孔令娜，胡 平

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學護理學院,重慶 400016)

2017年，國家衛(wèi)生健康委員會等11 部門發(fā)布的《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》中提出要大力發(fā)展社區(qū)和居家護理服務[1]。我國居家護理尚處在初級發(fā)展階段，存在服務流程標準不規(guī)范、人力資源不足等問題[2]。服務質量(Service quality, SERVQUAL)模型以顧客對服務質量的感知與期望差距來評價服務質量[3]，將該模型運用于居家護理服務質量評價能更充分地反映患者對居家護理服務質量的感知和體驗。本研究擬基于SERVQUAL模型，采用德爾菲法和優(yōu)序圖法構建居家護理服務質量評價指標體系，旨在為居家護理服務質量評價提供科學、客觀的依據，進而提高居家護理服務質量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組研究小組由6人組成，包括全科醫(yī)生1人、社區(qū)護理管理者1人、社區(qū)護理教育者1人、從事社區(qū)護理工作10年以上者1人、研究生2人，主要負責擬定指標體系初稿、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、問卷發(fā)放與回收、對專家函詢結果進行整理和統(tǒng)計分析、指標篩選。

1.2 擬定指標體系初稿SERVQUAL模型包括有形性、可靠性、反應性、保證性、移情性5個維度，22個條目。在此基礎上結合文獻研究及對社區(qū)護理管理者和患者的訪談，訪談主要圍繞居家護理服務質量評價指標體系應包含的內容，擬定評價指標體系初稿，包括6個一級指標和33個二級指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定專家函詢問卷 函詢問卷內容包括：①問卷說明，如研究背景與目的、填寫說明；②專家基本情況，如性別、年齡、學歷、職稱等；③居家護理服務質量評價一級指標6個，二級指標33個。采用Likert 5 級評分法對指標的重要性進行評分，從“很不重要”到“很重要”依次計1～5分，并設置修改意見欄；④專家對函詢內容的熟悉程度和判斷依據。熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級。判斷依據包括實踐經驗、理論分析、參考國內外資料和直觀判斷，判斷依據影響程度分為大、中、小3個等級。

1.3.2 遴選函詢專家 專家的遴選標準：①從事社區(qū)護理管理、實踐、教育和研究工作10年及以上；②本科及以上學歷；③副高級及以上職稱。綜合地域代表性和可行性考慮，選擇11個省(市)的30名專家。

1.3.3 專家函詢過程 選取5名專家進行預函詢，完善函詢問卷。以發(fā)放電子問卷的方式進行兩輪函詢，每輪函詢在2周內完成。指標篩選標準為重要性評分均數≥4.00，滿分比>0.20，變異系數(CV)<0.25[4]。第一輪函詢結束后，進行數據整理和分析，綜合專家意見，經研究小組評議后對指標進行篩選，形成第二輪函詢問卷。第二輪函詢時請專家再次對指標進行重要性評分，并對指標權重進行打分。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。專家積極系數采用問卷回收率表示，專家權威系數(Cr)用熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)的平均值表示，專家協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(W)和CV表示，指標的重要程度用重要性評分的均數和權重表示。采用優(yōu)序圖法確定指標的權重，專家對多個指標進行兩兩比較賦值，“1”表示指標相對重要，“0”表示指標相對不重要，“0.5”表示同等重要，建立矩陣圖，算出重要性次序[5]。

2 結 果

2.1 專家的一般情況共有24名專家完成兩輪函詢。其中男1人，女23人；年齡：30～40歲5人，40～50歲15人，≥50歲4人，平均年齡(44.21±5.52)歲；學歷：本科8人，碩士7人，博士9人；職稱：副高級19人，高級5人；工作年限：10～20年10人，20～30年8人，≥30年6人；專業(yè)領域：社區(qū)護理7人，社區(qū)護理教育和研究6人，社區(qū)護理管理11人。

2.2 專家積極系數第一輪函詢發(fā)放問卷30份，回收有效問卷26份，有效回收率為86.7%，有9名專家提出12條建議。第二輪函詢發(fā)放問卷26份，回收有效問卷24份，有效回收率為92.3%，有1名專家提出1條建議。

2.3 專家權威系數兩輪函詢一級指標的Cs、Ca和Cr見表1。

表1 兩輪函詢專家權威系數

2.4 專家協(xié)調程度第一輪函詢一、二級指標的W值分別為0.400和0.309(P<0.001)，CV值為0.07～0.22。第二輪函詢一、二級指標的W值分別為0.511和0.320(P<0.001)，CV值為0.06～0.14，表明專家的協(xié)調程度較好。

2.5 評價指標體系的確定兩輪函詢后，形成包括6個一級指標和27個二級指標的居家護理服務質量評價指標體系，一級指標按權重排序依次為：可靠性、保證性、有形性、反應性、監(jiān)督性、移情性。一級指標和二級指標的重要性評分、滿分比、CV值及權重系數見表2。

表2 居家護理服務質量評價指標體系

3 討 論

3.1 指標體系的科學性本研究綜合運用文獻研究法、訪談法、小組討論法、德爾菲法和優(yōu)序圖法構建居家護理服務質量評價指標體系。該評價指標體系中軟、硬指標比例均衡，能科學全面地反映居家護理服務質量。選取的專家在居家護理領域具有較高的知識水平和較豐富的實踐經驗，權威程度較高，保證函詢結果的可靠性。本研究兩輪函詢的專家積極系數分別為86.7%和92.3%，且第一輪函詢有34.6%的專家提出修改建議，表明專家對本研究的關注度和積極性均較高。綜合考慮專家對指標的重要性評分和修改意見，對指標進行調整；兩輪函詢后，專家對指標的評價趨于一致。因此，指標的篩選在方法學上具有合理性和科學性。

3.2 指標體系的適用性已有研究多以Donabedian的“結構-過程-結果”質量評價模型為理論框架，從供方的結構質量、過程質量和患者健康結局來評價居家護理服務質量[6]，未考慮患者的感知和體驗。本研究以居家護理服務質量為評價對象，以服務質量評價領域最具代表性的SERVQUAL模型為理論框架，確立包括有形性、可靠性、保證性、反應性、移情性、監(jiān)督性等6個維度的評價指標體系，從患者感知角度來評價居家護理服務質量。

一級指標中，可靠性和保證性的權重較大，說明居家護理人員能提供質量可靠、有保證的服務是居家護理服務質量管理中最重要的方面。目前我國居家護理服務面臨著人力資源不足、護理人員綜合素質較低、培訓體系不完善、服務內容不全面等問題[7]。因此，應提升居家護理人員的綜合素質，建立人才準入制度，拓展居家護理服務內容，滿足不同患病人群居家護理服務的需求[7-8]。有形性維度中，服務項目介紹、服務流程、服務收費的權重較大，這些指標影響著患者對居家護理服務的使用意愿和滿意度。反應性維度中，及時處理服務需求的權重最大。面對日益增加的居家護理服務需求，應完善服務流程和運行機制，精準對接服務對象，提高居家護理服務效率[2]。動態(tài)監(jiān)督是提高護理服務質量的關鍵因素[9]，居家護理服務應完善質量投訴、服務監(jiān)管等機制，對居家護理服務過程進行追蹤和控制，促進服務質量提升。居家護理服務內容不應只局限于護理技術服務，也應注重患者心理護理及個性化服務要求[7]。