郭保根 謝春光

近年隨著生活方式改變，我國人群的血脂水平逐漸升高，高脂血癥患病率明顯增加，2012年國內(nèi)調(diào)查顯示成人血脂異?？傮w患病率高達40.4%[1]，導(dǎo)致心血管疾病事件也隨之增加。目前我國高脂血癥患者的知曉率和治療率仍處較低水平，高脂血癥的防治工作還需加強。高脂血癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個病名，中醫(yī)古籍中無高脂血癥記載，但古代醫(yī)家有肥胖之人發(fā)生糖尿病、中風(fēng)的記載，如《素問·通評虛實論》謂“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又提出了肥胖與膏的聯(lián)系，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩弧澳N肉不堅，皮緩者,膏……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”，描述膏多者腹部脂肪豐厚下垂，故多數(shù)學(xué)者認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“膏”相當(dāng)于現(xiàn)在的高脂血癥。近代學(xué)者根據(jù)高脂血癥的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痰證”“飲證”“瘀血證”“血濁證”[2]、“肥胖”等范疇。

1 病因病機

1.1 脾虛生痰脾虛生痰為首要原因。脾的生理功能主運化水濕，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”，飲食入胃后，經(jīng)脾的吸收，使水液輸布全身，濡養(yǎng)臟腑肌腠皮毛，不致水濕停留。現(xiàn)代生活方式改變，不吃早餐的習(xí)慣、飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃受損。《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸大成》提出辰時(早上7～9時)為胃經(jīng)主時當(dāng)令，若過時不食則脾胃無物運化而造成運化的紊亂，《脾胃論》言：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”。晚餐油脂過高、食量過飽、時間過晚亦損傷脾胃，如《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃損傷，則運化失常，脾不散精，精微不化，聚濕生痰。

1.2 氣滯血瘀中醫(yī)學(xué)認為體內(nèi)正常的代謝依賴于氣機的升降出入，如《素問·六微旨大論》言：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，一旦氣機升降出入失去協(xié)調(diào)平衡，就會出現(xiàn)各種病理變化。七情過極，情志失調(diào)，或體質(zhì)因素，臟氣柔弱，氣機郁滯，不能通調(diào)水道、下輸膀胱、水精四布，致津液代謝輸布失常，成痰成飲，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)。再則氣郁日久化火，火灼津液，煉津為痰，郁于體內(nèi)。血瘀日久，阻滯五臟氣機運行，中焦樞機不利，水濕不化，下焦水液泛濫。《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“血不利則為水”，王肯堂指出，“血者水也”，血瘀則液外滲，積水成飲，飲凝成痰。痰濁又可阻滯血脈，氣血運行不暢，加重瘀血，瘀則再生痰濁，二者相互影響。

1.3 肝腎虧虛隨著年齡增長，年老體衰，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。中年以后，人體陰精陽氣衰減，腎陰不足，陰不制陽，虛火灼津，煉津為痰；腎陽不足，無以蒸騰氣化，津凝成痰為病之標。國醫(yī)大師周仲瑛[3]認為肝腎虧虛為高脂血癥之本，責(zé)之于腎陰腎陽腎元氣不足及肝陰不足、肝失疏泄。黃麗娟教授認為，更年期前后婦女，高脂血癥見眩暈，耳鳴，目澀腰酸，乏力，口咽干燥，五心煩熱，為肝腎陰虛致血濁[4]。導(dǎo)師謝春光教授認為，中醫(yī)學(xué)取象比類，河床好比人體，體內(nèi)陰液不足，猶如河水干涸，床洼積水，積水日久便日漸污穢。消渴患者多伴有高脂血癥，中老年陰虛之體，脂代謝異常者都責(zé)之于體內(nèi)陰津不足，不能充養(yǎng)血脈，滑利脈絡(luò)，致氣血運行不暢，生瘀生痰，發(fā)為高脂血癥。

2 治療方法

生活方式干預(yù)是治療高脂血癥的基礎(chǔ)，有氧運動是控制三酰甘油最有效的方法，控制飲食，尤其是精加工米面和含糖飲料，保持攝入與運動消耗平衡，限酒，降低對三酰甘油的影響。藥物治療方面，降脂藥物可分為2大類，主要降低膽固醇的藥物有：他汀類、膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、抗氧化劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑(PCSK9抑制劑)、膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑(CEPT抑制劑)；主要降低三酰甘油的藥物有：貝特類、煙酸類、高純度魚油制劑。他汀類藥物主要降低膽固醇，尤其對低密度脂蛋白膽固醇，有一定的降三酰甘油效果；貝特類主要降低三酯甘油，還有升高高密度脂蛋白膽固醇水平的作用。魚油可以降低三酯甘油，但降低效果有限，不能降低膽固醇。血脂康膠囊、脂必泰、多甘烷醇為中成藥或中藥提取物，有一定的降脂作用，不良反應(yīng)少，但降脂作用較弱且緩慢。中醫(yī)藥治療高脂血癥可以彌補西藥治療的不足。現(xiàn)代藥理證實[5-7]中藥姜黃、蒲黃、大黃、馬齒莧、山楂、荷葉、澤瀉、決明子、女貞子、何首烏均有降脂功效，但應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證論治，立法遣藥，不能“中藥西用”。對于脾胃虛弱，痰濕內(nèi)阻者，予以四君子湯為基礎(chǔ)，加黃芪、薏苡仁等健脾益氣，以絕生痰之源，同時予以二陳湯加減化痰祛濕，以治其標，予以荷葉升胃氣，芳香化濕，病程日久，久病入絡(luò)，可加山楂消積散瘀、蒲黃化瘀行滯，正如唐容川《血證論》云：“須知痰水之壅，有瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地?！睂τ诟螝庥艚Y(jié)，氣滯血瘀者，予以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，可予以郁金活血行氣、散肝解郁，姜黃活血行氣、通經(jīng)，決明子清泄肝膽，香附、丹參理氣活血。肝腎虧虛，陰津不足者，以杞菊地黃丸為基礎(chǔ)，可予以女貞子、白芍、何首烏、桑寄生、黃精補益肝腎，滋陰養(yǎng)血。

3 驗案舉例

劉某，女，59歲。2011年4月6日初診。訴體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高2年余，血清三酯甘油波動在7～8 mmol/L，曾服用西藥治療，因擔(dān)心長期服用西藥的不良反應(yīng)，后自行停藥，求治中醫(yī)。2011年3月10日血脂檢查示：血清三酯甘油8.02 mmol/L，總膽固醇7.62 mmol/L?，F(xiàn)癥見：腹脹，乏力，雙手指麻木，口干，大便稀溏，舌暗紅，苔少，脈沉細。辨證：痰濕中阻，陰虛血瘀。治以健脾化痰，養(yǎng)陰活血。處方：黃芪30 g，桂枝15 g，白術(shù)15 g，澤瀉30 g，茯苓15 g，豬苓15 g，川芎15 g，香附15 g，五味子30 g，白芍20 g，茵陳15 g，山楂15 g，烏梅20 g，姜黃10 g，麥冬15 g，甘草10 g。6劑，每日1劑，水煎服，分3次口服。

2011年4月13日二診，腹脹、雙手指麻木減輕，大便成形，仍口干、乏力。舌暗紅，苔少，脈沉細。辨證同前，治法不變。繼續(xù)上方加酒大黃4 g通腑化濁。服藥28劑，手指麻木緩解，腹脹、乏力、口干減輕，大便偏稀，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。

2011年5月12日三診，檢查血脂示：血清三酰甘油3.79 mmol/L，總膽固醇5.27 mmol/L。前方處方：黃芪30 g，山藥30 g，桂枝15 g，澤瀉15 g，制何首烏15 g，酒大黃4 g，姜黃10 g，山楂15 g，五味子30 g，荷葉20 g，丹參15 g，茯苓15 g，烏梅20 g，麥冬15 g，紅花15 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分3次口服。囑定期復(fù)查血脂，隨訪治療。

按：首診方中黃芪、白術(shù)、茯苓健脾化痰，澤瀉、豬苓、茵陳利水化濕，桂枝溫經(jīng)化飲，香附疏肝健脾、解郁行氣，川芎、姜黃活血行氣化瘀，山楂健脾活血，烏梅、五味子、白芍、麥冬養(yǎng)陰生津，合甘草酸甘化陰?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明澤瀉、山楂、五味子、姜黃均有降脂功效。三診處方中去川芎、郁金、白芍，改為丹參15 g，紅花15 g活血通瘀，加荷葉20 g升胃氣，芳香化濕，山藥30 g健脾止瀉，制何首烏15 g補益肝腎，養(yǎng)血化濁。現(xiàn)代藥理證實荷葉、酒大黃、制首烏有降血脂作用。

4 討論

高脂血癥包括高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥和混合型高脂血癥。目前公認的膽固醇理論表明血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病的罪魁禍首，也是我國居民致死致殘的主要原因。2019年歐洲心臟學(xué)會發(fā)布的《2019ESC/EAS血脂異常管理指南》(以下簡稱為《指南》)，建議在動脈粥樣硬化性心血管疾病高?；颊咧校畲笙薅鹊亟档偷兔芏戎鞍啄懝檀妓?，被部分國內(nèi)學(xué)者解讀為“低密度脂蛋白膽固醇越低越好”，指南也提出目前尚無極低濃度的低密度脂蛋白膽固醇(例如小于1 mmol/L)不良影響的證據(jù)。《指南》將極高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者低密度脂蛋白膽固醇目標值從原來的1.8 mmol/L降至1.4 mmol/L，高危和中?；颊咭蚕陆抵?.8 mmol/L和2.6 mmol/L。筆者認為低密度脂蛋白膽固醇越低越好的觀點值得商榷，雖然有很多臨床研究證實降低低密度脂蛋白膽固醇水平帶來的臨床受益，但是是在一定范圍內(nèi)，目前尚無低密度脂蛋白膽固醇最低點的探索，還需更多臨床試驗研究和更長時間探索。猶如對糖尿病患者血糖控制水平的探索一樣，早期UKPDS研究證實了強化降糖帶來的獲益，很多醫(yī)務(wù)人員和患者強調(diào)嚴格控制血糖，導(dǎo)致低血糖發(fā)生率增加，結(jié)果增加心血管死亡風(fēng)險，增加醫(yī)療費用，近年來主張降糖個體化治療，2017版《中國2型糖尿病防治指南》[8]指出：相對寬松的血糖控制目標可能更適合于有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的患者?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：治病必求于本，“本”則為陰陽。《醫(yī)貫砭·陰陽論》指出：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，人體內(nèi)任何一種物質(zhì)都存在陰陽盛衰的矛盾，故筆者認為低密度脂蛋白膽固醇越低越好的觀點不符合矛盾對立與統(tǒng)一的唯物觀。他汀類被認為是降膽固醇最有效的藥物，也是臨床使用最多的降脂藥物。但是他汀類藥物有肝酶升高、橫紋肌溶解、增加糖尿病風(fēng)險、引起認知功能異常、頭痛、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。其他降脂藥物也有類似或其他不良反應(yīng)。貝特類有與他汀類藥物類似的不良反應(yīng)包括：肝臟損害、肌痛及腎毒性等。膽固醇吸收抑制劑依折麥布有頭痛和消化道癥狀等不良反應(yīng)?？寡趸瘎┢樟_布考有頭暈、頭痛、失眠、心律失常、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。膽酸螯合劑有影響某些藥物吸收、胃腸不適等不良反應(yīng)。PCSK9抑制劑因需皮下注射，可能引起注射部位局部反應(yīng)。CETP抑制劑因為增加死亡風(fēng)險或高血壓的不良作用，或因無法達到預(yù)期療效而無批準藥物上市。煙酸增加骨骼肌事件、感染、出血、干擾血糖，臨床已很少使用。臨床實踐中，有一部分患者認真改變了生活方式，使用了他汀類藥物，三酰甘油仍高，需要在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用非諾貝特；還有一部分患者，對于最高耐受劑量他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布治療后低密度脂蛋白膽固醇水平仍不達標的，需要加用PCSK9抑制劑，不僅增加了不良作用風(fēng)險，還增加了經(jīng)濟成本。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案不斷更新、新的藥物不斷出現(xiàn)，但對于高脂血癥的治療仍存在不足。

目前中醫(yī)對高脂血癥的認識，痰、瘀、虛的病因病機已得到廣泛認可，至于何臟虛弱，虛證夾痰、虛證夾瘀及痰瘀互結(jié)程度偏重仍有諸多爭議，需臨證辨證，細心斟酌。導(dǎo)師謝春光教授長期致力于中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝疾病的研究。筆者跟隨謝教授學(xué)習(xí)期間，見證謝教授運用中醫(yī)藥治療高脂血癥屢見奇效。謝教授臨證治療高脂血癥，在健脾化痰、益氣活血的基礎(chǔ)上，重視養(yǎng)陰生津，滑利通脈，使血暢氣行，痰濁自消，有是癥，用是藥，不懼怕養(yǎng)陰藥滋膩戀濕。同時謝教授認為在不背離中醫(yī)治則的情況下，加用現(xiàn)代藥理學(xué)證實有降脂作用的中藥，可起到更好的療效，謝教授喜用酒制大黃，取其活血降濁之性，減其苦寒瀉下作用，但用何首烏時注意其肝損害，不可高劑量長期使用，注意體質(zhì)因素。