郭婷婷 孫麗平 王 烈

1.長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，吉林長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒童診療中心，吉林長春 130021

祖國醫(yī)學“治未病”的學術思想最早見于《黃帝內經》[1]。《素問·四氣調神大論篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗罚骸吧瞎ぞ绕涿妊浚叵纫娙烤藕蛑畾?，盡調不敗而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已敗。”而今中醫(yī)各家對治未病理論已經有了新的見解，治療模式也逐漸轉變成了以預防及保健為主，不斷發(fā)揮中醫(yī)藥的特殊優(yōu)勢[2-4]。北京中醫(yī)藥大學王琦教授指出“治未病”的關注對象應是特殊人群，并將其歸納為“治未病”的四要素之一，提出了體質辨識與疾病發(fā)病的“三級預防”[5-6]。作為兒童，究其特殊的生理、病理特點，將其列為一類特殊的人群。

中醫(yī)兒科學的“治未病”理論思想是在繼承《黃帝內經》[1]、《傷寒論》[7]“治未病”核心理論的基礎上，結合小兒特殊的生理、病理特點，不斷歸納、總結并發(fā)展出針對于兒科臨床防治疾病的方法。錢乙《小兒藥證直訣》提到初生嬰兒的調攝、脾腎的培植、飲食的宜忌的“治未病”理論[8]。萬全《幼科發(fā)揮》重視胎育養(yǎng)護以未病先防，強調先安未受邪之地、用藥平和慎攻伐、固護脾胃以既病防變；注重“病后防返”及“病愈防遣”，扶助正氣以達瘥后防復之功[9]。

小兒肺系疾病是兒科常見病、多發(fā)病，包括感染性疾病及非感染性疾病。小兒體屬“稚陰稚陽”，且為“純陽”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，尤以“肺常虛”顯著，故易受六淫之邪侵襲，肺又為嬌臟，外邪犯肺，致肺失宣降而發(fā)病。且小兒發(fā)病容易，傳變迅速，又易變生他病。

王烈教授系第三屆國醫(yī)大師，結合其60 余年的臨床診治經驗總結出中醫(yī)藥防治兒科相關疾病的思想理論。尤擅以“治未病”理論診治小兒疾病，臨床多將中藥口服及穴位貼敷等運用其中。筆者跟隨王烈教授出診學習，并總結其“治未病”思想在小兒肺系疾病防治中的運用，具體如下：

1 精治細防，哮喘重視苗候

早在1992 年國醫(yī)大師王烈教授就針對無任何喘咳癥狀這一時期創(chuàng)新性提出了“哮喘苗期”理論，即出現“端倪”就對其進行治療，祛除哮喘之“夙根”“伏痰”，以達到預防哮喘的發(fā)生，這與中醫(yī)“治未病”學術思想的“未病先防”理論不謀而合。這一時期的患兒往往肺脾腎三臟之氣虧虛，臨床常見體態(tài)虛胖、鼻塞鼻癢、面白、喉間痰鳴、發(fā)稀、佝僂病明顯等特殊表現，此類患兒多屬平素易感體質，往往追溯其病史，可見腹瀉、濕疹等病史，并且有食物（多為蛋白類或易致過敏性食物，如牛奶、雞蛋、堅果、芒果等）、藥物過敏史及特殊接觸史，包括花粉、冷空氣等，有些患兒常有家族哮喘病史等。給予自擬防哮湯、固哮湯以固氣抑痰[10]，先安未受邪之地。無哮之候時醫(yī)者應從其發(fā)病表現、發(fā)病規(guī)律及病史辨證而治之。同時強調在咳嗽、肺炎喘嗽等疾病中，甚至是在感冒的過程中，偶可見到喉間哮鳴狀，盡管僅見一次也要以苗期論治，及早調治肺脾腎，以防哮喘病的發(fā)生。

2 知微達變，久咳以哮論治

王烈教授于1983 年提出“以哮論治久咳”的觀點，針對的是臨床上出現咳嗽但應用止咳藥物及抗生素的常規(guī)治療2 周仍未見顯著效果的患兒，這類患兒應給予早期的診斷及治療。王烈教授認為此類咳嗽與小兒肺熱相關，咳嗽日久將會導致痰飲內伏瘀阻于肺竅，而致肺失宣降，肺氣上逆最終形成哮喘，同時也應當審其因、觀其變、辨其證、論其治、選其藥、防其病。并于1984 年《嬰童哮論》[11]一書中首次提出“哮咳”病名?！跋闭撈洳⌒约爸畏?，言其性與哮喘大致相同，均為肺、脾、腎三臟虧虛所致，故與哮喘同治；“咳”則述其病狀，哮咳僅以咳嗽為其主癥，而無喉間哮鳴之狀[12]。

本病常因進食咸、甜等食物，或遇寒、冷等刺激而發(fā)病或致疾病加重，這一特點與一般咳嗽不同。以哮喘之法而論本病，并將其分為咳期、痰期和穩(wěn)定期?？绕诙酁榉螣?，多表現為咳嗽少痰亦或無痰，伴夜間或晨起加重，治療以開肺降逆止咳為主。經治后進入痰期，主證以痰為主，治療以健脾化痰止咳為主。其后進入無任何臨床表現時期，即穩(wěn)定期，此期以固本培元截痰為治療大法，同調肺、脾、腎三臟之虛[13]。綜合來看，治熱用黃芩、虎杖、錦燈籠等，治哮選麻黃、紫蘇子、射干、地龍為宜，治風以白鮮皮、僵蠶、蟬蛻、全蝎之輩，治肺用桑白皮、地骨皮等，治脾橘紅、茯苓、白術、佛手等，治腎黃芪、太子參、五味子、熟地、何首烏等，止咳用苦杏仁、川貝母、白屈菜，化痰用膽南星、清半夏、瓜蔞等。此即中醫(yī)“治未病”之既病防變思想。

3 愈后防復，哮喘分三期治

傳統(tǒng)的中醫(yī)各家依據元代醫(yī)家朱丹溪《丹溪心法·喘論》中所言：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主?！睂⑾凑瞻l(fā)作期、緩解期兩期進行辨證論治，而國醫(yī)大師王烈教授在其后加了穩(wěn)定期這一期，創(chuàng)制“三期分治”理論體系[14-15]。發(fā)作期咳、喘、哮兼見，病因常以風邪為患，病機表現為痰壅、氣阻、血瘀，發(fā)病急且變化快，故急則治其標，予自擬止哮湯、平哮湯以祛風、止咳、化痰、平喘、定哮；緩解期喘平哮定，咳嗽有痰仍見，病機表現以肺脾腎三臟虛損之象為主，終致氣虛痰阻，予自擬緩哮湯、瀉肺方、化痰方以益氣補腎、固本防哮，兼治肺、脾、腎；穩(wěn)定期為防哮“除根”的重點，此期往往患兒無任何癥狀，常是“患者不醫(yī)，醫(yī)者不治”的階段，因而導致哮喘“夙根”難除，病情反復發(fā)作。王烈教授認為此期應以腎氣不固、痰邪內伏為疾病的主要病機[16]，予自擬防哮湯、固防湯以期達到培補腎氣、固本截痰的作用。并創(chuàng)立了休藥后更方繼服的“序貫療法”，目的在于改善患兒的體質異常，提高患兒的自身免疫力。哮喘的“三期分治”理論體現了中醫(yī)“治未病”理論的既病防變、瘥后防復思想。

4 食積致病，治脾病防肺病

中醫(yī)素有“乳貴有時，食貴有節(jié)”的理論。因小兒“脾常不足”的特殊生理特點，故飲食不節(jié)，易致飲食停聚于胃腸，而形成食積內熱的征象。遇有外感和內傷諸因又可引發(fā)新的疾病。明代萬全指出“乳食傷胃，則為嘔；乳食傷脾，則為泄瀉”，另外還有食積腹痛等，以及一些時令疾病。中醫(yī)理論指出肺與脾為母子關系，脾病可致肺病，故食積內熱與兒科的多種肺系疾病相關，例如小兒感冒（反復呼吸道感染）、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等。同時，脾胃化生正氣，脾胃健則正氣充，正所謂“正氣存內，邪不可干”，故病不易生，或雖病但易愈[17]。

《素問·咳論》篇載“五臟六腑皆令人咳”，其意在闡述五臟六腑的功能失調均可發(fā)生咳嗽而非局限于肺一臟?！夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》[18]曰：“積嗽者，因小兒食積生痰，熱氣熏蒸肺氣，氣促痰壅，頻頻咳嗽?！敝荚谡撌鍪撤e為咳嗽之因。國醫(yī)大師王烈教授認為食積患兒多有肺熱之象，因此易患外感，臨床上常辨證為“食積肺熱”[19]，常將其歸結為小兒反復上呼吸道感染、反復肺炎的主要原因之一。臨床表現為面赤、唇紅、手足心熱、口中異味、納差或納食過多、大便干、小便黃、舌苔厚膩，平素易感。雖表現為易感，但非“本虛”，而為“標實”，故臨床主張治“標”為要，同時認為“有一分內熱，即有一分外感”，故提出“清熱即是扶正”“運脾消食即是扶正”之法，當以梔子、黃芩主清肺胃之熱，伍甘草以助清熱瀉火之力；予保和丸與焦三仙加減治療，使內熱不生則無外感之患。通過治脾胃之病截斷肺病的發(fā)生及進展，即中醫(yī)“治未病”理論的未病先防思想。

5 鼻哮同治，截斷病進之勢

“鼻性哮喘”系王烈教授于1997 年首次提出[20]，指中醫(yī)的鼻鼽和哮喘兩種疾病互為影響，相互牽連，其與世界變態(tài)反應組織提出的“過敏性鼻炎哮喘綜合征”[21]不謀而合，臨床主要表現出鼻流清涕、鼻癢、鼻塞、頻繁噴嚏、咳嗽、喘息等癥狀，尚可見眼癢、流淚等伴隨癥狀[22]。王烈教授指出兩者病因相同，皆為寒熱之邪所致；病機相關，鼻者屬脾，但為肺竅，外寒犯肺，內熱蘊脾；病位有異，治療則有側重。鼻鼽癥狀不顯時，治以止哮平喘除痰；鼻鼽癥狀明顯，哮喘不顯時，治以培土生金，利鼻通竅；鼻鼽及哮喘癥狀均明顯時，治以散寒清熱，利鼻止哮，化痰平喘。創(chuàng)制蘇地止哮湯、利鼻方、鼻哮湯以達到治療目的。兩者治療上相互為用，治鼻病兼治哮病、治哮病兼療鼻病，截斷病進之勢，同時從根本上治療疾病，縮短病程，因本病遷延難愈、療程較長，治以三期分治序貫治療[23]以善其后，防止反復。

6 討論

現代各醫(yī)家多提倡以“調護脾胃”[24-25]為兒科“治未病”之要點。王烈教授則提倡“因病制宜”，根據不同疾病的臨床特殊表現進行辨證施治，并非單從“調護脾胃”入手。世界哮喘防治中心號召防治哮喘有“四早”（早發(fā)現、早診斷、早治療、早預防），因此王烈教授防治哮喘尤為重視小兒的年齡及哮喘苗候的防治，同時看重哮喘后期的鞏固治療，防止其再次發(fā)病。因小兒“脾常不足”的生理特點，加之“乳食不知自節(jié)”故常可導致疾病的發(fā)生且易遷延他臟疾患，故王烈教授采用“調護脾胃”的方法以預防他疾。并且擅長觀察疾病之先兆，究其病因，給予早期治療以截斷病源。上述觀點在臨床上治療小兒疾病效果顯著，為小兒疾病的診治提供了新的思路及方法。