張麗君，馮 蘋， 雷永慧， 姜 玉， 周萬芳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒創(chuàng)傷病區(qū)，上海 200433)

《關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》[1]中明確提出 ，護(hù)士培訓(xùn)要以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，提高人文素養(yǎng)，適應(yīng)臨床護(hù)理的需要?；趰徫粍偃瘟碚摰难芯?，其出發(fā)點是以崗位需求為導(dǎo)向，由于護(hù)士的勝任力與患者的健康和安全密切相關(guān)，因此勝任力模型在選拔、培訓(xùn)及評價護(hù)理人才方面起著重要作用。本研究將從護(hù)士崗位勝任力相關(guān)概念、研究工具、影響因素、培訓(xùn)需求及培訓(xùn)效果方面進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 相關(guān)概念

崗位勝任力是指在一個特定的組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作并且在該崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的知識、技能、能力、特質(zhì)的總和[2]。國外勝任力的概念由McClelland提出，是指績效優(yōu)異的員工在勝任特定工作崗位的過程中所表現(xiàn)出來的特征[3]。當(dāng)前最受認(rèn)可的概念是由Spencer等提出,即能對某一崗位中績效優(yōu)異與一般者進(jìn)行區(qū)分的深層次特征,包含知識、行為技能、動機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價值觀[4]。我國公認(rèn)的護(hù)士勝任力是指建立在護(hù)理職責(zé)之上的知識、技能、態(tài)度和價值觀的綜合能力,護(hù)理教育者應(yīng)重視護(hù)士勝任力在護(hù)理專業(yè)人員培養(yǎng)中的應(yīng)用[5]。?？谱o(hù)士(clinical nurse specialist, CNS)是指在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士,是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護(hù)理工作者,對患者的健康起著關(guān)鍵作用[5]。國家衛(wèi)健委指出,“十三五”時期要大力發(fā)展CNS隊伍,不斷提高?？谱o(hù)理水平[6]。然而關(guān)于CNS選拔、培訓(xùn)及評價標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

2 研究工具

2.1 國外研究工具CNS的發(fā)展主要在美國和加拿大，CNS內(nèi)容尚沒有國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，美國腫瘤護(hù)理協(xié)會制定了腫瘤專科護(hù)士(NP)的勝任力框架,包括健康促進(jìn)與疾病治療、護(hù)患溝通、教學(xué)與指導(dǎo)、專業(yè)發(fā)展、協(xié)商與倡導(dǎo)、質(zhì)量管理和多元化護(hù)理7個方面[7]。美國急救護(hù)士協(xié)會制定的CNS勝任力模型,進(jìn)一步明確了急診CNS勝任力標(biāo)準(zhǔn),包括直接臨床實踐能力、咨詢能力、領(lǐng)導(dǎo)力、合作能力、教育與培訓(xùn)能力、科研能力、倫理決策與倡導(dǎo)能力7個維度，該標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前已為美國急診高級實踐注冊護(hù)士的教育、培養(yǎng)、認(rèn)證和認(rèn)可提供依據(jù)[8];美國重癥護(hù)理協(xié)會更新的《急危重癥開業(yè)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍和標(biāo)準(zhǔn)》中，其勝任力標(biāo)準(zhǔn)包括專業(yè)實踐能力、質(zhì)量改進(jìn)能力、教育能力、溝通能力、倫理決策能力、協(xié)作能力、循證與科研能力、資源獲取與利用能力、領(lǐng)導(dǎo)力和創(chuàng)造與維護(hù)健康環(huán)境能力10個方面[9]。CNS要求采用專門的定位和入職方法,通過使用與全國臨床護(hù)理專家協(xié)會核心能力一致的結(jié)構(gòu)化定向，設(shè)計出的檢查表包括：直接護(hù)理、咨詢、系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)作、輔導(dǎo)、研究和道德決策7項核心能力[10]。與CNS角色相關(guān)的最佳實踐和工具的文獻(xiàn)有限,應(yīng)根據(jù)個人CNS的預(yù)定目標(biāo)以及具體的工作描述，選擇能指導(dǎo)臨床護(hù)士專家定位、專業(yè)發(fā)展和評估的工具[11]。

國外護(hù)士勝任力研究工具包括護(hù)士勝任力量表[12]、歐洲衛(wèi)生保健培訓(xùn)和認(rèn)證網(wǎng)絡(luò)問卷工具[13]、護(hù)士專業(yè)能力量表[14]、臨床核心能力專業(yè)護(hù)士自我評估量表PROFF Nurse SAS I[15]和PROFF Nurse SAS II[16]。其中護(hù)士勝任力評價工具包括同行、自己及上級三級評價，在美國廣泛使用，其余均為自評量表。國外的研究工具較多，研究相對成熟，尤其美國?？谱o(hù)士勝任力模型多由?？谱o(hù)理協(xié)會頒布實施，在全國范圍內(nèi)得到認(rèn)可，可參考借鑒。

2.2 國內(nèi)研究工具國內(nèi)研究者自行研發(fā)的研究工具眾多，部分是基于國外研究工具的改良。研究涉及不同CNS專用的研究工具，但即使同種CNS勝任力的研究工具也不盡相同，可見目前我國關(guān)于CNS勝任力方面的研究模型的構(gòu)建涉及面之廣。護(hù)士勝任力研究工具是對不同層級護(hù)士進(jìn)行選拔和評價的標(biāo)準(zhǔn)。對于護(hù)士勝任力可參考的研究參差不齊，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，因而勝任力的干預(yù)研究甚少。只有在統(tǒng)一研究工具的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性的干預(yù)，才能提升CNS的整體勝任力。關(guān)于我國CNS勝任力的研究工具，詳見表1。

表1 我國CNS勝任力研究工具

3 影響因素

研究表明[31]：基層護(hù)士的年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)、聘任方式、收入等是護(hù)士崗位勝任力的影響因素。科室、性別、學(xué)歷是影響新護(hù)士崗位勝任力的影響因素[32]。麻醉護(hù)理工作年限及學(xué)歷為麻醉科護(hù)士崗位勝任力的影響因素[33]。劉予玲[34]認(rèn)為：年齡、第一學(xué)歷 、醫(yī)院等級均是影響護(hù)士崗位勝任力的主要因素。喬安花[35]對122名三甲醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響因素有技術(shù)職稱、初始學(xué)歷、ICU工作年限和ICU資格認(rèn)證年限。影響臨床崗位勝任力的因素為批判性思維、科室類別、臨床經(jīng)驗[36]。目前關(guān)于CNS崗位勝任力現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查因選用不同的研究工具致使研究結(jié)果只能作為借鑒，且護(hù)士崗位勝任力研究的影響因素多為護(hù)士人口學(xué)資料如工作年限、學(xué)歷等的研究?，F(xiàn)有的研究多是橫斷面調(diào)查，鑒于護(hù)士工作能力不斷發(fā)展，建議可以在現(xiàn)有橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上針對影響因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)士勝任力的培訓(xùn)，展開更多縱向的研究，并關(guān)注培訓(xùn)效果，提升護(hù)士隊伍整體素質(zhì)。

4 培訓(xùn)需求

ICU護(hù)士要達(dá)到勝任水平比其他護(hù)士更具有挑戰(zhàn)性，對ICU護(hù)士勝任力的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士自評的4個維度培訓(xùn)需求由高到低分別為：特質(zhì)維度、技術(shù)維度、知識維度和能力維度，尤其新護(hù)士培訓(xùn)需求較高[37]。陳彩林[38]自設(shè)問卷對質(zhì)控護(hù)士的需求調(diào)查認(rèn)為重癥護(hù)理記錄、護(hù)理評估、圍術(shù)期管理、用藥管理、護(hù)理文書目標(biāo)管理培訓(xùn)需求得分最高。黃霞[39]認(rèn)為不同層級(N0～N4)的護(hù)士培訓(xùn)需求不同，對不同層級的護(hù)士應(yīng)針對培訓(xùn)需求分層級展開培訓(xùn)。護(hù)理勝任力的提高需要參考不同層級培訓(xùn)需求制定相應(yīng)的勝任力標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理勝任力的特征元素進(jìn)行深刻認(rèn)識，有針對性地對各個特征元素進(jìn)行培訓(xùn)，并在實踐中進(jìn)行檢驗和提升。

5 培訓(xùn)效果

CNS輔導(dǎo)有其自身的壓力源和挑戰(zhàn)。直到2016年，第一個正式的導(dǎo)師課程才專門為CNS導(dǎo)師職位設(shè)計[40]。希望護(hù)理領(lǐng)域為CNS提供CNS角色培訓(xùn)[41]?？梢娔壳暗腃NS培訓(xùn)并不能滿足臨床需求。英國缺乏CNS的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，患者護(hù)理、滿意度和積極結(jié)果是培訓(xùn)計劃的重要考慮因素,雖然基于能力的培訓(xùn)計劃是為特定的個人制定的，但其結(jié)構(gòu)和適應(yīng)性也應(yīng)適用于其他?？谱o(hù)士。由此可見，目前專科護(hù)士的培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)研究證實了培訓(xùn)的效果，如Yahui Tong[42]設(shè)計問卷對骨科CNS進(jìn)行培訓(xùn)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1個月的理論培訓(xùn)和2個月的實踐培訓(xùn)后，骨科CNS開展了一系列專業(yè)化護(hù)理工作，包括骨科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高、規(guī)范化技能培訓(xùn)、延伸護(hù)理服務(wù)、預(yù)防骨科護(hù)理并發(fā)癥、骨科護(hù)理門診、發(fā)表論文和專利等，申請項目、出版書籍等,高級職稱?？谱o(hù)士效果最為顯著。下一步的研究方向以臨床?？谱o(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)為起點，進(jìn)而對培訓(xùn)效果進(jìn)行深入的研究。

6 小結(jié)及展望

護(hù)士崗位勝任力對CNS崗位評價、臨床護(hù)理安全及績效考核的重要作用日益被重視。目前我國關(guān)于勝任力的概念及評價指標(biāo)體系尚未統(tǒng)一，關(guān)于護(hù)士勝任力的研究尚處于初步研究，未形成相應(yīng)的體系。建議盡快明確護(hù)士崗位勝任力的概念及研究工具，在護(hù)理教育中增設(shè)勝任力課程，對不同層級的CNS進(jìn)行科學(xué)的評價,同時借鑒國外類似研究，制定勝任力評價標(biāo)準(zhǔn)，改善現(xiàn)有護(hù)士崗位勝任力水平，提升專科護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理專家應(yīng)協(xié)商完成入職培訓(xùn)所必須掌握的能力，并考慮最重要的能力。