趙雪光，王 晨，王賀佳

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457)

射頻消融術(shù)在心房顫動(dòng)治療上的優(yōu)勢日益凸顯,但術(shù)后并發(fā)癥—血栓栓塞的發(fā)生率也不容小覷。本文綜述了射頻消融術(shù)治療房顫發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素及預(yù)防制動(dòng)相關(guān)血栓措施,認(rèn)為積極的護(hù)理措施如主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、在評估安全情況下增加飲水量等對于改善射頻消融術(shù)后制動(dòng)期間血栓的預(yù)防在理論上有應(yīng)用價(jià)值,以期從護(hù)理的角度預(yù)見性地探索出降低血栓栓塞發(fā)生率的方法及模式。

心房顫動(dòng)是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì),2017年全球有3757萬例房顫患者[1]。中國的房顫發(fā)病率也相對較高,《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》提到中國≥35歲居民的心房顫動(dòng)患病率為0.7%[2],房顫對公共健康的挑戰(zhàn)不容小覷。

心臟射頻消融術(shù)在治療房顫方面發(fā)展迅速,縱觀美國心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)近幾年發(fā)布的心房顫動(dòng)治療指南,射頻消融術(shù)已從實(shí)驗(yàn)手術(shù)發(fā)展為治療房顫的常見方法。但其并發(fā)癥不容忽視,血栓栓塞是射頻消融術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可發(fā)生于術(shù)中,但多見于術(shù)后2周內(nèi),尤其術(shù)后24 h是發(fā)生的高峰期[3]。本文綜述了射頻消融術(shù)治療房顫發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及射頻消融術(shù)后預(yù)防制動(dòng)相關(guān)血栓護(hù)理措施和效果評價(jià),以期從護(hù)理的角度預(yù)見性地降低血栓栓塞發(fā)生率。

1 心臟射頻消融術(shù)發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素

深靜脈血栓是血液在深靜脈內(nèi)因非正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,產(chǎn)生的血栓脫落即可引起肺動(dòng)脈栓塞,造成不良后果。血栓的形成需要滿足三個(gè)條件：血管壁受損、血流速度緩慢或形成渦流、血液黏稠度增加。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),射頻消融術(shù)中靜脈穿刺及消融熱量對血管的損傷、術(shù)后臥床制動(dòng)及房顫心率轉(zhuǎn)竇后的血流改變、抗凝不規(guī)范及入量不足造成的血液黏稠度增加等都是血栓栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。

1.1靜脈壁損傷：血管內(nèi)皮受損:心臟射頻消融術(shù)中通過穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管,會(huì)對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷,通過內(nèi)源性凝血途徑與外源性凝血途徑,引發(fā)血小板黏附、聚集與釋放,纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,大量白細(xì)胞堆積,血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài),形成血栓。

1.2血流緩慢：術(shù)中、術(shù)后臥床制動(dòng)相關(guān)：心臟射頻消融術(shù)后,為避免引起出血,患者需要絕對臥床12～24 h,術(shù)側(cè)肢體需制動(dòng)、彈力繃帶加壓包扎、沙袋壓迫4～6 h。與Symington等提出的經(jīng)濟(jì)艙綜合征類似,機(jī)體在制動(dòng)情況下,血流速度會(huì)減慢,長時(shí)間的血流緩慢就易有物質(zhì)粘連在血管壁上,形成血栓。

1.3血液高凝狀態(tài)：心臟射頻消融術(shù)后,患者處于臥床狀態(tài),部分患者為了減少排尿帶來的不便不飲水或少飲水,從而導(dǎo)致入量不足,血液黏稠度增加；同時(shí)為了預(yù)防術(shù)后出血等情況,術(shù)日?？鼓幍那闆r較普遍,導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),黏稠度增加,易導(dǎo)致血栓的形成。

1.4房顫:房顫患者由于心房失去規(guī)律的有效的收縮節(jié)律,造成血液在心房內(nèi)形成渦流,血液滯留導(dǎo)致血栓的形成。房顫持續(xù)48 h即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最常見的血栓附著部位。

2 射頻消融術(shù)血栓形成預(yù)防措施

目前藥物抗凝已成為預(yù)防血栓的主流,并不斷有新藥及新理念應(yīng)用于臨床。除此之外,查閱骨科手術(shù)和腫瘤手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),一些物理方法和護(hù)理措施對臥床制動(dòng)相關(guān)的血栓預(yù)防有效且安全。本章節(jié)重點(diǎn)探討從護(hù)理的角度如何預(yù)防血栓及其理論依據(jù)和安全有效性。

2.1用藥預(yù)防：用于抗凝藥物包括傳統(tǒng)抗凝藥物肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥NOACs。新型口服抗凝藥主要包括直接凝血酶抑制劑，如達(dá)比加群酯和Xa因子抑制劑阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班等。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比新型口服抗凝藥具有頗多優(yōu)勢,起效更快、劑量固定、治療窗口寬、安全性高。

2.2物理方法：在腫瘤手術(shù)及骨科手術(shù)領(lǐng)域,間歇?dú)怏w壓迫裝置、穿著彈力襪常應(yīng)用于術(shù)后,促進(jìn)下肢靜脈回流,減少因血液滯留產(chǎn)生的血栓,以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

間歇?dú)怏w壓迫裝置通過2次/d、30 min/次的多腔充氣加壓,讓患者下肢能夠全部呈現(xiàn)梯度加壓,促進(jìn)下肢循環(huán),增加血液流速,預(yù)防凝血因子聚集并黏附血管內(nèi)膜。形成的靜脈血流搏動(dòng)能夠清除靜脈竇、主流靜脈及靜脈瓣后無效位置滯留的血液,降低發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)及比率。同時(shí)IPC還可以短暫改變機(jī)體的纖溶系統(tǒng),增加機(jī)體的纖溶活性,但不會(huì)增加發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

醫(yī)用彈力襪的設(shè)計(jì)原理為循序減壓,患者在穿著彈力襪時(shí),下肢受到一定壓力,下肢靜脈瓣膜作用顯著增強(qiáng),使得血液瘀滯情況得到改善,有效促進(jìn)了患者的血液循環(huán),從而降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3護(hù)理措施

2.3.1主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)：靜脈淤滯是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,踝泵運(yùn)動(dòng)是抵抗瘀阻有效方法之一。踝泵運(yùn)動(dòng)是指在沒有疼痛或只有輕微疼痛時(shí),緩慢、用力、盡最大角度地足背伸及足跖屈。在沒有其他物理儀器幫助的情況下,主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)可有效幫助患者加速下肢靜脈血流,減輕患者術(shù)后制動(dòng)期間的不適,是預(yù)防深靜脈血栓、增進(jìn)患者舒適的有效方法。

相關(guān)研究通過彩色多普勒超聲確定踝泵運(yùn)動(dòng)對下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)有改變,能夠有效地促進(jìn)靜脈血液回流,達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓的目的[6-7],但是踝泵的具體時(shí)間、頻率等細(xì)節(jié)要求鮮有報(bào)道,尤其是房顫射頻消融術(shù)后踝泵的具體要求。諶艷等以健康人為對象進(jìn)行的前瞻性研究表明[7],相比5 min或15 min舒適角度的踝泵運(yùn)動(dòng),10 min最大角度踝泵運(yùn)動(dòng)所能達(dá)到促進(jìn)下肢靜脈回流的效果最好。熊麗等在對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究中發(fā)現(xiàn)，5～6次/d,練習(xí)5 min/次,最大限度地上勾和下崩腳尖保持10 s,可以有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.3.2在安全情況下增加飲水量：在安全的情況下,主動(dòng)協(xié)助并有計(jì)劃地對患者進(jìn)行入量的管理,可以降低因血液黏滯度升高而發(fā)生深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示,隨著機(jī)體入量的下降,全血黏度將增高。進(jìn)一步分析其中的飲入量、靜脈輸液量與全血黏度的相關(guān)性發(fā)現(xiàn),飲入量與全血黏度呈負(fù)相關(guān),隨著飲入量的下降,全血黏度增高,因此深靜脈血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[9]。因此術(shù)后制動(dòng)臥床期間,可通過適量增加飲水量,以降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

近些年來,射頻消融術(shù)在房顫的治療上,技術(shù)愈發(fā)成熟、應(yīng)用愈發(fā)廣泛。并發(fā)癥血栓栓塞也愈發(fā)受到臨床的重視,因?yàn)橐坏┌l(fā)生血栓栓塞,對患者、家庭乃至社會(huì)將造成嚴(yán)重不良后果。新型抗凝藥物的應(yīng)用和物理器械的輔助對血栓的預(yù)防效果已證實(shí),但是通過護(hù)理方式干預(yù)在相關(guān)文獻(xiàn)中缺乏臨床循證依據(jù),尤其是針對房顫射頻消融術(shù)后的護(hù)理措施更是鮮有報(bào)道。本文通過查閱文獻(xiàn),對預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理措施進(jìn)行梳理,找出動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)及在評估安全的情況下增加飲水量兩種有效措施,其副作用小,易實(shí)施。同時(shí)增加了護(hù)患互動(dòng),可提升護(hù)患關(guān)系,增加有效交流,提升主動(dòng)服務(wù)意識(shí),是今后在房顫射頻消融術(shù)后應(yīng)用中重點(diǎn)研究和細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。