王春霞 陳 光

1 思想概述

陳主任在臨床中善于調(diào)治脾胃病，臨床中善于應(yīng)用經(jīng)方及五運(yùn)六氣思維，并且對(duì)經(jīng)方的使用和脈象有自己的體會(huì)，下面對(duì)脾胃病的中醫(yī)診療思路及方藥分析做出總結(jié)。

中醫(yī)的脾胃病包括“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，對(duì)應(yīng)于西醫(yī)診斷包括慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等疾病。痞滿,是指胃脘部脹悶不舒,觸時(shí)無(wú)形,按之柔軟，壓之不痛的一種病證。痞滿在《傷寒論》149條“但滿而不痛者，此為痞”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》謂：“飲食不節(jié)……則滿閉塞”。《素問(wèn)·異法方宜論》曰：“臟寒生滿病”。隋·巢元方在《諸病源候論·諸痞候》中指出：“諸痞者……塞而不宣,故為之痞……閉塞不通”。關(guān)于胃脘痛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次提到，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！?嘈雜是指胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，莫可名狀，時(shí)作時(shí)止的病證。常和胃痛、吞酸等病同時(shí)并見(jiàn)，亦可單獨(dú)出現(xiàn)。嘈雜始見(jiàn)于元·朱丹溪《丹溪心法》:“嘈雜，是痰因火動(dòng)，治痰為先”，又說(shuō):“食郁有熱”，脾胃疾病的發(fā)病原因包括外邪犯胃、情志不暢、飲食傷胃、脾胃虛弱等因素，基本病機(jī)為胃失和降，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。病位在中焦脾胃，與肝膽密切相關(guān)。治療則調(diào)理脾胃升降，虛實(shí)并調(diào)，扶正去邪，潤(rùn)燥兼顧。

2 治療脾胃方法及方藥

根據(jù)脾胃的生理功能和病機(jī)，臨床中選用治療方法有升運(yùn)脾陽(yáng)法、潤(rùn)養(yǎng)胃陰法、溫補(bǔ)脾腎法、疏肝和胃法、消食導(dǎo)滯法、清利濕熱法、活血化瘀法、理氣通下法、健脾祛濕法等等，另外脾胃病患者日常養(yǎng)護(hù)很重要，飲食有規(guī)律，定時(shí)進(jìn)食，不暴飲暴食，多吃易消化、松軟的食物；少吃辛辣的、刺激的、堅(jiān)硬的、不易消化的食物。脾胃病患者同時(shí)往往伴有一定的焦慮情緒，注重心理疏導(dǎo)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間較長(zhǎng)且容易反復(fù)，但要有信心，在后期可以服用膏方以鞏固。主要方藥介紹于下。

柴胡疏肝散方證。適用于肝氣郁滯證。癥見(jiàn)：脅肋疼痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒, 或噯氣，脘腹脹滿，或寒熱往來(lái)，脈弦?，F(xiàn)代常用于肝炎、慢性胃炎、膽囊炎、脅間神經(jīng)痛、胸脅內(nèi)傷、術(shù)后粘連、經(jīng)前期綜合征等屬肝郁氣滯者。

柴胡桂枝干姜湯方證。方見(jiàn)于《傷寒論》第147條原文：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(陽(yáng))微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”劉渡舟先生在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”劉渡舟先生應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主癥。

瀉心湯類。瀉心湯類共有五方，即半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。總體病機(jī)是由于脾胃氣虛，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致寒熱并存，虛實(shí)夾雜。半夏瀉心湯對(duì)治心下痞癥狀明顯者；生姜瀉心湯對(duì)治嘔噦癥狀明顯者；甘草瀉心湯則對(duì)治下利、津液損傷癥狀明顯者。

建中湯類。《傷寒論》中由桂枝湯倍芍藥，加飴糖組成“小建中湯”，為甘溫建中，補(bǔ)虛緩急之劑?！督饏T要略》中由蜀椒、干姜、人參、飴糖組成“大建中湯”，建中溫陽(yáng)，降逆止痛，主治中陽(yáng)虛弱，陰寒內(nèi)盛證；《金匱要略》以小建中湯加黃芪，名“黃芪建中湯”，為溫中補(bǔ)氣之方，可治脾胃虛寒，中氣不足證；《千金方》以小建中湯加當(dāng)歸，名“當(dāng)歸建中湯”，為溫中養(yǎng)血之方，可治中陽(yáng)衰弱，營(yíng)血虧虛證。

東垣方類。補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)益胃之類。補(bǔ)中益氣湯適用于脾胃氣虛，少氣懶言，四肢無(wú)力，困倦少食，飲食乏味，不耐勞累，動(dòng)則氣短；或氣虛發(fā)熱，氣高而喘，身熱而煩，渴喜熱飲，其脈洪大，按之無(wú)力，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱頭痛；或氣虛下陷，久瀉脫肛。升陽(yáng)益胃湯由六君子湯加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉、茯苓組成，全方有補(bǔ)有通，升降相得，清溫并施。 適用于脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生而導(dǎo)致的神疲乏力、胸滿不舒、食少納差、骨節(jié)酸重、肢體僵痛等癥。

運(yùn)氣方類。由于陳光主任跟隨顧植山教授學(xué)習(xí)，臨床上常用運(yùn)氣思維診治疾病，因五運(yùn)六氣是天地陰陽(yáng)運(yùn)行之常，五運(yùn)有太過(guò)與不及，六氣有逆從勝?gòu)?fù)，《素問(wèn)》有“五運(yùn)行大論”“六微旨大論”“氣交變大論”等篇幅論述，至宋代陳無(wú)擇根據(jù)《素問(wèn)》立天干十方、地支六方，即三因司天方，臨床上通過(guò)與辨證相結(jié)合，效果顯著，跟師陳光主任兩年來(lái)，太陽(yáng)寒水司天可選用靜順湯，土運(yùn)不及之年出現(xiàn)泄瀉脾虛等癥可選用白術(shù)厚樸湯，厥陰風(fēng)木司天，肝木克脾土的可選用敷和湯。

3 方藥加減治療

若胃脘疼痛者，可合芍藥甘草湯、失笑散、三合湯、延胡索等；若反酸燒心者，加左金丸，其中黃連和吳茱萸的比例隨證加減，加海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蠣等；若呃逆噯氣者，加旋覆代赭湯、丁香柿蒂散等；若食積者，加雞內(nèi)金、焦三仙等；若舌苔厚膩者，加三仁、茵陳、藿香等；若口干舌燥者，加麥冬、北沙參、生地黃等；若腹脹者，加枳術(shù)丸、焦檳榔、霍蘇梗、佛手、郁金等；若便秘者，加大黃、芒硝等。

4 驗(yàn)案分析

4.1 脾胃虛寒案患者尹某，女。2019年10月15日初診：主訴胃脘脹滿多年加重1周，胃脘脹滿，疼痛，排氣多，打嗝不出，納可，消谷善饑，時(shí)有口干口苦，大便日1次，初頭干不成形，眠差不實(shí)，手足寒，舌淡邊齒痕，苔白，脈沉細(xì)弦。診斷：腹脹滿；辨證：脾胃虛寒；處方：黨參10 g，炙甘草10 g，益智仁10 g，砂仁6 g，厚樸10 g，豆蔻6，干姜6 g，澤瀉15 g，片姜黃10 g，陳皮 10 g,白術(shù)10 g,黃連6 g。7劑，顆粒劑，沖服，日2次。二診：2019年11月7日。服前方脹痛明顯好轉(zhuǎn)，夜間偶有隱痛，發(fā)空，下腹脹，排氣多。繼服上方。

按：患者以胃脘脹滿疼痛就診。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)脹滿，手足寒，大便稀，舌淡苔白脈細(xì)等癥狀，判斷為中陽(yáng)虛寒所致的胃痛，所謂“臟寒生滿病”。根據(jù)《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》[2]所述“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞”的啟示，中焦脾胃以升降為法，納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。脾胃之論莫祥于東垣，代表名方有補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等。本案選用李東垣溫胃湯治療。溫胃湯出自《脾胃論》[3]：“專治服寒藥多，致脾胃虛弱，胃脘痛”。方中黨參、黃芪、甘草以補(bǔ)脾氣為法，砂仁、陳皮、厚樸、豆蔻理氣消痞，配伍干姜、益智仁以溫散寒邪，正如釜底無(wú)火，不能腐熟水谷，上則食入不化，下則大便不藏。姜黃擅長(zhǎng)理氣散結(jié)。加白術(shù)健脾，考慮患者有多食易饑的表現(xiàn)加黃連以厚腸胃。

4.2 脾虛肝郁案患者張某，男，55歲。2019年3月19日初診：患者既往慢性淺表性胃炎病史，2018年1月30日中醫(yī)院胃鏡示：慢性淺表-萎縮性胃炎，Hp陽(yáng)性，病理：呈中度活動(dòng)性慢性胃炎，上皮伴中度腸上皮化生。現(xiàn)反酸，食后脹滿不適，怕冷，大便日一次，不成形，口干不苦，眠差，不喜飲水。舌淡紅苔白膩，脈沉細(xì)滑。診斷：胃脘痛，脾虛肝郁。處方：柴胡12 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏10 g，天花粉15 g，煅牡蠣20 g，黨參10 g，黃芩10 g，生薏苡仁10 g，莪術(shù)10 g，白花蛇舌草20 g，旋覆花10 g，赭石15 g，枳實(shí)10 g，赤芍 10 g，炙甘草10 g。7劑，顆粒劑，沖服，日2次。二診：服上方覺(jué)癥狀減輕，食后腹脹減輕，大便不成形，排氣減少。上方加防風(fēng)6 g。7劑，顆粒劑。

按：本案患者有明確慢性胃炎病史，典型脾虛寒的癥狀，反酸，食后腹脹是肝郁乘脾，因此還是選用柴胡桂枝干姜湯為底方。柴胡桂枝干姜湯方見(jiàn)于《傷寒論》[4]第147條原文：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(陽(yáng))微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”劉渡舟先生在其《傷寒論通俗講話》[5]中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證”。劉渡舟先生應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。 加莪術(shù)、白花蛇舌草為清熱解毒散瘀之品，因慢性胃炎，胃潰瘍?cè)谖哥R下可見(jiàn)到病灶區(qū)黏膜充血，水腫或糜爛滲出，為中醫(yī)“內(nèi)癰”范疇，一取清熱解毒、消腫散結(jié)之功，二能消除黏膜水腫?，F(xiàn)代研究顯示白花蛇舌草能抑制炎癥反應(yīng)，明顯的抗?jié)冏饔谩?/p>

4.3 脾虛濕盛案陳某，女，45歲。2019年4月11日初診：患者胃脘脹滿，打嗝多年，加重1個(gè)月就診，胃脘部怕涼，食后脹滿，打嗝，排氣多，大便不成形，日一次，納少，口中無(wú)味，眠差，入睡困難，每夜睡4～5 h，3～4點(diǎn)易醒，手足涼，心煩。舌淡暗，苔膩，左脈沉，右脈沉細(xì)。診斷：胃脘痛，脾虛濕盛。處方：白術(shù)10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，青皮6 g，五味子10 g，訶子10 g，山藥10 g，桂枝10 g，藿香10 g，干姜6 g，炙甘草10 g，大棗10 g。7劑，顆粒劑，沖服，日2次。二診：2019年4月18日。患者胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，仍打嗝，較前減少，排氣多，大便好轉(zhuǎn)，成形，舌暗紅苔白膩，脈沉細(xì)濡。前方加旋覆花10 g，代赭石15 g，黨參10 g。7劑，顆粒劑，沖服，日2次。

按：患者以胃脘脹滿，打嗝就診，根據(jù)胃脘怕涼，大便不成形，四診合參，判斷為脾虛濕盛證，選用陳無(wú)鐸的白術(shù)厚樸湯加減。因五運(yùn)六氣是天地陰陽(yáng)運(yùn)行之常，五運(yùn)有太過(guò)與不及，六氣有逆從勝?gòu)?fù)，《素問(wèn)》有“五運(yùn)行大論”“六微旨大論”“氣交變大論”等篇幅論述，至宋代陳無(wú)擇根據(jù)《素問(wèn)》立天干十方、地支六方，即三因司天方，臨床應(yīng)用通過(guò)五象結(jié)合，即司天，司人，司病機(jī)，抓運(yùn)氣，抓病機(jī)來(lái)應(yīng)用運(yùn)氣方，如今年己亥年為土運(yùn)不及之年，出現(xiàn)泄瀉脾虛等癥可選用白術(shù)厚樸湯，厥陰風(fēng)木司天，肝木克脾土的可選用敷和湯。

白術(shù)厚樸湯為己年的主方，土運(yùn)不及則肝木乘之，因此胃氣不能下降，脾氣不能上升，故而脹滿。方中白術(shù)合厚樸甘苦溫平胃理氣；桂枝不僅能溫中陽(yáng)還能平肝木，青皮苦酸，泄肝血[6]；藿香辛溫入脾，炮姜溫散寒邪，加姜棗以和胃，甘草以緩急。

4.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)案余某，男，45歲。2019年7月9日初診：患者胃脘脹滿，食后加重，查幽門螺桿菌陽(yáng)性，口中有異味，燒心反酸，大便日一次，納可，口干口苦，既往無(wú)糖尿病高血壓病史。舌胖苔黃膩，脈沉細(xì)濡，左脈小滑。診斷：胃脘痛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。處方：法半夏9 g，黃芩10 g,黃連6 g，黨參10 g,干姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，蒲公英30 g，連翹10 g，白花蛇舌草20 g，莪術(shù) 10 g，薏苡仁10 g。7劑，顆粒劑，沖服，日2次。2019年7月16日二診：患者痞滿好轉(zhuǎn)，口中異味好轉(zhuǎn)，納可，大便正常，眠可。

按：患者以胃脹、痞滿就診，根據(jù)舌脈選用半夏瀉心湯，半夏瀉心湯見(jiàn)于《傷寒論》157條“但滿而不痛者，此為痞，宜半夏瀉心湯”，脾胃升降失常，發(fā)生痞塞的部位在心下，《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]“半夏能治傷寒寒熱，心下堅(jiān)，胸脹咳逆”。半夏瀉心湯為小柴胡湯去柴胡加黃連，生姜變成干姜。因半夏、干姜是辛散脾氣之寒，黃芩、黃連降胃氣之逆，參草棗以補(bǔ)脾，稱之為辛開(kāi)苦降法。瀉心湯類共有五方，即半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯?？傮w病機(jī)是由于脾胃氣虛，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致寒熱并存，虛實(shí)夾雜。半夏瀉心湯對(duì)治心下痞癥狀明顯者；生姜瀉心湯對(duì)治嘔噦癥狀明顯者；甘草瀉心湯則對(duì)治下利、津液損傷癥狀明顯者。 加蒲公英、白花蛇舌草以除濕熱，現(xiàn)代藥理研究有殺幽門螺桿菌功效。