周遵偉，李輝堅(jiān)，尹智偉

青島市第八人民醫(yī)院 （山東青島 266100）

當(dāng)骨盆發(fā)生溶骨性破壞時(shí)，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)髖臼受累的情況[1-4]，尤其當(dāng)溶骨性改變累及髖臼關(guān)節(jié)面時(shí)，患者疼痛等臨床癥狀會(huì)明顯加劇，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙及生命質(zhì)量降低。因此，針對(duì)溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面患者治療的首要目的是緩解疼痛、重建髖臼骨性結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)骨缺損區(qū)的穩(wěn)定、維護(hù)關(guān)節(jié)功能，以提高患者的生命質(zhì)量[5]。

依據(jù)Enneking 骨盆腫瘤分區(qū)系統(tǒng)[6]，將髖臼部位溶骨性腫瘤歸為Ⅱ型，外科治療應(yīng)遵循切除髖臼的原則，但其中采用半骨盆置換或曠置術(shù)治療患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，且創(chuàng)傷較大，并非晚期腫瘤患者的優(yōu)選術(shù)式[7-15]。當(dāng)惡性腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，TNM 分期已屬于M1期，患者中位生存期一般為3個(gè)月至1年，在腫瘤學(xué)科范圍內(nèi)以放射治療和雙膦酸鹽治療為主[16-19]，而當(dāng)溶骨性改變累及髖臼關(guān)節(jié)面時(shí)，放射治療和雙膦酸鹽治療對(duì)患者臨床體征的作用不明顯。

以往研究報(bào)道的行經(jīng)皮骨強(qiáng)化術(shù)（percutaneous boney augmentation，PBA）治療的髖臼溶骨性破壞，主要是指發(fā)生在髖臼部位的局部溶骨性破壞，未涉及累及關(guān)節(jié)面的髖臼轉(zhuǎn)移[1，5，20-22]。本課題組通過回顧性分析近年來應(yīng)用PBA治療的腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面的8例患者的病歷資料，以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[23]、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[24]及影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果作為觀察指標(biāo)，探討PBA 的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月至2019年10月在我院介入醫(yī)學(xué)科行PBA治療的腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面患者的病歷資料，共選取11例患者，剔除不滿足要求及隨訪資料不全無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的3例患者，最終納入8例患者，術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)，其中男4例，女4例；年齡39～72歲，平均55.5歲；原發(fā)病，肺癌3例，肝癌2例，胃癌1例，宮頸癌1例，甲狀腺癌1例；主要病變位置，髂骨5例，坐骨2例，髂骨及坐骨1例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面；髖臼部位骨輪廓存在或部分存在；無股骨頭脫位性改變；Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于70分；患者及家屬明確拒絕外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重惡病質(zhì)表現(xiàn)；存在嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)；由原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的疼痛；髖臼部位骨組織被完全破壞，無殘留骨組織；資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇

經(jīng)皮骨水泥成形器械為淄博明遠(yuǎn)工貿(mào)有限公司生產(chǎn)的3.2×130RW X D 穿刺針和骨水泥螺旋推進(jìn)器，穿刺針進(jìn)入人體的金屬組件采用不銹鋼材料制成，其較高的機(jī)械強(qiáng)度保證了器械不會(huì)在體內(nèi)發(fā)生針尖變鈍或針體離斷，骨水泥螺旋推進(jìn)器利于控制骨水泥的灌注速率及劑量，針管采用山東新華安得醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的10 ml 一次性使用無菌注射器，其為螺旋口結(jié)構(gòu)，可與穿刺針針尾牢固固定，保證灌注骨水泥的穩(wěn)定性；灌注的骨水泥為賀利氏醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的OSTEEOPALRV 骨水泥，該骨水泥有添加作為X 線造影劑的二氧化鋯，利于術(shù)中監(jiān)測骨水泥的灌注情況。

1.2.2 手術(shù)治療

患者仰臥/俯臥于手術(shù)臺(tái)上，于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下確定穿刺位置，行常規(guī)消毒、鋪巾后，采用0.1 g 鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 ml:0.1 g）在穿刺位置行局部麻醉；于透視下將穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入病變位置，行3D CT 后圖像重建確定穿刺針進(jìn)入途徑及針尖位置，明確針尖位置未突破髖臼進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙（圖1A、B）；注入骨水泥前，先根據(jù)針尖和股骨頭對(duì)應(yīng)關(guān)系，調(diào)整DSA C 型臂位置，充分暴露髖關(guān)節(jié)間隙，利于觀察灌注過程中骨水泥是否進(jìn)入髖關(guān)節(jié)間隙；注入拉絲后期或面團(tuán)期骨水泥，使其彌散在病變位置（圖1C）；為利于骨水泥彌散及防止骨水泥溢入髖關(guān)節(jié)間隙，在灌注過程中需調(diào)節(jié)穿刺針位置；根據(jù)髖臼半月形結(jié)構(gòu)及病變位置，于每次穿刺后行3D CT 掃描確定針尖位置（圖1D、E、F）；于灌注完成后（圖1G）行3D CT 確認(rèn)骨水泥填充效果（圖1H），待骨水泥灌注完成5 min 后輔助患者活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，觀察灌注的骨水泥對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有無影響，并利于骨水泥塑形；待骨水泥初步凝固后移動(dòng)患者回病房，可于1 h 后在病床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)試探性鍛煉活動(dòng)，24 h 后可在支具或家屬輔助下下床活動(dòng)。

圖1 甲狀腺癌術(shù)后4 年復(fù)發(fā)，左髖臼溶骨性破壞行PBA 的圖像（女，72 歲）

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，畫10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛（0）”和“極痛（10）”，其中0分表示無疼痛；3分以下表示有輕微疼痛，疼痛能夠耐受；4～6分表示疼痛已經(jīng)影響睡眠，但尚能耐受；7～10分表示疼痛劇烈，無法耐受。（2）髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估量表對(duì)疼痛、功能等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將每項(xiàng)得到的分?jǐn)?shù)進(jìn)行疊加，滿分100分，評(píng)分90分及以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。（3）影像學(xué)評(píng)價(jià)：根據(jù)灌注的骨水泥塊與鄰近骨組織結(jié)合情況及有無發(fā)生移位評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；根據(jù)手術(shù)前后病灶部位軟組織腫塊大小改變情況按照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[25]評(píng)價(jià)對(duì)髖臼部位腫瘤的治療療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件（美國IBM 公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，手術(shù)前后的VAS 評(píng)分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能隨訪結(jié)果

8例患者全部進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落，且均獲得隨訪，時(shí)間為3～20個(gè)月，平均8.5個(gè)月?；颊咝g(shù)后7 d、1個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分均低于術(shù)前1 d，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 8例患者手術(shù)前后的疼痛程度及髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表1 8例患者手術(shù)前后的疼痛程度及髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

注：與術(shù)前1 d 比較，aP＜0.05；VAS 為視覺模擬評(píng)分法

?

2.2 影像學(xué)觀察

8例患者的隨訪結(jié)果顯示，植入的骨水泥塊和鄰近骨組織結(jié)合緊密，形態(tài)、位置與術(shù)后比較無明顯改變，術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；患者術(shù)后7 d 的軟組織腫塊與術(shù)前比較變化不明顯，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)直徑縮小，其中5例部分緩解，3例穩(wěn)定。

2.3 不良事件

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)損傷等情況，術(shù)后及隨訪未出現(xiàn)骨水泥塊游離、移位等情況。

2.4 典型病例

患者男，39歲，因“右上腹疼痛3月余，右髖部疼痛20天”入院，入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞癌及右髖臼上緣髂骨支骨質(zhì)破壞（其內(nèi)軟組織填充），肝臟行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，右髖臼行PBA（手術(shù)前后的CT冠狀位圖像見圖2），目前已追訪15個(gè)月，患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1個(gè)月與末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分分別為8、3、3、4分，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為48、78、78、74分。

圖2 原發(fā)性肝細(xì)胞癌及右髖臼溶骨性破壞經(jīng)PBA 手術(shù)前后的CT 冠狀位圖像（男，39 歲）

3 討論

盆骨作為除腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移外骨轉(zhuǎn)移的第二好發(fā)部位[2-3，26]，富含紅骨髓，血供豐富，發(fā)生轉(zhuǎn)移病變時(shí)以溶骨性改變?yōu)橹?，同時(shí)伴有軟組織腫塊，導(dǎo)致周圍神經(jīng)、血管等組織受損及疼痛劇烈。髖關(guān)節(jié)作為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，負(fù)重面是股骨頭上半球與半球形髖臼的重疊部分，而髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是股骨頭在髖臼內(nèi)的滑動(dòng)，因此，當(dāng)溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面時(shí)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及承重功能受損明顯，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能受限，生命質(zhì)量下降[27]。

外科治療中的半骨盆置換或曠置術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度有限[8，28]，并非晚期腫瘤患者的優(yōu)選術(shù)式。放射治療可殺傷腫瘤細(xì)胞，減輕疼痛，但對(duì)骨缺損狀況無改善，且可誘導(dǎo)骨丟失，增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)[29-31]。雙膦酸鹽治療是一個(gè)長期的過程，對(duì)盆骨大面積溶骨性破壞，尤其是腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面患者的臨床體征改善不明顯，亦無法避免病理性骨折的發(fā)生[32-33]。

PBA作為經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)（percutaneous vertebral augmentation, PVA）的延伸，已被廣泛應(yīng)用于盆骨轉(zhuǎn)移的治療中，但未涉及累及髖臼關(guān)節(jié)面的治療。Li 等[34]的研究證實(shí)，髖臼位置骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷后承受的應(yīng)力發(fā)生明顯改變，更易發(fā)生骨折，髖臼部位承受應(yīng)力恢復(fù)程度與灌注的骨水泥有密切關(guān)系。因此，本課題組在DSA 及3D CT 引導(dǎo)下穿刺，多點(diǎn)注射骨水泥，使骨水泥在髖臼部位達(dá)到完全填充，同時(shí)在灌注骨水泥時(shí)通過調(diào)整穿刺針位置，確保骨水泥與正常骨組織緊密結(jié)合，使注入的骨水泥塊與髖骨結(jié)合為一體，保持髖臼的整體一致性，分散承重，減小髖臼局部受力。

人體髖關(guān)節(jié)面被透明軟骨所覆蓋，髖臼窩表面被覆有滑膜的脂肪組織填充，因此，在手術(shù)時(shí)只要穿刺針的針尖不突破關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，灌注的骨水泥一般不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。微創(chuàng)操作科最大限度地保留了髖關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱的完整性，通過聚甲基丙烯酸樹脂的單體毒性和聚合熱殺傷腫瘤的特性[35-36]，對(duì)周圍累及的軟組織起到一定的治療作用，進(jìn)而對(duì)緩解髖關(guān)節(jié)處的疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能起到積極的作用。本課題組術(shù)后約5 min 時(shí)讓患者活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，可對(duì)注入后未凝固的骨水泥產(chǎn)生一定的擠壓作用，利于骨水泥在髖臼部位的塑形，維護(hù)髖關(guān)節(jié)的功能；術(shù)后影像資料復(fù)查骨水泥塊位置無移動(dòng)，說明通過本方式注入骨水泥后骨水泥固定牢靠，髖臼結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)功能保持較好，術(shù)后的VAS 評(píng)分和Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分亦說明了手術(shù)療效明顯；通過聚甲基丙烯酸樹脂對(duì)細(xì)胞的殺傷作用，腫瘤1個(gè)月后軟組織塊明顯變?。辉诠寝D(zhuǎn)移瘤治療后灌注骨水泥塊常隨著運(yùn)動(dòng)和腫瘤的進(jìn)展出現(xiàn)微運(yùn)動(dòng)及松動(dòng)，但在本次隨訪中，未出現(xiàn)骨水泥塊活動(dòng)情況。

綜上所述，PBA 治療腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面患者的療效明顯，且安全性較高。但由于隨訪研究樣本數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間較短，關(guān)于PBA 治療腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面患者的療效分析仍需更大樣本量及更長時(shí)間的隨訪支持。