，未能實現(xiàn)對醫(yī)生分級分層精細化管理，造成專家的積極性不高；優(yōu)質(zhì)醫(yī)生往往傾向于高收入的其他診療平臺。由于收費定價沒有放開，部分高級職稱的專家不太愿意上線與患者溝通，更愿意接受線下就診。

3.6 對分級診療帶來沖擊分級診療是新一輪醫(yī)改解決“看病難、看病貴”問題的重要抓手，目的是讓不同級別醫(yī)院各司其職，提高醫(yī)療體系整體運行效率。既能改變目前即便是常見病患者也不太愿意去社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院就診的現(xiàn)狀，又能使三級醫(yī)院專家有更多的實踐和精力專注于疑難雜癥的研究。但是，對分級診療的巨大投入并未帶來理想的效果，患者仍然持續(xù)涌入三級醫(yī)院。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，也同樣出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。醫(yī)生所在等級越高，醫(yī)生的問診量越大。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的普及，使得民眾獲得三級醫(yī)院診療服務(wù)更加便捷，特別是在常見慢病復(fù)診方面，患者可以直接在網(wǎng)上就能完成就診、開藥等全過程服務(wù)。

4 公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展建議

4.1 繼續(xù)加強信息化建設(shè)讓各個零散分散的信息聯(lián)動起來，構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，聯(lián)通醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，建立配套的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保指導(dǎo)辦法，建議針對每位患者，建立唯一的電子健康信息檔案，做到線上與線下的信息集成，實現(xiàn)各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間的信息互聯(lián)互通；暫時還不支持異地醫(yī)保結(jié)算，未能完全打破時間和空間的限制，很大程度限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的輻射[3]。

4.2 不能對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開展進行“一刀切”部分醫(yī)院或者科室由于專業(yè)特性，不適合進行互聯(lián)網(wǎng)診療，比如，以外科手術(shù)為主的?？漆t(yī)院，或者需要廣泛運用觸診的骨科等科室，如果強行讓其推行互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，可能不但達不到便捷就醫(yī)的初衷，反而會造成醫(yī)療資源的浪費。

4.3 酌情放寬部分初診限制在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，可以考慮逐步放開診療范圍。對于外省市來滬的初診患者，大多已有初步診斷，但需完善檢查明確診斷或治療方案。建議開放初診患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查開具許可，醫(yī)生評估后開具相關(guān)檢驗檢查，患者在線繳費預(yù)約檢查時間，根據(jù)預(yù)約時間線下完成檢查，切實減輕患者就醫(yī)的時間成本和經(jīng)濟負擔[4-5]。

4.4 制定互聯(lián)網(wǎng)診療安全防范機制互聯(lián)網(wǎng)診療的風險來源除了醫(yī)療本身的內(nèi)在風險，還包括互聯(lián)網(wǎng)的內(nèi)在特性帶來的風險以及由于外部環(huán)境改變帶來的風險。前者比如在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，管轄法院的確定。后者比如法律的滯后性導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時無法可依。因此，須通過法律法規(guī)明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糾紛的責任界定、處理流程等細則，用大數(shù)據(jù)和信息化手段提高防范重大風險的能力[6]。

4.5 服務(wù)項目及價格亟待明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療正處于高速發(fā)展時期，民眾對專家門診、多學(xué)科聯(lián)合門診等服務(wù)具有明確需求。目前，部分省份已陸續(xù)出臺關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)價格、醫(yī)保報銷等政策支持，并將符合條件的診療服務(wù)納入醫(yī)保支付報銷范圍。建議上海也盡快出臺相關(guān)政策，從而提高患者的接納度和偏好度，提升醫(yī)生的積極性和黏合度。

4.6 提高基層醫(yī)療機構(gòu)常見病診療能力分級診療的推行關(guān)鍵在于有利于分級診療的激勵和約束機制是否到位，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的推行可能會對分級診療造成暫時沖擊，提高基層醫(yī)療機構(gòu)對常見病的診療能力，降低三級醫(yī)療機構(gòu)對常見病診療的積極性是破解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沖突問題的關(guān)鍵[7-8]。