★ 孔慧敏 陶嘉磊 袁斌（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科 南京 210029）

袁斌，醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師，博士研究生導師，現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）兒科主任，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研30余年，致力于小兒呼吸、消化、腎臟系統(tǒng)疾病的研究，具有豐富的理論及臨床教學經(jīng)驗。作者有幸跟師抄方，獲益良多，現(xiàn)總結治療小兒遺尿經(jīng)驗如下。

小兒遺尿癥（PNE）是兒科常見疾病之一，又稱“尿床、遺溺”，指3歲以上具有正常排尿功能的兒童不能自主控制排尿，經(jīng)常入睡后遺尿、醒后方覺的一種病癥。大多為功能性，男性較多（男女比例為2～3∶1），輕者數(shù)夜1次，重者一夜數(shù)次。遺尿癥患兒睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發(fā)生尿床。該病癥多見于10歲以下兒童［1］。而嬰幼兒時期，由于器官發(fā)育未全，臟腑嬌嫩，自控排尿能力尚未完善，學齡兒童也可因白天貪玩，夜晚熟睡不醒，偶爾發(fā)生尿床，這些是正常的生理現(xiàn)象，并非病態(tài)，不屬于小兒遺尿癥。本病若反復發(fā)作，長期不愈，可使患兒出現(xiàn)精神憂郁，產生自卑感，影響身心健康。

遺尿可分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿兩種，原發(fā)性遺尿指未查明病因者，常見于驚嚇后、疲勞、或驟然更換居住環(huán)境等，而由于全身性疾病或泌尿系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性遺尿，本文中不做闡述。目前西醫(yī)對小兒遺尿并無特效藥物，治療小兒遺尿以使用抗利尿激素、抗膽堿能藥物為主，雖然該些藥物針對性強、起效快，但同時復發(fā)率高，副作用大，安全性低，患兒常出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、過敏反應等。袁斌教授治療小兒遺尿癥經(jīng)驗獨到，提出本病的基本病機為脾腎虛弱，肺脾氣虛，心腎不交。

1 病因病機

《幼幼集成·小便不利證治》曰：“小便自出而不禁者，謂之遺尿；睡中自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也。”此條文指出遺尿責之于腎與膀胱。腎主水，水液輸布代謝與腎直接相關，腎陽不足，不能化氣利水，以至遺尿。腎與膀胱相表里，膀胱氣化功能有賴于腎陽的溫煦、蒸騰以調節(jié)，腎陽不足，膀胱氣化無權，發(fā)為遺尿。體內水液代謝也與肺脾相關，脾主運化，又為后天之本，可滋腎之先天，腎之先天推動脾的功能運行，腎陽衰微則脾土運化失常，水谷精微難以化生，脾陽愈虛，脾陽愈虛則腎陽愈虛，兩者相互影響，遺尿自得。

脾為土，肺為金，以五臟配五行，土能生金［2］，肺脾二臟母子相生。脾為土臟，為萬物之本，脾氣健旺，則運化功能正常，谷氣充盛，肺氣得養(yǎng)，則肺之主氣功能正常；肺氣健旺，呼吸有度，清氣充足，脾氣得充，則脾之運化功能正常。當肺氣虛，肺不能履行主治節(jié)的作用，則其宣發(fā)肅降功能失職，氣不固攝，津液不藏；當脾氣虛，不能輸布津液于肺，制水功能失常。所以，當肺脾氣虛，則上虛不能制下，水道失于約束，則小便自遺［3］。

心主藏神，神明之所出，精神之所舍，腎陽衰微，陽損及陰，腎陽愈虛則腎陰愈虛，腎陰虛不能上行制約心火，而致心火旺盛，灼傷心陰，心神失養(yǎng)，內閉竅府，以至遺尿而不自知?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！惫士紤]腎陽不足的同時應兼顧肺氣、脾陽不足。另患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不堪大補，大補恐滋膩礙胃，故因平補。

2 辨證思想

2.1 脾腎虛弱，固攝無權 腎為先天之本，司二便；膀胱主藏尿液，與腎相為表里。先天稟賦未充，后天發(fā)育遲滯，腎氣不足，無以溫養(yǎng)，導致下元虛寒，閉藏失司，不能約束水道而遺尿［4］。王道全［5］認為：“遺尿多為‘虛證’，由于臟腑虛寒所致。如腎與膀胱氣虛，而導致下焦虛寒，不能約束小便，或上焦肺虛，中焦脾虛而成脾肺兩虛，固攝不能，小便自遺。”遺尿主要責于脾腎，多為陽虛不攝。陽具有推動溫煦氣化等功能，可化氣行水，調整人體的津液水液的分布，腎陽不足，腎的氣化功能衰退，體內水液的輸布、運輸、儲藏都會受到影響，小兒遺尿多為陽虛不攝。腎為先天之本，藏有先天之精，可化生元氣，為生氣之源，以推動全身臟腑的功能運行。脾為后天之本，氣血生化之源，運化水谷精微生成谷氣，谷氣與肺之清氣合而為宗氣，運行于脈中，固攝血液與津液的運行。脾腎先天后天互資互助，在水液代謝方面，脾主運化水濕，腎司膀胱開闔，腎氣的推動和固攝功能正常，水液的吸收和排泄正常，脾氣的運化功能正常，膀胱開闔正常。

五行方面，腎五行屬水，腎又主水，水具有滋潤、閉藏、就下的特點，腎陽衰微，腎氣虧虛，則閉藏失職，水液失司，開闔失調，發(fā)為遺尿。脾五行屬土，土具有載物、生化的特點，脾氣虧虛則腎水失約，泛濫成災，以至遺尿。土克水，脾土的運化能防止腎水的泛濫，脾陽依靠腎陽的溫養(yǎng)才能發(fā)揮運化作用。脾腎兩者功能正常共同作用才能完成水液的代謝。

《幼科發(fā)揮·小兒證決指南賦》所述：“五臟不足而專先補腎，何也？曰：太極初分，天一生水，精血妙合，先生兩腎。腎也，五臟之根本也?！苯?jīng)云：“植木者必培其根，此之謂也?！彼?，在治療遺尿之時需注重脾腎同補，尤重補腎。

2.2 肺脾氣虛，水液直下 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精于肝，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！惫视蟹螢樗显粗f。肺主治節(jié)，通調水道，脾為后天之本，主運化水液，肺脾二臟與腎共同維持機體水液代謝。小兒擇食不辨優(yōu)劣致脾失運化，肺通調水道失職，三焦氣化失司，則膀胱失約，津液不藏，而成遺尿，所謂“上虛不能制下”。

《雜病源流犀燭·遺溺》云：“肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！狈螢閶膳K，易受外邪侵襲，又因小兒臟腑嬌嫩，肺氣多虛，秋冬之季更易外感，風寒之邪閉阻于肺，郁于肌表，肺失宣降，更易遺尿。因此反復外感，哮喘頻發(fā)，或喂養(yǎng)不當，體質瘦弱的小兒易患此證，故治療遺尿需同時補益肺氣。

2.3 心腎不交，心神失養(yǎng) 心為君主之官，腎為相傅之官，心之所主為火，腎之所主為水，君相安衛(wèi)，水火既濟，神聰目明。腎精充足，腎水上濟于心，可制約心火，使精神內守。心腎不交，水火不濟，腎水不能上達于心，心火不能下達于腎，腎虛不能主水，則膀胱不能固水，心神失養(yǎng)，神明不出，上虛不能制下者，膀胱失于統(tǒng)攝，以致遺尿［6］。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客篇》云：“心者，五臟六臟之大主也，精神之所舍也?！毙牟厣?，神是生命的外在表現(xiàn)。心之功能正常，人神志清明，知其所想，知其所行；心神失養(yǎng)，白晝注意力不集中，喜鬧不休，致夜間遺尿卻昏而不知。

《奇效良方·遺溺失禁》所說：“蓋心屬火，與小腸為表里，二氣所以受盛，是為傳送；又腎屬水，合膀胱為表里，膀胱為水之府，水注于膀胱，而泄于小腸，實相交也?！毙呐c小腸相表里，小腸主液，可泌清別濁。若心失所養(yǎng)，心之功能失常，影響小腸的功能，水谷精微和糟粕不能正常分別，以致津液不行，津液不能通過脾的升清散精的作用上輸心肺，輸布營養(yǎng)全身，反歸于膀胱，尿液過多，導致遺尿。若心火旺盛，心火下行至小腸，可致小便淋漓；或心陰血不足，小腸失養(yǎng)，易致遺尿。

3 治療組方

3.1 基本組方 補骨脂10 g，韭菜子10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，麻黃3 g，石菖蒲6 g，黃芪10 g，肉桂2 g，太子參10 g，雞內金10 g。

3.2 組方分析 袁斌臨床上觀察遺尿多表現(xiàn)熟睡時不易喚醒，睡中遺尿，反復發(fā)作；部分患兒手足發(fā)涼，白天小便頻數(shù)，或者面色少華、神疲乏力、食欲不振、納呆便溏、舌淡紅、苔薄白、脈沉無力等；小兒稟賦不足，臟腑嬌嫩，故其病理性質多屬本虛，表現(xiàn)為肺脾腎三臟俱虛。故治療上當以補腎固澀，兼顧脾肺，溫陽開竅，固精止遺，所用中藥以歸腎經(jīng)最多，次之為脾經(jīng)，藥性以溫熱為主，藥味以甘、辛、酸澀為主［7］，自創(chuàng)固脬醒神湯。補骨脂善補腎陽，能暖水臟，兼有澀性，能固精縮尿，可標本兼治，是為君藥。臣以韭菜子溫腎縮泉，使腎能葆真泄?jié)?，固澀有力，開合有度，減少尿次，增加尿量，不致頻頻而出。菟絲子不溫不燥，功善補腎陽、益腎精以縮尿；金櫻子性屬甘平，可澀腸止瀉，固精縮尿；覆盆子性可補腎壯陽、益腎固精縮尿，此四子與補骨脂形成“五子”，可增強補腎固澀，縮尿止遺之功；黃芪、太子參、雞內金健脾以化生腎氣，黃芪、太子參取其補脾肺之氣以化生腎氣之用，雞內金可縮尿止遺，健脾消食。佐以麻黃利水醒神，通陽化氣，能促進膀胱的氣化功能，使水液有所約束，麻黃能促進交感神經(jīng)興奮，致腎尿生成減少，膀胱逼尿肌受抑制，膀胱內括約肌收縮，從而阻止排尿［8］。現(xiàn)代藥理研究證實麻黃可通過血腦屏障，既能興奮大腦皮質和皮質中樞，使睡眠深度減弱，有蘇醒作用，促進大腦尿意通道早期形成，使患兒在受到膀胱充盈刺激后易醒，自覺起床小便，又能增加膀胱括約肌的張力［9］。但由于麻黃發(fā)汗之力峻猛，而小兒遺尿癥多為虛證，且用藥時間過長易導致亢奮、失眠等不良反應，故麻黃用量不宜過大，一般取3～5 g，并選用作用更為溫和的蜜麻黃，并根據(jù)患兒情況及時減量或停用［10］。石菖蒲醒神益智，石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、興奮與抑制神經(jīng)中樞作用，方永奇等通過對石菖蒲的不同部位提取物進行研究，推測石菖蒲醇提液有興奮脊髓、大腦和中腦的作用［11］。最后配肉桂作為使藥，肉桂可溫下元，乃水中所生之木火也，可引上浮之虛火歸入元陽，助水液氣化，恢復膀胱州都之官的功用。本方以大量辛溫之品組成，意在補火助陽。同時選藥以主司水液運行的脾肺腎三經(jīng)為主，同時兼顧心、肝、膀胱經(jīng)［12］。諸藥相配，共奏溫腎陽、益氣調脾之功，使腎陽得溫，水液得化，膀胱開闔有度，遺尿自止。

4 注重家庭干預

在本病的治療過程中不僅注重藥物治療，還注重家庭護理干預治療。包括：①養(yǎng)成良好的排尿習慣：養(yǎng)成日間規(guī)律排尿(每日4～7次不等)，臨睡前排尿的好習慣，部分家長需堅持至少1月夜間定時喚醒患兒。②飲食注意：飲食清淡，盡量以干飯為主，睡前少飲水，不宜吃瓜類、橘子、梨等水果及牛奶及巧克力等甜食。③加強對孩子膀胱功能鍛煉：督促孩子白天多飲水，盡量延長兩次排尿的間隔時間，促使尿量增多、膀胱容量逐漸增大。④心理干預：臨床中多數(shù)患兒在精神緊張、受到責罰時癥狀加重，家長不要因尿床責罵、恐嚇、打孩子，要讓他感受一個寬松的環(huán)境和氣氛，消除他對遺尿和尿頻的自責羞愧心理，培養(yǎng)良好的生活習慣，應安慰并鼓勵，對此保密，從而減輕患兒心理負擔。經(jīng)過藥物及家庭護理干預治療，多數(shù)患兒可治愈。遺尿癥的治療過程中，需要醫(yī)師、患兒及患兒家屬共同參與，家庭護理干預可起到至關重要的作用。

5 病案舉例

張某，男，7歲8個月，2019年7月4日初診。家長訴患兒自幼夜間遺尿，每周2～3次，小便清長味不大，不易叫醒，納差，四肢發(fā)涼，大便時稀。刻下：患兒形體消瘦，面色無華，舌淡，苔薄白，脈弱無力，尿常規(guī)、骶椎正位片檢查未見異常。診斷：遺尿（脾腎虧虛證）。治以補腎健脾，開竅止遺。處方：補骨脂10 g，韭菜子10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，麻黃3 g，石菖蒲6 g，黃芪10 g，肉桂2 g，太子參10 g，雞內金10 g，7劑，早晚溫服，囑夜間睡前不要飲水，家長勿責備患兒造成其心理壓力。二診：遺尿減輕，期間遺尿1次，可被喚醒，納食較前好轉，形體消瘦，面色紅潤，上方加石斛6 g，取其“陰中求陽”,繼予7劑，囑其白天勿過勞累。三診：患兒諸癥皆愈，家長訴小兒平素納少。上方加太子參10 g，白術10 g，繼服14劑以資調理，鞏固療效，后隨訪未再發(fā)。

按語：本例患兒以“自幼夜間遺尿”為主訴，觀其形體消瘦，證屬脾腎兩虛、下元虛寒，治當補腎健脾，開竅止遺。初診以補骨脂、韭菜子、菟絲子、金櫻子、覆盆子補腎固澀，縮尿止遺；黃芪、太子參健脾益氣，雞內金健脾補腎；麻黃利水醒神，通陽化氣；石菖蒲醒神益智，肉桂引諸藥下行。用藥1周后遺尿即見好轉。二診加石斛6 g，取其“陰中求陽”之意，滋陰以補陽。三診時患兒遺尿已愈，訴平素納少，加太子參10 g，白術10 g，焦山楂10 g，焦六曲10 g，補氣健脾以充腎氣，脾健則統(tǒng)攝有權，腎充則固澀有力。如此下元得固、腎氣充足，膀胱得以溫煦，固攝有權，開闔有度而獲痊愈。

6 結語

中醫(yī)在治療小兒遺尿方面有著不可替代的優(yōu)勢，小兒多為純稚之體，多為嬌嫩之體，生長發(fā)育迅速陰陽供給不足易導致腎精虧虛，肺脾氣虛，固攝失常，膀胱失約而致遺尿之病。西醫(yī)常以丙米嗪、醋酸去氨加壓素、鹽酸甲氯芬酯治療此病，但效果不明顯或易于復發(fā)，且常伴不同程度的副作用。袁斌認為遺尿此病不離于肺脾腎三臟與膀胱，以固本止遺為要，臨證治療遺尿效果顯著，副作用小，復發(fā)率低，口味可被小兒及其家屬接受，值得推廣。