李亞楠 尚俊英 趙虹

【關(guān)鍵詞】 缺血性卒中 抑郁 相關(guān)因素

[Abstract] Objective： To study the related factors of depression in patients with ischemic stroke. Method： A total of 100 patients with cerebral infarction were scored and diagnosed with Hamilton depression scale， all patients were evaluated the autonomous activities of daily life with ADL scale （Barthel index）. The National Institutes of Health Stroke Scale was used to assess neurological deficts in all patients. Plasma homocysteine （Hcy） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were measured in venous blood of all patients. Result： According to the results of Hamilton depression scale， all patients were divided into PSD group （n=58） and NPSD group （n=42）. The gender， Barthel index， NIHSS score， Hcy and hs-CRP in acute cerebral infarction and 6 months after cerebral infarction of two groups compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that Hcy， NIHSS score and HAMD score were positively correlated （P<0.05）， Barthel index and and HAMD score was negative correlated （P<0.05）. Multivariate logsiticl regression analysis showed that Women， Barthel index， NIHSS score and Hcy were all independent influencing factors of PSD （P<0.05）. Conclusion： The independent influencing factors for depression after cerebral infarction include Women， Barthel index， NIHSS score and Hcy.

[Key words] Ischemic Stroke-related Depression

First-author’s address： Shijingshan Teaching Hospital Capital Medical University， Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.019

缺血性卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，近些年來發(fā)病年齡越來越年輕化。而卒中后抑郁（PSD）是腦血管病常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為情感淡漠、對生活缺乏興趣、對社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)淡漠等臨床癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)卒中后抑郁發(fā)生率為40%～50%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)，增加卒中的致殘率和死亡率，給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)和痛苦[1]。有報(bào)道稱，PSD是腦卒中存活患者生命質(zhì)量下降的一種病理性因素[2]。2016年5月，由美國心臟病協(xié)會(huì)（American heart association，AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（American stroke association，ASA）發(fā)布的卒中康復(fù)指南[3]指出PSD對卒中康復(fù)起十分重要的作用，因此防治PSD已成為相關(guān)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[4]。研究PSD的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得有非常重要的意義[5]。本研究旨在分析缺血性卒中患者并發(fā)抑郁的易患因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2018年5月本院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)腦梗死患者100例，男52例，女58例;年齡45～75歲，平均（57.12±10.22）歲。其中合并抑郁癥患者58例[腦梗死抑郁組（PSD組）]，男20例，女38例;非抑郁癥患者42例[腦梗死非抑郁組（NPSD組）]，其中男22例，女20例。所有研究對象及家屬均簽署知情同意書，留取電話或微信方便半年之內(nèi)的隨訪。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或頭部核磁檢查證實(shí)為腦梗死，按照發(fā)病時(shí)間14 d為界限，少于14 d為急性期，大于14 d～1年為恢復(fù)期。②焦慮抑郁診斷方法：從發(fā)病到半年內(nèi)對所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪，根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10F06132）器質(zhì)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，根據(jù)漢密頓抑郁量表（HAMD）評分將腦梗死患者分為抑郁組和非抑郁組。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癡呆等嚴(yán)重認(rèn)知功能減退，或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、缺血面積大導(dǎo)致意識(shí)障礙、或合并嚴(yán)重出血;②合并精神類疾病如精神分裂癥無法配合查體;③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病或重度心力衰竭及重癥感染。④伴有視力聽力障礙無法配合檢查;⑤既往服用黛力新、氟西汀或曲唑酮等抗焦慮藥物。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的性別、年齡、神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分即NIHSS評分）、腦卒中危險(xiǎn)因素（包括腦卒中家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥）。（1）所有入選患者于入院當(dāng)天采用ADL量表（Barthel指數(shù)）對其進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評估，總分100分。包括吃飯、穿衣、大便、小便、如廁、上下樓梯均以（0分，5分，10分）評分;洗澡、個(gè)人衛(wèi)生修飾均以（0分，5分）評分;轉(zhuǎn)移、活動(dòng)與步行均以（0分，5分，10分，15分）評分。（2）入院當(dāng)天采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分對所有患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評定，總分42分。主要從以下方面評定：意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢、下肢運(yùn)動(dòng)情況、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、構(gòu)音障礙、忽視。（3）入院次日空腹?fàn)顟B(tài)下采集其外周靜脈血測定同型半胱氨酸（Hcy）及超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），經(jīng)本院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。要求患者禁食、水12 h，次日空腹?fàn)顟B(tài)抽取肘靜脈血3 mL，以下血化驗(yàn)均使用羅氏cobas 8000 c701全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。Hcy檢驗(yàn)試劑盒、稀釋液以及輔助配套產(chǎn)品均由雅培公司提供，操作過程嚴(yán)格采用循環(huán)酶法，采血后立即離心分離;hs-CRP檢測方法是膠乳免疫比濁法，避光環(huán)境下使用同一公司提供的校準(zhǔn)物;肝腎功采用速率法，血糖、血脂采用氧化酶法。（4）腦梗死后6個(gè)月再次給予抽血化驗(yàn)相同指標(biāo)。（5）入院第2或3天完成頭顱核磁及頭部血管核磁檢查。（6）抑郁評估：采用漢密頓抑郁量表（HAMD）對患者抑郁情況進(jìn)行評估，總分<7分為正常，7～17分為輕度抑郁癥，18～24分為中度抑郁癥，>24分為重度抑郁癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。兩變量間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多自變量logistic逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料與各臨床指標(biāo)比較 PSD組患者按照HAMD量表評分分為輕度抑郁19例，中度抑郁22例，重度抑郁17例。兩組性別、生活自理能力、神經(jīng)功能缺損評分、腦梗死急性期和腦梗死后6個(gè)月Hcy、hs-CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、ALT、總膽固醇、甘油三酯比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 Hcy、Barthel指數(shù)、NIHSS評分與HAMD評分相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Hcy、NIHSS評分與HAMD評分均呈正相關(guān)（P<0.05），Barthel指數(shù)與HAMD評分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

2.3 多元logistic回歸分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)（如性別、Hcy、Barthel指數(shù)、NIHSS評分、hs-CRP）為因變量，以PSD有無為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示女性、Barthel指數(shù)、NIHSS評分、Hcy均是PSD的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

PSD是缺血性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患者在神經(jīng)功能缺損的同時(shí)還伴有不同程度的情緒低落、自責(zé)自罪、興趣減退等情緒障礙，嚴(yán)重者有自殺傾向[6]。據(jù)國內(nèi)研究報(bào)道，其發(fā)病率為20%～60%，不同年齡發(fā)病率也有所不同[7]。多數(shù)患者起病隱匿，不易覺察，因此需要特別注意，如果發(fā)現(xiàn)存在抑郁狀態(tài)，需要24 h不離線留陪防止意外事件發(fā)生。多數(shù)患者可以表現(xiàn)為乏力、疲勞，它是一種病理性疲勞，常導(dǎo)致患者肢體障礙加重[8]。因此大大降低了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大痛苦，給家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)[9]。本研究結(jié)果表明，腦梗死后抑郁與性別有密切關(guān)系，即女性患者更容易患上抑郁，考慮與女性天性較男性更加脆弱，更需要受到保護(hù)和照顧相關(guān)，此結(jié)果與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。另外，有研究指出，腦梗死后抑郁與患者發(fā)病前的人格特點(diǎn)具有較大關(guān)系[11]，即發(fā)病前性格內(nèi)向患病后更容易導(dǎo)致抑郁癥。因?yàn)檫@類人群心理適應(yīng)能力差，處理問題能力及應(yīng)急能力較弱，可能會(huì)受疾病打擊而具有較高的抑郁發(fā)生率[12]。因此，應(yīng)對女性腦梗死患者進(jìn)行更為密切地關(guān)注，醫(yī)護(hù)要給予其更多的關(guān)注及心理疏導(dǎo)，另外要與患者家屬多溝通交流，告知其罹患抑郁風(fēng)險(xiǎn)，讓其子女多給予關(guān)愛和照顧，有條件的情況下給患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨舒適的生活環(huán)境，可以大大降低抑郁發(fā)生率，并且大大提高肢體的功能康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

國外文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死后抑郁還與高Hcy血癥相關(guān)。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，高Hcy血癥的腦梗死患者較Hcy正?；颊吒谆家钟?，前者幾乎是后者的兩倍[13]，可能與Hcy是一種興奮性毒素有關(guān)，在人體內(nèi)，Hcy是谷氨酸受體激動(dòng)劑，激活N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）型谷氨酸受體的，影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的表達(dá)及合成，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。文獻(xiàn)[14]指出卒中后抑郁程度與血Hcy水平呈正相關(guān)，血Hcy水平可作為PSD程度的臨床評價(jià)指標(biāo)。有研究表明，高同型半胱氨酸血癥可能對腦血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用嚴(yán)重影響神經(jīng)細(xì)胞代謝，此項(xiàng)病理機(jī)制可以解釋其與抑郁的發(fā)生相關(guān)的原因[15]。近些年來，血Hcy在心腦血管疾病及精神心理方面的影響逐漸受到重視，臨床醫(yī)生越來越關(guān)注高同型半胱氨酸血癥的化驗(yàn)及治療，積極補(bǔ)充B族維生素及葉酸，降低血Hcy水平，目的是改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝，降低其對心腦血管的損壞，最終減少心腦血管疾病的發(fā)生及降低抑郁癥的發(fā)生。

目前已有一些研究證實(shí)炎癥因子與卒中相關(guān)[16]，但炎癥因子是否在PSD發(fā)生的過程中發(fā)揮作用，類似報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、生活自理能力、神經(jīng)功能缺損評分、腦梗死急性期和腦梗死后6個(gè)月Hcy、hs-CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與李玉雄等[17]的研究結(jié)果基本一致，提示抑郁情緒可激活機(jī)體免疫炎癥系統(tǒng)，從而導(dǎo)致炎性因子水平升高。另外本研究經(jīng)多元logistic回歸分析顯示，女性、Barthel指數(shù)、NIHSS評分、高Hcy均是PSD的獨(dú)立影響因素。大量研究顯示，PSD的發(fā)生，與腦卒中患者失去獨(dú)立生活能力、神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，分析原因可能與患者覺得喪失生活能力，給家庭或子女帶來負(fù)擔(dān)，造成心理負(fù)擔(dān)，從而容易發(fā)生抑郁[18-19]。本研究結(jié)果顯示，Hcy、NIHSS評分與HAMD評分均呈正相關(guān)（P<0.05），Barthel指數(shù)與HAMD評分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。NIHSS評分越高，發(fā)生抑郁的可能性越高;患者的日常生活自主活動(dòng)能力也是發(fā)生抑郁的重要因素，即患者腦缺血后發(fā)生神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重影響患者獨(dú)立生活能力，即其獨(dú)立生活能力越低，Barthel指數(shù)越低，合并抑郁癥的概率就越大。

總之，PSD越來越影響人類的身心健康，PSD的形成機(jī)制目前尚無明確結(jié)論，仍需大規(guī)模樣本量進(jìn)一步研究相關(guān)因素對于疾病發(fā)生的作用與聯(lián)系。隨著發(fā)病率的逐年上升，其已成為一種社會(huì)問題。文獻(xiàn)[20]指出它是神經(jīng)生物因素和心理因素共同作用的結(jié)果，而且發(fā)病年齡年輕化，需要臨床醫(yī)生積極預(yù)防并提高治療效果。那么需要一方面對腦血管病的預(yù)防給予健康宣教，早期評估，及時(shí)了解患者負(fù)性心理程度，早期心理干預(yù)可及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，避免不良情緒隨累積加重[21];另一方面大力宣傳發(fā)生急性卒中后要早治療，最大限度降低神經(jīng)功能缺失，降低NIHSS評分，提高Barthel指數(shù)，只有這樣才能降低疾病對患者心理上所造成的打擊[22]。最后在抗抑郁藥物治療同時(shí)，需要關(guān)注的是對患者精神心理上積極疏導(dǎo)，建立健全的醫(yī)患關(guān)系，與患者家屬深度溝通，與家屬配合為患者創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，提高其生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]張瑩，方巖，段金鳳，等.缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀的發(fā)生率及相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（14）：15-18.

[2] Das J，Rajanikant G K.Post stroke depression：the sequelae of cerebral stroke[J].Neurosci Biobehav Rev，2018，90（2）：104-114.

[3] Towfighi A，Ovbiagele B，Hackett M L，et al.Poststroke Depression：A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2017，48（2）：30-43.

[4]王蘋，趙元琛，柯將瓊.某院腦卒中患者生命質(zhì)量及其影響因素調(diào)查分[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35（6）：750-752.

[5] Robinson R G，Jorge R E.Post-stroke depression：A review[J].Am J Psychiatry，2016，173（3）：221-231.

[6]劉增雪，陸靜玨，周一心.關(guān)于卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制的研究新進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（2）：24.

[7]姚杰，劉曉林，桂中豪.腦卒中后抑郁的病因機(jī)制及相關(guān)治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（4）：728-731.

[8]王少朋，趙弘軼，王諾，等.卒中后淡漠綜合征的研究進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2019，16（4）：207-212.

[9]任占云，湯武裝，樊篧.超敏C反應(yīng)蛋白與缺血性腦卒中發(fā)病的前瞻性隊(duì)列研究[J].中華疾病控制雜志，2018，22（1）：29-32.

[10] Barker-Collo S，Krishnamurthi R，Witt E，et al.Depression and Anxiety Across the First Year After Ischemic Stroke：Findings from a Population-Based New Zealand ARCOS-Ⅳ Study[J].Brain Impairment， 2017， 18（3）：1-12.

[11] 何苑英，馮文志，莫雪梅，等.腦梗死后抑郁與血清谷氨酸水平相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（33）：126-129.

[12] Weng H，Shen C，Himkawa G，et al.P1asma miR-124 as abiolmrker for cerebral infarction[J].Bionledical Research（Tokyo，Japan），2016，32（2）：135.

[13] Spence J D，Stampfer M J.Understanding the complexity of homocysteine lowering with vitamins：the potential role of subgroup analyses[J].JAMA，2011，306（23）：2610-2611.

[14]周建平，單湘湘.老年卒中后抑郁與血清同型半胱氨酸水平的相關(guān)性研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，35（2）：5342-5343.

[15]蔡松泉，蔡家樓.腦梗死患者血清Hcy水平及血管內(nèi)皮功能變化[J].醫(yī)藥前言，2016，9（27）：98-99.

[16] Solleiro-Villlavicencio H，Rivas-Arancibia S.Systemic Th17/IL-17A response appears prior to hippocampal neurode generation in rats exposed to low doses of ozone[J].Neurologia（Barcelona， Spain），2017，34（8）：503-509.

[17]李玉雄，郭子運(yùn)，張雄新.腦卒中后抑郁患者的炎性因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平變化及相關(guān)性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，32（12）：101-104.

[18] Obeid R，McCaddon A，Herrmann W.The role of hyperhomocysteinemia and B-vitami n deficiency in neurological and psychiatric diseases[J].Clin Chem Lab Med，2017，45（12）：1590-1606.

[19]劉增雪，陸靜玨，周一心.關(guān)于卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制的研究新進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（2）：24-28.

[20] Obinson R G，Jorge R E.Post-stroked epression a review[J].AMJ Psychiatry，2016，173（3）：221-231.

[21]黃煥容，陳娟，劉慈花.良肢位擺放對急性腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)的影響[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，49（6）：458-460.

[22] Baker C，Worrall L，Rose M，et al.A systematic review of rehabilitation interventions to prevent and treat depression in post-stroke aphasia[J].Disabil Rehabil，2018，40（16）：1870-1892.

（收稿日期：2020-08-27） （本文編輯：程旭然）