周鴻威 于會勇 王成祥

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種慢性進(jìn)行性的間質(zhì) 纖維化肺炎，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的活動性呼吸困難，常伴干咳、痰少[1]。胃食管反流?。℅ERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀的消化系統(tǒng)疾病。反流除可引起食管鄰近組織的損害外，也可引起如IPF、慢性咳嗽、支氣管哮喘等的食管外表現(xiàn)[2]。IPF 與GERD 屬于不同系統(tǒng)的疾病，但大量研究表明，GERD 會加快IPF 疾病的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，長期吸入胃酸會引起肺泡上皮細(xì)胞的損傷，而肺泡上皮細(xì)胞持續(xù)損傷導(dǎo)致的組織異常修復(fù)是IPF 的主要發(fā)病機(jī)制[3-4]。除可引起肺纖維化外，GERD 還會導(dǎo)致肺功能的減退和急性發(fā)作次數(shù)的增加[5-6]。對于IPF 合并GERD 的治療，Lee 等[7]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療的同時(shí)，予以抑酸治療可延長IPF 患者的生存時(shí)間。然而，亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)抑酸治療會增加下呼吸道感染的發(fā)生[8-9]。所以抗酸治療難以在臨床廣泛應(yīng)用于此類患者的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IPF 合并GERD 的治療缺乏有效藥物及成熟的治療方案。我們在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辛開苦降理論對于IPF 合并GERD 的治療具有良好的效果及安全性。本文對此進(jìn)行初步探討，以期提高IPF 合并GERD 的臨床療效。

1 IPF 合并GERD 中醫(yī)病機(jī)

對于IPF 的中醫(yī)范疇，其在疾病不同的階段可以冠以不同的疾病名稱[10]。早中期偏于肺絡(luò)邪阻，多為“肺痹”；后期多側(cè)重于肺虛不足，屬于“肺痿”等范疇[11]。本病多因先天稟賦不足，正氣虛弱，外邪犯肺，導(dǎo)致氣滯血瘀；后天失養(yǎng)，咳喘日久，久傷脾腎，肺葉痿弱，宣降無帥而致。病位主要在肺，涉及脾胃腎；病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，肺腎虧虛為本，痰、濕、熱、瘀內(nèi)結(jié)為標(biāo)[12]。本虛標(biāo)實(shí)常相互影響，互為因果，本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)貫穿疾病始終[13]。六淫外邪為該病病初及加重的誘發(fā)因素，痰、濕、熱、瘀是其內(nèi)在致病因素，兩個(gè)方面共同作用導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈而逐漸加重[14]。

按照疾病病因病機(jī)的特點(diǎn)，GERD 多歸屬于“吐酸”“吞酸”等范疇。吐酸，即胃酸上泛，咽之為吞酸，吐之稱吐酸。對于病因病機(jī)的立論[13]，眾多醫(yī)家主要分為兩個(gè)流派，一是從肝立論，“氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味”，指出肝氣不暢、肝胃郁熱可導(dǎo)致吐酸；二是從痰濕立論，“留飲宿食者，由飲酒后飲水多，水氣停留于脾胃之間，脾得濕氣則不能消食，令人噫氣酸臭，腹脹滿，吞酸……”，指出脾不運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，胃失和降，氣機(jī)上逆而穢濁上泛是導(dǎo)致反酸的主要病機(jī)。無論是肝胃不和，還是痰阻胃逆，病機(jī)的關(guān)鍵是中焦氣機(jī)失常，脾失運(yùn)化、胃氣上逆、穢濁不降。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“論喘者，恒責(zé)之于肺、腎二臟，未有責(zé)之于脾胃者，不知胃氣宜下行，有時(shí)不下行轉(zhuǎn)而上逆，并迫肺氣亦上逆即可作喘?！敝赋鑫笟馍夏婵杀破确螝馐湫刀鞔?。由于IPF 患者具有肺氣虧虛的疾病基礎(chǔ)，則上逆之胃氣更容易逼迫肺氣而宣降無主，其病機(jī)恰好符合IPF 合并GERD的病機(jī)特點(diǎn)。故IPF 合并GERD 的病位非獨(dú)在肺腎或脾胃，應(yīng)為肺脾胃腎同病，濕熱痰瘀內(nèi)阻，三焦氣機(jī)失司，陰陽失調(diào)。由于疾病進(jìn)程呈現(xiàn)正虛、邪實(shí)交錯(cuò)主導(dǎo)，單純的寒證和熱證較為少見，故其治療純補(bǔ)容易留邪，只攻容易傷正，惟溫容易助火，單清容易生寒，單味藥或同類藥難以照顧到疾病的所有矛盾。唯辛開苦降法可通過寒溫并用以調(diào)和陰陽、升降共施以復(fù)氣機(jī)、分消濕熱以祛邪氣來治療IPF 合并GERD。

2 辛開苦降法的淵源

辛開苦降法是將辛溫（熱）、苦寒（涼）的藥物配伍應(yīng)用，以求平和陰陽、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和臟腑的治法，屬于“和”法的一種?！秱s病論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦通泄為陰”等理論的基礎(chǔ)上，開辟了以發(fā)散、行氣的辛味藥和清瀉、降逆的苦味藥相配伍的“寒熱并用”治法，創(chuàng)立了以半夏瀉心湯為代表的諸多辛開苦降的方劑，如半夏瀉心湯用于表證誤下后脾胃虛寒、邪熱內(nèi)陷于胃，寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)壅滯的心下痞證等。后代醫(yī)家，如葉天士提出輕苦微辛法治療溫?zé)岵?，吳鞠通?chuàng)制辛苦寒、辛苦溫、辛苦熱、辛苦淡法的治法等等，進(jìn)一步充實(shí)了辛開苦降法的理論體系[13]。對于證屬寒熱錯(cuò)雜、升降不調(diào)的疾病，現(xiàn)代醫(yī)家臨證發(fā)揮，不僅在痞證、胃痛等脾胃疾病有所建樹，而且在肺系病[14-15]、肝膽病[16-17]、心血管病[18]、婦科疾病[19]等系統(tǒng)疾病也頗得良效。經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，辛開苦降的優(yōu)勢主要在于可同時(shí)調(diào)暢氣機(jī)升降、分解相合之邪以及調(diào)和陰陽[20]。無論是何種系統(tǒng)的疾病，只要病機(jī)符合“陰陽失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、升降不調(diào)、邪氣互結(jié)”，均可參考辛開苦降的治法論治。

3 辛開苦降法治療IPF 合并GERD 的機(jī)制探討

3.1 寒溫并用，調(diào)和陰陽

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人?！苯】档娜梭w內(nèi)陰陽調(diào)和，“陰平陽秘”，不受疾病侵害。倘若陰不平，陽不秘，則為病態(tài)?！瓣庩柺д{(diào)”，則“百病乃生”。陰陽是疾病論治的綱領(lǐng)。IPF合并GERD 的患者往往肺脾腎多臟虛損，痰濕熱瘀等病理產(chǎn)物突出，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失和?！瓣杽賱t熱，陰勝則寒”，陰陽的偏頗可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)寒或熱的偏性或寒熱錯(cuò)雜?！昂邿嶂薄盁嵴吆?，倘若寒熱錯(cuò)雜，需同時(shí)投以辛溫（熱）、苦寒（涼）之兩類藥物方能求“陰陽乃和”之功。以寒熱并用之法調(diào)其陰陽，糾正體內(nèi)陰陽失衡，損其有余，補(bǔ)其不足，調(diào)其不平，才能陰平陽秘，各得其所。

3.2 升降共施，以復(fù)氣機(jī)

《讀醫(yī)隨筆》曰：“無升降則無以為出入，無出入則無以為升降。升降出入，互為其樞者也。”肺為氣之本，腎為氣之根，脾胃中焦為氣機(jī)升降的樞紐。肺主呼吸、腎主納氣、脾升胃降，機(jī)體氣機(jī)才能如螺旋般運(yùn)轉(zhuǎn)不息，生化無窮。本病由于肺脾腎三臟虛損，邪氣盤踞三焦，導(dǎo)致肺失宣降以調(diào)節(jié)呼吸；腎失納氣以保持一定呼吸深度；脾胃失升降以協(xié)助清陽上升和濁陰下降，中焦樞機(jī)升降失司，上下痞塞不通。辛能開宣脾胃樞機(jī)，通暢三焦；苦能降氣瀉實(shí)，通腑化濁。辛開苦降共用能開宣中焦，宣上焦郁閉之肺氣，使脾胃氣機(jī)得以升降、肺氣宣降得以調(diào)達(dá)，復(fù)三焦之正常氣機(jī)。IPF 合并GERD 主要表現(xiàn)為氣短、反酸、燒心等癥狀，病機(jī)上主要是臟腑之氣痞結(jié)，難司升降之職，故應(yīng)投以降氣化濁之品，如黃芩、黃連、蒲公英、杏仁；也應(yīng)投以開宣氣機(jī)之藥，如枳殼、陳皮、桔梗、藿香、佩蘭。其應(yīng)把握好開宣與降氣的尺度，以開中焦痞結(jié)為尺，以降肺胃上逆之氣為度，隨證加減。

3.3 分消濕熱，祛邪護(hù)正

IPF 合并GERD 常濕熱并存而氣機(jī)失常，多表現(xiàn)為氣短、反酸、燒心等癥狀。濕邪為重濁黏膩之邪，容易阻礙氣機(jī)；濕熱交結(jié)，則熱因附濕而難清，濕因熱灼而正氣更傷，正如《濕熱病篇》曰：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱交合，其病重而速。”治療上，若僅投苦寒之品以清熱邪，恐熱邪未退，又傷脾陽而助痰濕，無形之火附于有形之痰濁，治療愈難；若一味妄用辛溫藥祛濕，恐濕濁雖祛，卻助熱生火，甚而損傷正氣。故其治療上應(yīng)運(yùn)用辛開苦降理論，寒溫并用，辛溫發(fā)散為陽，如半夏、白豆蔻、桔梗等，可以化濕；苦寒降瀉為陰，如黃芩、黃連等，可以清熱，一辛一苦，不僅能分消濕熱，又能避免苦寒太過傷陽助濕，辛溫太過耗陰助熱，辛開苦降，祛邪氣而護(hù)正氣。其應(yīng)根據(jù)濕熱并重、濕重于熱、熱重于濕的不同，調(diào)整辛溫藥與苦寒藥的藥量比例，隨證加減。

另外，對于痰濁的治療，也應(yīng)遵循辛苦分消邪氣之法，投以辛溫開宣之藥溫化痰濁，苦寒降瀉之藥清其邪熱，如半夏、瓜蔞、黃連之小陷胸湯。瓜蔞可寬胸中之氣，又借半夏、黃連辛開苦降之力，散痰熱之搏結(jié)，分消痰熱而安。

4 病案

患者，男，74 歲，主訴“干咳喘憋5 年，伴反酸1 年半”，2019 年12 月4 日于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院王成祥主任醫(yī)師門診就診。3 年前診斷為IPF，冬春季節(jié)受涼及起居不甚則加重。胸部CT 可見：肺間質(zhì)纖維化、左肺小結(jié)節(jié)。癥見：干咳，夜間重，步行快則氣短，腹脹，矢氣頻，反酸，口干口苦，大便不盡感，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)而數(shù)。

擬方：半夏瀉心湯合香蘇飲加減，藥物組成：清半夏9 g、黃芩12 g、黃連6 g、干姜6 g、黨參15 g、香附10 g、蘇梗10 g、陳皮10 g、蒲公英30 g、藿香10 g、枳殼15 g、炙甘草3 g、瓜蔞30 g、炒苦杏仁10 g、豆蔻10 g、佩蘭12 g。日1劑，早、晚分服。服藥14劑后復(fù)診，諸癥減輕，仍腹脹、口干明顯，前方加蘆根后再服14劑，腹脹、反酸、口苦等癥狀皆無。后堅(jiān)持復(fù)診，察觀舌脈仍以半夏瀉心湯化裁，黃芩、干姜用量隨病之寒熱比例而加減。后期隨訪癥狀平穩(wěn)，現(xiàn)服藥以來，患者未出現(xiàn)病情加重，復(fù)查胸部CT 病變范圍較前無明顯變化。

按語：患者因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，肺氣虧虛，咳喘日久，傷及脾腎，肺脾腎虛弱，肺不主宣發(fā)、肅降，故干咳；腎不主納氣，故步行快則氣短；脾氣虧虛，脾不運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，阻礙中焦氣機(jī)，故腹脹、大便不盡感；胃不和降，則穢濁上泛而反酸、口苦；氣為血之帥，氣滯不暢而血瘀，故見舌暗紅；苔黃厚膩，為痰濕郁而化熱之象；脈弦細(xì)而數(shù)也可見于氣郁陰虛而有內(nèi)熱之病機(jī)。根據(jù)患者癥狀、輔助檢查及舌象脈象，西醫(yī)診斷為IPF 慢性進(jìn)展期合并GERD；中醫(yī)診斷為吐酸、肺痹，證型為氣陰兩虛、濕熱氣逆型。如前所述，GERD 會加快IPF 的進(jìn)展，考慮到患者現(xiàn)無咳黃痰、喘息不能自止等IPF 急性加重的癥狀，處于IPF 的慢性進(jìn)展期，治療應(yīng)以調(diào)理中焦為主，同時(shí)兼顧調(diào)暢肺臟氣機(jī)。治以清熱化濕、和胃降逆、理氣散結(jié)。方以半夏瀉心湯合香蘇飲化裁。半夏為辛溫之物，可燥濕化痰，和胃降逆，調(diào)理津液，為當(dāng)前證型首選之品，合辛熱之干姜護(hù)脾陽以防苦寒傷脾；“濕為陰邪，治當(dāng)以溫藥，但若過溫似火，反為濕與熱結(jié)”，故取黃芩、黃連之苦寒相佐，芩、連兩藥味苦降濁，既可清中上焦?jié)駸?，又可降氣?dǎo)酸下行。半夏、干姜與芩、連相配伍，辛開苦降，宣降氣機(jī)，燥濕化痰，陰陽并調(diào)。改峻烈溫補(bǔ)之人參為緩和之黨參，合炙甘草益氣和中以強(qiáng)脾土?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯[21]能顯著減少胃酸分泌，提高食管平滑肌收縮力以減少胃酸反流。香附、蘇梗、陳皮為田德祿教授將香蘇飲中的蘇梗易蘇葉而成之加味香蘇飲，開郁理氣消脹，燥濕化痰除濁，調(diào)氣機(jī)同時(shí)祛痰濕[22]；配以豆蔻、藿香、佩蘭、杏仁、枳殼等葉天士所言之“輕清流動”之品，辛以開宣氣機(jī)，苦以降濕穢之邪，行氣化濕而上下得通，三焦得利。瓜蔞甘寒滑潤，既助黃連清熱瀉火，又助半夏化痰開結(jié)，可起滌痰熱、開郁結(jié)之功[23-25]。蒲公英為清熱解毒之品，可清胃之郁熱而不傷土。二診患者口干仍明顯，以蘆根淡滲利濕熱，兼可生津以解口渴。

5 小結(jié)

目前，IPF 合并GERD 的具體機(jī)制尚不明確，故缺乏良好的治療方案，沒有一種藥物可以完全有效地治療IPF 合并GERD。中醫(yī)藥辨證治療IPF 合并GERD 具有明顯的優(yōu)勢。IPF 合并GERD 病機(jī)為肺脾胃腎同病，濕熱痰瘀內(nèi)阻，三焦氣機(jī)失司，陰陽不調(diào)。臨床可運(yùn)用辛開苦降法針對性地從平調(diào)寒熱以調(diào)和陰陽、宣降并用以復(fù)氣機(jī)、分消濕熱以祛邪氣的角度對疾病進(jìn)行辨證論治，能較好地改善癥狀，取得較滿意的療效。