秦保東,焦曉棟,臧遠(yuǎn)勝

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，上海 200003)

惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅大眾健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，給整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系、居民身心健康帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)與負(fù)擔(dān)[1]。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，人類對(duì)抗惡性腫瘤的征程已從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走到循證醫(yī)學(xué)，再到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。隨著基因檢測(cè)、智慧醫(yī)療以及大數(shù)據(jù)集成新興醫(yī)療模式的臨床應(yīng)用，惡性腫瘤的臨床診療“粗線條模式”時(shí)代也正在終結(jié)，并逐漸進(jìn)入以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代”[2]。 在此時(shí)代背景下，誕生新的惡性腫瘤診療模式——“分子腫瘤專家委員會(huì)(Molecular Tumor Board, MTB)”模式[3]。在新的診療模式下如何更好地開(kāi)展腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)已成為腫瘤學(xué)教學(xué)中一個(gè)重要的議題，本文針對(duì)MTB診療模式的臨床應(yīng)用及其對(duì)腫瘤學(xué)專科教學(xué)的要求展開(kāi)討論，提出MTB診療模式下腫瘤學(xué)專科教學(xué)的新思考。

1 MTB診療模式簡(jiǎn)介

MTB是基于腫瘤基因檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展以及靶向藥物的普及所形成一類新型的腫瘤多學(xué)科診療模式，其是在常規(guī)多學(xué)科會(huì)診(Multi-Disciplinary Team, MDT)基礎(chǔ)上，聯(lián)合臨床遺傳學(xué)家、生物信息學(xué)專家、分子病理專家等，基于腫瘤基因組學(xué)特征為患者提供精準(zhǔn)治療方案。該治療模式最早于2012年由美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校Moores腫瘤中心應(yīng)用于臨床治療決策制定中，通過(guò)組建MTB，對(duì)已獲得分子病理信息或基因信息的腫瘤患者進(jìn)行多學(xué)科討論，為其提供精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。與傳統(tǒng)MDT相比[4-5]，MTB診療模式需要患者提供分子病理結(jié)果、基因檢測(cè)報(bào)告(鼓勵(lì)患者提供全外顯子測(cè)序或大Panel二代基因測(cè)序結(jié)果)，且要求能夠解讀相關(guān)報(bào)告的生信專家、分子病理專家加入TMB，盡可能提供基于分子病理及基因檢測(cè)報(bào)告的治療方案。

2 MTB診療模式在腫瘤臨床教學(xué)實(shí)施中的必要性

2.1 MTB診療模式來(lái)源于人類對(duì)腫瘤認(rèn)知的維度與深度不斷加深在人類與惡性腫瘤的搏斗相殺過(guò)程中，惡性腫瘤的治療手段也經(jīng)歷數(shù)次革命[6]，人類的抗癌史經(jīng)歷放化療時(shí)代、靶向治療時(shí)代、免疫治療時(shí)代，而推動(dòng)抗腫瘤治療手段不斷革新的動(dòng)力便是對(duì)于惡性腫瘤認(rèn)知的深入，從大體標(biāo)本到微觀病理，從蛋白水平到基因水平，從單一腫瘤細(xì)胞到整個(gè)腫瘤微環(huán)境。既往對(duì)帶有同一個(gè)基因事件的不同個(gè)體均給予相同的治療藥物以期待一致的療效，但往往會(huì)發(fā)現(xiàn)相同驅(qū)動(dòng)基因事件經(jīng)同一藥物治療后其療效差異較大，而隨著生物信息學(xué)發(fā)展以及基因檢測(cè)技術(shù)的提升，發(fā)現(xiàn)同一個(gè)基因具有不同突變形式，或同一個(gè)基因突變合并不同的伴隨突變?cè)隍?qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所發(fā)揮的作用均不同，這就需要MTB診療團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者基因?qū)W特征綜合分析制訂最佳方案。

2.2 MTB診療模式已成為惡性腫瘤臨床規(guī)范化診治的體現(xiàn)近幾年，隨著二代基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展與檢測(cè)成本的降低，基因檢測(cè)已廣泛應(yīng)用到腫瘤臨床診療中，腫瘤患者的基因檢測(cè)結(jié)果已成為不可或缺的第二張病理報(bào)告。如在晚期非小細(xì)胞肺癌患者治療前，無(wú)論是國(guó)外NCCN指南(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))或是國(guó)內(nèi)CSCO指南(中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南)均推薦患者進(jìn)行基因檢測(cè)，明確是否存在驅(qū)動(dòng)基因，再根據(jù)患者的基因突變情況給予規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，這種以生物標(biāo)記物為導(dǎo)向的腫瘤精準(zhǔn)治療正是MTB診療模式的體現(xiàn)。傳統(tǒng)的臨床信息、組織病理信息結(jié)合患者的個(gè)體化基因檢測(cè)信息，通過(guò)MTB診療模式討論制訂規(guī)范化的精準(zhǔn)治療方案。隨著人類對(duì)各類惡性腫瘤基因遺傳背景的認(rèn)識(shí)加深以及新型靶向藥物的研發(fā)，這一診療模式將被應(yīng)用于越來(lái)越多的瘤種，成為更多瘤種的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式。

2.3 MTB診療模式為難治性腫瘤提供創(chuàng)新診治方案難治性腫瘤是指多線治療進(jìn)展后所處難治狀態(tài)的腫瘤、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的罕見(jiàn)腫瘤、伴有多個(gè)合并癥、體力狀態(tài)評(píng)分差的晚期腫瘤。在傳統(tǒng)放化療時(shí)代，此類腫瘤患者的臨床治療選擇極其有限，而隨著基因檢測(cè)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MTB診療模式為該類人群提供創(chuàng)新診治方案。通過(guò)高通量基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)難治性腫瘤患者的驅(qū)動(dòng)基因事件，再以“籃子試驗(yàn)”、“異病同治”的理念給予個(gè)體化精準(zhǔn)創(chuàng)新治療，能夠顯著改善這類人群“無(wú)藥可用”的治療窘境[7]。研究證實(shí)，與傳統(tǒng)腫瘤?？漆t(yī)師經(jīng)驗(yàn)治療相比，MTB診療模式能夠降低37%的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與33%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，充分顯示出該診療模式的臨床可行性與有效性[8]，也為難治性腫瘤患者提供“高效低毒”的創(chuàng)新方案。

3 MTB診療模式對(duì)腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)的要求

3.1 MTB診療模式對(duì)教師的要求教師是任何教學(xué)模式下的主體，與傳統(tǒng)教學(xué)模式要求不完全一致的是，MTB模式對(duì)腫瘤學(xué)教師知識(shí)面與診療思維的要求較高，因此需要教師不斷擴(kuò)展腫瘤知識(shí)面，提升轉(zhuǎn)化連接腫瘤基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐的能力, 教學(xué)方式從傳統(tǒng)單一專業(yè)教學(xué)向多學(xué)科、多專業(yè)教學(xué)轉(zhuǎn)變；第二，要求臨床教師能夠緊隨臨床研究進(jìn)展，腫瘤學(xué)是目前發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一，每年各類新藥、新研究、新進(jìn)展的出現(xiàn)不斷地升級(jí)著腫瘤臨床治療的策略。因此，MTB腫瘤診療模式教學(xué)就需要教師能夠追蹤國(guó)內(nèi)外腫瘤學(xué)術(shù)前沿，掌握腫瘤學(xué)研究新進(jìn)展，了解精準(zhǔn)治療方案下各類腫瘤驅(qū)動(dòng)基因事件的治療策略。

3.2 MTB診療模式對(duì)學(xué)員的要求同樣作為臨床教學(xué)的另一個(gè)主體，學(xué)員需要穩(wěn)固學(xué)習(xí)腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)，由于腫瘤學(xué)專科教學(xué)更多地面向腫瘤科研究生、腫瘤科低年資住院醫(yī)生或是規(guī)培醫(yī)師，大多數(shù)學(xué)員已掌握腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而MTB模式下需要學(xué)員能夠擴(kuò)寬腫瘤學(xué)知識(shí)面，探索腫瘤前沿，尤其是掌握一些腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方面知識(shí)，如腫瘤分子生物學(xué)、腫瘤藥學(xué)等，循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)至難。同時(shí)，需要學(xué)員增加主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，通過(guò)查閱文獻(xiàn)增加對(duì)腫瘤精準(zhǔn)個(gè)體化治療進(jìn)展的認(rèn)識(shí)。此外，腫瘤學(xué)領(lǐng)域存在海量的知識(shí)體系，單一個(gè)體在學(xué)習(xí)過(guò)程中不可能做到十全十美且存在知識(shí)盲區(qū)，因此需要向優(yōu)秀的同行互動(dòng)交流學(xué)習(xí)。一方面鞏固已掌握知識(shí)，另一方面擴(kuò)展知識(shí)面，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，與腫瘤相關(guān)專家充分溝通交流，交換不同的意見(jiàn)，以科學(xué)的精神激發(fā)對(duì)未知領(lǐng)域探索的激情。

3.3 MTB診療模式對(duì)教學(xué)單位的要求

3.3.1 嚴(yán)格遵守腫瘤臨床診療規(guī)范 與其他學(xué)科專業(yè)有所不同，腫瘤學(xué)相關(guān)病種的臨床診療存在嚴(yán)格的臨床診療規(guī)范指南推薦，而創(chuàng)新的MTB診療模式臨床實(shí)踐前提在于嚴(yán)格遵守腫瘤臨床診療規(guī)范指南，按腫瘤診療指南與規(guī)范進(jìn)行診療。當(dāng)然該要求在國(guó)內(nèi)大多數(shù)腫瘤臨床教學(xué)中心均得到滿足，但在將來(lái)的MTB診療模式普及中應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格遵守該要求，創(chuàng)新的精準(zhǔn)治療方案源于規(guī)范的臨床診療。

3.3.2 組建MTB團(tuán)隊(duì) 定期開(kāi)展MTB教學(xué)討論 目前在國(guó)內(nèi)的多數(shù)腫瘤診療中心已成立專門(mén)的MDT團(tuán)隊(duì)，但如果實(shí)施MTB模式教學(xué)就要求教學(xué)單位成立相應(yīng)的MTB團(tuán)隊(duì)，包括腫瘤?？漆t(yī)生、生信專家、分子病理專家等，對(duì)于臨床教學(xué)單位組建MTB團(tuán)隊(duì)的困難之處在于缺乏生信專家與分子病理專家，筆者認(rèn)為解決方法有二：第一，隨著腫瘤分子病理學(xué)發(fā)展，傳統(tǒng)病理科醫(yī)生在新的腫瘤教學(xué)培養(yǎng)下已成為具備分子腫瘤相關(guān)知識(shí)的病理醫(yī)生，故傳統(tǒng)的病理醫(yī)生在足夠分子腫瘤知識(shí)的儲(chǔ)備下能夠承擔(dān)分子病理專家的角色；第二，聘請(qǐng)合作單位的分子腫瘤研究學(xué)者成為團(tuán)隊(duì)一員，共同成立MTB團(tuán)隊(duì)。MTB團(tuán)隊(duì)成立后需定期進(jìn)行腫瘤教學(xué)演示，選擇合適病例，定期舉辦MTB討論，從課堂中來(lái)到臨床中去，現(xiàn)場(chǎng)、可視化MTB團(tuán)隊(duì)討論將有助于學(xué)員培養(yǎng)MTB診療思維。

3.3.3 角色互換 以學(xué)員為主題定期進(jìn)行模擬MTB臨床實(shí)踐討論 MTB模式教學(xué)的目的在于培養(yǎng)學(xué)員形成MTB診療思維，在教學(xué)單位定期舉辦的MTB討

論中學(xué)習(xí)每個(gè)MTB成員、不同專業(yè)、不同?？平嵌葘?duì)腫瘤診療的思考，比如生信專家的角色需要從生信角度分析腫瘤患者獨(dú)特的基因遺傳背景，進(jìn)而為精準(zhǔn)治療用藥提供生信理論支持，在角色體驗(yàn)的過(guò)程中使學(xué)員更真實(shí)地明確每個(gè)MTB專業(yè)成員在MTB討論中所扮演的作用及其知識(shí)儲(chǔ)備要求，通過(guò)這種角色體驗(yàn)式的教學(xué)模式，使MTB臨床實(shí)踐模式深入到腫瘤?？漆t(yī)生的臨床思維中。

4 展 望

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MTB診療模式已成為腫瘤精準(zhǔn)治療時(shí)代下規(guī)范化診療的體現(xiàn)，也將成為惡性腫瘤臨床診療決策制定的主要方式。隨著腫瘤診治模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變[9]，MTB診療模式也將帶來(lái)腫瘤學(xué)專科教學(xué)的改變，將MTB引入腫瘤專科教學(xué)中已勢(shì)在必行，通過(guò)提高學(xué)員MTB診療思維，以精準(zhǔn)治療為指導(dǎo)，培養(yǎng)能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化最佳治療策略的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師。