何 倩，謝 鑫，周 婷，張 泉

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072）

1 病例資料

患者，男，56 歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1 周”，于2019年2 月11 日來我院心血管內科就診?；颊咦栽V，在入院前1 周，其在家自測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓升高，約為150/ ？mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且偶有頭暈的癥狀，未接受診治。我院門診對患者進行血壓檢測，結果為180/152 mmHg，遂診斷其患有“高血壓病3 級，屬很高危組”，將其收住入院。患者既往有飲酒史20 年，每日飲酒150 ～200 ml，否認有“心臟病、糖尿病”等慢性病史及家族遺傳病史。

在患者入院后，對其進行查體的結果顯示：體溫（T）：36.4℃，心率（HR）：106 次/min，呼吸（R）：20 次/min，血壓（BP）：140/88 mmHg。其神清，精神可，全身黏膜無紫紺、黃染發(fā)生，毛發(fā)的分布情況正常，全身的淺表淋巴結未見腫大。其雙肺的叩診音清，呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。其心界不大，心律齊。其心臟各瓣膜的聽診區(qū)未聞及病理性雜音。其腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及異常包塊。其肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。對患者進行甲狀腺六項、彌散性血管內凝血（DIC）、感染標志物、血常規(guī)、尿常規(guī)等輔助檢查的結果均未見明顯異常。對患者進行入院隨機血糖（指尖血）檢測的結果為9.4 mmol/L（正常參考范圍為3.9 ～6.1 mmol/L）。對患者進行腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)激素檢測的結果顯示：在其處于立位時，其血漿醛固酮的水平為332.1 pg/ml（正常參考范圍為70 ～300 pg/ml）；在其處于臥位時，其血漿醛固酮的水平為355.4 pg/ml（正常參考范圍為30 ～160 pg/ml）。其血管緊張素Ⅱ的水平為301.9 pg/ml（正常參考范圍為50 ～120 pg/ml）；其血漿腎素活性為0.89 ng/ml/hr（正常參考范圍為0.15 ～2.33 ng/ml/hr）；其血漿皮質醇的節(jié)律為：160.34 ng/ml、117.96 ng/ml、240.18 ng/ml、180.7 ng/ml。對患者進行血管緊張素測定的結果為3.61 ng/ml（處于激發(fā)狀態(tài)時）、2.72 ng/ml（處于抑制狀態(tài)時）。對患者進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的結果顯示，其24 h 血壓的平均值為139/95 mmHg，最大值為176/120 mmHg，最小值為123/74 mmHg。對患者進行24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測的結果顯示：其存在竇性心律；偶發(fā)房性早搏；偶發(fā)多源性室性早搏，偶有成對的室性早搏；左心房異常；竇性心律T 波改變（aVF、V6 偏低）；心率的變異性分析值偏低。對患者進行胸部椎體CT 檢查的結果顯示：1）其左肺上葉有小硬結灶，其右肺中葉有少許纖維灶。2）其左側基底節(jié)存在腔隙性梗死灶。3）其C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤均向后突出，C5～6椎間盤發(fā)生變性。4）其頸椎發(fā)生退行性改變。對患者進行血管超聲檢查的結果顯示，其椎基底動脈的流速減慢。對患者進行心臟彩超檢查的結果顯示，其心臟結構及心臟血流均未見明顯異常，其左室的舒張功能降低、收縮功能正常。對患者進行腹部彩超檢查的結果顯示，其患有脂肪肝、前列腺增大，且伴有鈣化灶，其腎上腺及腎血管均未見異常。

在治療方面，我院采用靜脈泵入硝酸甘油（以擴張血管）、口服硝苯地平控釋片（以降壓）、靜脈滴注二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（以營養(yǎng)心肌）、血栓通（以活血化瘀）、天麻素（以改善頭暈的癥狀）的方案對患者進行治療。在患者入院后，對其進行腹部彩超檢查的結果顯示，其腎上腺及腎血管均未見異常，但其腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激素的水平升高，故不排除其患有繼發(fā)性高血壓的可能。對患者進行腹部CT 檢查的結果顯示，其肝右葉有少許點狀鈣化灶，其左側腎上腺略顯增粗，考慮其患有原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism，PA）、左側腎上腺增生（？）。在與患者及其家屬進行溝通后，對患者進行卡托普利試驗的結果顯示：1）用藥前，其血漿皮質醇的水平為223.48 ng/ml（正常參考范圍為34.5 ～207.0 ng/ml）；用藥后1 h，其血漿皮質醇的水平為185.23 ng/ml（正常參考范圍為34.5 ～207.0 ng/ml）、用藥后2 h，其血漿皮質醇的水平為169.6 ng/ml（正常參考范圍為34.5 ～207.0 ng/ml）。2）用藥前，其血漿醛固酮的水平為371.3 pg/ml（正常參考范圍為70 ～300 pg/ml）；用藥后1 h，其血漿醛固酮的水平為322.5 pg/ml（正常參考范圍為70 ～300 pg/ml）；用藥后2 h，其血漿醛固酮的水平為305.5 pg/ml（正常參考范圍為70 ～300 pg/ml）。在確診患者患有PA 后，對其進行進一步的檢查，以明確其病情的具體分型及性質?；颊呒捌浼覍倬芙^進行手術治療，要求接受藥物保守治療。我院采用螺內酯片、富馬酸比索洛爾及卡托普利片對患者進行治療后，安排其出院。

2 討論

本病例的特點為：1）患者為中年男性，起病隱匿、病程短、病情一般。2）以高血壓為主要的臨床表現(xiàn)。3）無高血壓的家族病史。4）對其進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的結果顯示，其血壓較高，且控制效果不理想。對其進行心臟彩超檢查的結果未見明顯異常，提示其高血壓的病程不長。5）對其進行血常規(guī)檢查未見低鉀血癥，其血漿腎素的活性不高，但其血漿醛固酮的水平較高，其血漿醛固酮與腎素活性的比值（ARR）＞30。對其進行腹部CT 檢查的結果顯示，其左側腎上腺略顯增粗。結合患者的病史及對其進行各項檢驗的結果，考慮其患有PA 的可能性較大。

PA 是一種常見的繼發(fā)性高血壓。該病是由于患者的腎上腺皮質球狀帶發(fā)生病變，分泌過量的醛固酮，導致其體內潴鈉排鉀，其腎素- 血管緊張素系統(tǒng)的活性被抑制所引發(fā)的。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。部分研究結果表明，僅有9% ～37% 的PA 患者存在低鉀血癥，故其病情易被誤診為原發(fā)性高血壓。PA 主要分為5 種類型，其中以醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥最為常見，二者發(fā)病率之和約占PA 總發(fā)病率的95%～98%[1-2]。

與原發(fā)性高血壓相比，PA 患者發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害的風險及死亡的風險均較高，故對其病情進行早期診斷與治療具有重要的意義[3]。臨床上一般按照篩查、確診及分型的步驟診斷PA。血漿ARR 是臨床上篩查PA 最常用的指標，但其結果易受多種因素的影響。對于進行血漿ARR 篩查的結果為陽性的患者，至少還需對其進行一種PA確診試驗，以明確其病情。目前，臨床上常用的四種PA 確診試驗包括生理鹽水試驗、卡托普利試驗、口服鈉鹽試驗和氟氫可的松試驗。進行CT 檢查是臨床上對PA 進行分型的重要手段，可用于鑒別腎上腺單側或雙側的病變，排除腎上腺巨大占位性病變。在本次研究中，我院對患者進行卡托普利試驗后，確診其患有PA。但患者拒絕進行進一步的檢查，要求進行藥物保守治療。根據(jù)《2016 年原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》，對于特發(fā)性醛固酮增多癥患者、不愿進行手術治療的醛固酮瘤患者及單側腎上腺增生患者，推薦使用醛固酮受體拮抗劑對其進行治療[4]。我院采用螺內酯片、富馬酸比索洛爾及卡托普利片對患者進行治療后，安排其出院。

3 小結

PA 是一種常見的繼發(fā)性高血壓。對原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓進行鑒別診斷一直是臨床上的難點，二者的治療方案也大不相同。對于首次發(fā)現(xiàn)高血壓、無相關疾病的家族史、危險因素較少的患者，應積極完善其PA 相關的篩查，以便更早、更快地為其選擇有效的治療方案，降低其發(fā)生靶器官損害及死亡的風險。