★ 黃新梅 鄧琤琤 謝強（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

李梴，字健齋，明代江西南豐人，具體生卒年不詳［1］，旴江十大名醫(yī)之一。其“因病涉醫(yī),苦無統(tǒng)要入門”［2］，故歷經(jīng)四年，收集并整理眾家醫(yī)書，撰成《醫(yī)學入門》一書。該書中對耳病論述詳細，內(nèi)容豐富，本文就李氏辨治耳病之論治經(jīng)驗探微如下：

1 耳聾辨治

1.1 注重尺脈診察 李氏辨病診察注重從脈論治，治病先明辨脈理，其在《醫(yī)學入門》耳聾篇開篇中便提出耳聾脈診的要點及耳聾脈象的特點“脈癥以腎為主”［3］815，認為對于耳聾者應著重尺脈脈象的診察，并詳細論述了各種耳聾的脈象特點，指出：虛聾者，尺脈當遲濡；火聾者，尺脈浮動；風聾者，尺脈浮大；氣聾者，尺脈表現(xiàn)為沉澀之象；而熱聾者，為尺脈數(shù)實。

1.2 耳聾辨證分虛實 李氏辨證耳聾以虛實為綱，將耳聾分為實證耳聾、虛證耳聾，并根據(jù)病因病機的不同劃分證型，同時對各證型的發(fā)病特點做了具體的闡述。其根據(jù)邪氣性質(zhì)將實證耳聾者分為痰火聾、熱郁聾、風聾、濕聾、氣閉聾。痰火聾者，因過食膏粱厚味之品，痰火內(nèi)生，循經(jīng)上犯，擾亂清空，耳竅失聽，痰火動血，則耳內(nèi)“蟬鳴”；熱郁聾者，熱郁于上，聽戶玄府壅塞，耳不聞聲，郁熱于目，則眼中流火；風聾者，邪犯蔥蘢，經(jīng)氣痞塞，風為陽邪，襲陽位，則有耳內(nèi)作癢、頭痛等癥狀；濕聾者，濕邪黏滯，耳竅閉阻，濕性重濁則耳內(nèi)腫痛；氣聾者，臟氣厥逆，壅塞耳竅，氣血逆亂，則眩暈發(fā)作。書中亦對虛癥耳聾做了系統(tǒng)論述，關(guān)于“因虛致聾”的學說在中醫(yī)古籍中記載頗多，如《靈樞·決氣》：“精脫者耳聾，液脫者…”［4］；《素問·臟氣法時論》：“肝病者…氣逆則頭痛，耳聾不聰?！保?］《素問·玉機真臟論》：“脾為孤臟…其不及則令人九竅不通?！保?］《諸病源候論·耳病諸候（凡九論）》：“足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚，其氣通于耳，勞傷于腎，宗脈虛損，血氣不足，為風邪所乘，故成耳聾?！保?］上述均是因虛致聾的記載。李氏根據(jù)虛損性質(zhì)的不同將虛證耳聾分為陰虛聾、陽虛聾、勞聾、久聾。指出：陰虛聾者，陰液不足，耳脈不充，聽戶失養(yǎng)；陽虛聾者，失溫煦布散之功，氣血不達高巔，耳竅失聽；勞聾者，有因勞耗氣與房勞耗精之分，因勞耗氣者，氣不達上；房勞之勞聾，腎精耗傷，腎竅失養(yǎng)；久聾者，乃腎虛氣虛極也。李氏以虛實為綱，明辨寒熱虛實，辨證精確，則治無不效。

1.3 治耳以調(diào)氣開竅為法 耳為腎之竅，正如《素問·陰陽應象大論》曰：“腎主耳…在竅為耳?！保?］是故，歷代醫(yī)家治耳皆以治腎為主。而李氏提出“腎，水竅，耳而能聞聲者，水生于金也。肺主氣，一身之氣貫于耳，故能聽聲”［3］817，認為耳雖為腎竅，但其司聽覺生理功能的發(fā)揮關(guān)鍵在于耳竅氣機調(diào)暢。是故，李氏認為“凡治諸聾，必先調(diào)氣開郁”［3］817，對于耳聾的治療當注重調(diào)暢耳竅氣機，提出“大要調(diào)氣與開關(guān)（竅）”［3］817的耳聾治療原則。如在實證耳聾的治療中，對于痰火聾者，其方選二陳湯加黃柏、木通、瞿麥、萹蓄，旨在健運以化有形之痰，宣通以散無形之火；對于痰火郁結(jié)久者，其提出：“蓋聾皆痰火郁結(jié)，非磁石鎮(zhèn)墜，烏、桂、椒、辛、菖蒲辛散流通，則老痰郁火何由而開？”指出痰火郁結(jié)久者當以辛散宣通之品為主以通散開竅；對于風熱致聾者，方選防風通圣散酒炒服以疏散風熱，宣通耳竅；而風壅連頭目者，選清神散清利頭目以復清明；虛者感風邪者，方選芎芷散、排風湯、桂香飲，意在扶正祛邪通竅；濕聾者，選方?jīng)鲭跎⒓忧蓟?、防風，諸藥皆加酒炒用或選用五苓散加陳皮、枳殼、紫蘇、生姜；夾痰者，選用神芎丸；挾氣者，選用木香檳榔丸；皆寓氣行則濕自散之意；氣聾者，實人大怒選當歸龍薈丸以宣通上下；虛人思慮則選妙香散以補氣寧神，開郁通竅；憂思氣滯者，選流氣飲子加菖蒲以行氣開竅。又如在虛癥耳聾的治療中，陰虛聾者，方選四物湯加遠志、菖蒲、知母、黃柏或選用取腎氣丸加故紙、菟絲子、黃柏，滋陰補血同時加用行通之品，組方旨在滋陰通竅；陽虛聾者，以八味丸、益腎散或磁石湯，以溫陽通竅，陽足則耳竅氣行；勞聾因勞耗氣者，方選補中益氣湯加菖蒲或人參養(yǎng)榮湯加知母、黃柏以補氣通竅，勞聾耗傷腎精者，以補骨脂丸補腎通竅?？梢姡钍媳嬷味@，審證求因，明晰寒熱虛實，以“調(diào)氣開竅”為法，實證者治以瀉實開竅，虛證者則以補益開竅，是故，往往藥到耳聰。

2 耳鳴辨治

李氏在《醫(yī)學入門》中提出“耳鳴乃是聾之漸”［3］816以及“惟氣閉多不鳴便聾”［3］816，二者均說明耳鳴與耳聾具有密切的病理聯(lián)系。是故李氏對于耳鳴辨證思路和治療方案與耳聾基本相似。辨證耳鳴同樣以虛實為綱，分實證耳鳴和虛證耳鳴；同時根據(jù)病因病機的特點，實證者又可分為風熱耳鳴和痰火耳鳴，虛證者又分為腎虛耳鳴、氣虛耳鳴、血虛耳鳴、陰虛耳鳴。治療上遵循“虛則補之，實則瀉之”［8］的治療原則，實證者以瀉實通竅息鳴，虛證者以補虛息鳴；如風熱耳鳴者，治以解毒湯加生地、知母或選用通圣湯以疏風散邪，通竅息鳴；痰火耳鳴者，治宜當歸龍薈丸以降火逐痰息鳴；痰火挾濕者予以神芎散或青木香散以行氣祛濕通竅息鳴。腎虛微鳴者，則治以滋腎通竅息鳴，方選滋腎丸；氣虛耳鳴者，重在補脾益氣以補氣息鳴，以四君子湯下之；血虛耳鳴者，當以四物湯補血息鳴；陰虛耳鳴者，當滋陰降火息鳴，故用虎潛丸。李氏論治耳鳴，審證求因，明辨寒熱虛實，治病求本，其效如神。

3 其他耳病辨治

李氏治療耳病有其獨特的外治秘方，特別是對于聤耳、膿耳、凍耳、蟲耳等耳病的治療。如在聤耳的治療中，外用生豬脂、地龍、鍋煤，姜汁和丸棉裹入耳內(nèi)以潤耳內(nèi)耵聹，方便取出；對于膿耳者，用五分枯礬、陳皮和胭脂燒成灰、麝香，四者為末吹粉于患耳中；膿耳風盛者、干痛者、耳流血水者，皆外用蛇蛻燒成性為粉末狀或枯礬粉末吹于患耳內(nèi)；疼痛劇烈不能緩解時，選用吳茱萸、烏頭尖、大黃三者搗爛敷于足掌心；對于耳凍傷的治療，選用欖核燒成灰，再用油調(diào)和，涂搽于凍傷患耳處；對于凍耳潰爛者，則在原方上加用貝母粉干敷于患耳處；書中尚還記載用清油灌入耳內(nèi)，以祛除入耳內(nèi)之蟲?？梢?，李氏治耳病亦善用外治法，其通過塞耳、吹耳、敷耳、灌耳等耳科外治法直接將藥物作用于耳部患處，使藥物直達病所，起效迅速；同時其外用選方組方簡單，取藥方便，切合臨床。

4 討論

李氏在《醫(yī)學入門》一書中對耳聾、耳鳴及其他耳病進行了詳細論述，其論治耳聾注重尺脈脈象的診察，辨證以虛實為綱，治療抓住耳聾“氣機閉阻”的病機關(guān)鍵，以“調(diào)氣開竅”為法，藥到耳聰；論治耳鳴，審證求因，明辨寒熱虛實，遵“補虛泄實”之法，治以瀉實通竅息鳴或以補竅息鳴，則方出鳴息；在論治聤耳、膿耳、凍耳、蟲耳等耳病時，因病選法，注重耳科外治法的應用，通過塞耳法、吹耳法、敷耳法、灌耳法等外治法使藥物直達病所，療效甚佳。李氏辨治耳病注重治病求本、內(nèi)外治法并重的學術(shù)思想，對當今臨床治療耳科疾病仍具有重要的啟示作用，值得深入思考及進一步的研究。