翟宏偉 包玉娥 宋 彬

糖尿病，屬中醫(yī)“消渴病”范疇[1]，目前已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題，且中國(guó)呈明顯增長(zhǎng)流行形勢(shì)[2]。2017年第8版全球糖尿病地圖顯示，目前全球糖尿病患病率為8.8%，而中國(guó)成人糖尿病數(shù)量位居世界第一，其患病率為10.9%，高達(dá)1.14億[3]，嚴(yán)重威脅人民的身體健康和生活質(zhì)量。

郝百鳴教授，山東省名中醫(yī)，山東省第三批五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作指導(dǎo)老師。近50年致力于消渴病群體癥、因、脈、治的臨床研究，在中醫(yī)藥治療消渴病方面頗有建樹。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3年，現(xiàn)將郝教授治療消渴病的學(xué)術(shù)思想整理如下。

1 主要學(xué)術(shù)思想

1.1 治療消渴病從虛、郁、熱、痰、瘀等方面入手郝教授講到消渴病臨床主要癥狀為多飲、多食、多尿、或伴消瘦，即“三多一少”[4]。結(jié)合臨床實(shí)踐來看，消渴病的發(fā)病病因除與自身素體陰虧、稟賦不足有關(guān)外，其后天致病因素多是綜合的，特別與嗜食肥甘、肥胖懶動(dòng)及過度精神緊張等因素密切相關(guān)，其病理改變涉及氣血陰陽(yáng)和機(jī)體臟腑各個(gè)系統(tǒng)，病久可伴隨多種并發(fā)癥，尤其慢性并發(fā)癥(如心腦腎下肢血管及神經(jīng)病變)又十分復(fù)雜棘手，進(jìn)行性加重且難以控制。本病涉及脾、胃、肝、腎等臟腑,尤與脾相關(guān)，同時(shí)肝臟在發(fā)病中亦有重要的作用，肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，生活中情志郁悶不舒，久致肝氣郁滯，肝木遂乘克脾土；或思慮過度傷脾，均可導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失職。臨床上血糖血脂代謝紊亂正是脾氣散精功能失職的主要表現(xiàn)。該病病機(jī)以氣陰兩虛、脾腎俱虧為本，燥熱、痰濕、氣郁、瘀血為標(biāo)。因此，從虛、郁、熱、痰、瘀等方面診治入手，精選補(bǔ)虛、解郁、化痰，祛瘀等中藥，中醫(yī)治療宜以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)脾腎為主，佐以清熱、潤(rùn)燥、理氣、化痰、活血，并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，重視調(diào)整患者胰島素功能，糾正代謝紊亂及減少并發(fā)癥等。此外，還應(yīng)注意糖尿病患者心理障礙的調(diào)理，心理障礙的治療對(duì)穩(wěn)定控制血糖亦有積極作用。臨床中，消渴病“三消”癥狀往往同時(shí)存在，程度上有輕重不同，部分患者“三多”臨床癥狀又不明顯。因此辨三消僅作為基本辨證原則，而按病理表現(xiàn)辨證較切合臨床，故應(yīng)突破三消辨證，把辨中醫(yī)之證、辨西醫(yī)之病與辨證論治充分有機(jī)結(jié)合，從而指導(dǎo)辨證論治，提高臨床治療效果。

1.2 重視脾胃是消渴病治療的關(guān)鍵郝教授從《素問·奇病論》“脾癉……轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也”[5]中思考認(rèn)為，脾癉的發(fā)生是由于過食肥甘厚味，損傷脾胃，以至脾胃運(yùn)化失司、積熱內(nèi)蘊(yùn)、消谷耗液而來的；脾癉的進(jìn)一步發(fā)展，就會(huì)引起消渴病的發(fā)生，因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》據(jù)此而提出的“除陳氣”之則及“治之以蘭”之法，亦應(yīng)該是想通過調(diào)理脾胃功能來達(dá)到治愈消渴病之目的。因?yàn)椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“治之以蘭，除陳氣”的消渴病治療法則既包含“治濕”也包含“治瘀”，采用活血化瘀、祛濕化痰等“祛邪”方法是治療消渴病的有效途徑；而且另一方面，“除陳氣”還蘊(yùn)涵有“扶正氣”之含義，“扶正氣”是“除陳氣”的基礎(chǔ)與指歸；只有在“扶正氣”的基礎(chǔ)上來“祛邪氣”，才能既在理論上體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》形氣衰少的病機(jī)理念，又能在臨床上實(shí)現(xiàn)“吐故”與“納新”的辨證統(tǒng)一；具體到消渴病來說，“扶正氣”就是要健脾益氣和胃。 總之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論之淵源，其關(guān)于消渴病與脾胃之間關(guān)系的論述，是郝教授學(xué)術(shù)思想理論中的精華和發(fā)源之處。

1.3 注重氣血辨證，善用活血化瘀法治療消渴病郝教授認(rèn)為消渴病發(fā)展到一定程度，特別是伴隨心腦血管、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或者長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素治療者常伴有瘀血癥狀表現(xiàn)，如面部晦暗，肢體末端疼痛、麻木、心前區(qū)疼痛，半身不遂，婦女經(jīng)量少常伴黑紫血塊，舌質(zhì)黯，舌邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈發(fā)青、甚者怒張等；正如《靈樞·五變》“血?dú)饽媪?，血脈不行……轉(zhuǎn)為消癉”[6]，《醫(yī)學(xué)入門》“三消……熏蒸日久，氣血凝滯”[7]，《血證論》“血渴”等所論述。郝教授認(rèn)為消渴病瘀血證主要因氣陰兩虛所導(dǎo)致：①氣虛運(yùn)血無力，血行不暢，日久瘀滯而成瘀血，正所謂“氣為血帥，血為氣母”[8]“氣虛濁留”“因虛致瘀”；②陰虛則內(nèi)熱，煎灼津液，津血同源，津液虧耗則血液黏稠、運(yùn)行不暢，久可形成瘀血，即“陰虛血滯”之義。同時(shí)瘀血又可作為病因阻礙氣機(jī)，致津液失于全身輸布，致血糖居高不下，加重病情而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，根據(jù)瘀血部位不同，導(dǎo)致胸痹心痛、中風(fēng)偏枯、視瞻昏渺、尿閉水腫、痹證，甚者脫疽。臨證時(shí)常應(yīng)用丹參、葛根以活血潤(rùn)脈，合并中風(fēng)疾病時(shí)常予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以益氣活血，合并胸痹心痛病證則選用血府逐瘀湯加減以活血祛瘀，合并肝脾腫大則選用隔下逐瘀湯以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；若合并肺心病則常用當(dāng)歸、郁金、川芎、丹參，若合并消渴病腎病則常用益母草、牛膝、丹參、鬼箭羽，若合并消渴病眼病則常用蒲黃、丹參、牡丹皮、密蒙花，逐漸形成了一套包含益氣活血、活血祛瘀、清熱活血、軟堅(jiān)化瘀等消渴病及其并發(fā)癥的活血化瘀特色法。郝教授認(rèn)為活血化瘀治法應(yīng)貫穿于消渴病治療的始終，該方法不僅改善癥狀，降低血糖，而且可以改善血液流變學(xué)指標(biāo)，預(yù)防或延緩消渴病并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)郝教授特別強(qiáng)調(diào)，活血化瘀治法必須先辨證，氣血同調(diào)，氣虛血瘀應(yīng)益氣活血，陰虛血瘀宜滋陰活血，陽(yáng)虛血瘀則溫陽(yáng)活血，氣滯血瘀宜行氣化瘀為法。

1.4 重視藥物之間的配伍郝教授診治消渴病時(shí)常講到：“臨證用藥如臨陣用兵，良醫(yī)應(yīng)熟諳中藥藥性，精通經(jīng)方組成與藥物配伍，靈活組方化裁，則藥到病除”[9]。其認(rèn)為中藥組方的關(guān)鍵是配伍，藥物的配伍必須依據(jù)病情進(jìn)行有機(jī)組合，只有合理的藥物配伍才能發(fā)揮出滿意的臨床療效。在糖尿病及其并發(fā)癥的治療方面，中醫(yī)辨證論治組方用藥需與中藥藥物藥理學(xué)研究相結(jié)合，葛根、生地黃、丹參、黃連、鬼箭羽、玉米須是郝教授常用的藥對(duì)。針對(duì)尿糖不降、口渴者常配伍天花粉、生地黃、知母，或加烏梅、五味子仿效玉泉丸之意以酸甘化陰；針對(duì)血糖居高不降者常選用人參白虎湯加減，其中生石膏、知母、生地黃合用治療肺熱津少之上消尤為合適，且現(xiàn)代藥理已證實(shí)人參白虎湯有明顯的降糖作用[10]；針對(duì)多食易饑常加熟地黃、玉竹、麥冬為伍，可滋膩礙胃減輕饑餓感；針對(duì)伴有烘熱、或燥熱易汗出者常配伍黃芩、黃連，以清上焦之實(shí)火；針對(duì)上熱下寒者應(yīng)寒熱同調(diào)、清上溫下，常配黃連、桂枝藥對(duì)；針對(duì)尿頻、夜尿多者常加續(xù)斷、山藥、桑寄生、益智仁以益腎縮尿；針對(duì)大便干燥者常加當(dāng)歸、生白芍、女貞子以潤(rùn)腸通便；大便稀薄者常配伍炒山藥、芡實(shí)以健脾止瀉；皮膚瘙癢者加地膚子、炒蒺藜以祛風(fēng)除濕止癢；下肢水腫者常加茯苓、萆薢以利水滲濕消腫；失眠者常加女貞子、夜交藤，或炒蒺藜、炒酸棗仁以養(yǎng)心調(diào)肝安神，逢多夢(mèng)者加白薇、夏枯草以清肝經(jīng)之余熱；腰痛常加川續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝，以益肝腎、強(qiáng)筋骨；伴有燥熱之腰痛者，加肉桂3 g以引火歸元；腰膝酸軟且伴膝關(guān)節(jié)疼痛者，常用千年健、雞血藤、路路通、獨(dú)活以祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血止痛；視物模糊者加用川芎、白芷、枸杞子、菊花，以清肝經(jīng)之風(fēng)熱，并調(diào)補(bǔ)肝腎；陽(yáng)痿、形寒肢冷者常酌加仙茅、淫羊藿、巴戟天或補(bǔ)骨脂以溫腎助陽(yáng)。

1.5 整體把握糖尿病病機(jī)主線，以防傳變郝教授認(rèn)為，消渴病病機(jī)應(yīng)從整體觀念動(dòng)態(tài)分析，先天稟賦不足，后天腎氣虧虛為發(fā)病的基礎(chǔ)，氣陰兩虛為基本發(fā)病病機(jī)，主要病位在脾、肺、腎，與肝臟密切相關(guān)。陰虛貫穿病程的始終。本病早期多為陰虛燥熱，之后因肝腎陰虛或脾腎氣虛病程日久，陰虛及氣或氣虛及陰，便進(jìn)入氣陰兩虛階段，該階段是消渴病漫長(zhǎng)的病理進(jìn)展階段，臟腑機(jī)能代謝紊亂，氣血津液運(yùn)化、輸布障礙所產(chǎn)生的病理物質(zhì)痰濕、瘀血等常相互交阻，停于體內(nèi)，貫穿消渴病整個(gè)病程的始終，最終進(jìn)展到病變終末期陰陽(yáng)兩虛。因此，證型同病機(jī)一樣，亦是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程。消渴病中醫(yī)證型大多按陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化。氣陰兩虛為動(dòng)態(tài)演變過程中最重要的證型，指機(jī)體五臟元?dú)馓澨?，又兼陰液耗損之候，臨床上應(yīng)準(zhǔn)確把握病位，有心肺、心脾、心腎及心肝等不同臟腑氣陰兩虛的證候。氣陰兩虛也是證型轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，氣陰兩虛證若有效被控制，可向氣虛或陰虛轉(zhuǎn)化，疾病漸愈，否則向陰陽(yáng)兩虛證加重惡化。同時(shí)，本病常伴痰濁、瘀血、濕熱等證候，從而病機(jī)變得復(fù)雜化。我們?cè)谂R證時(shí)，只有把握住病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變趨勢(shì)，精準(zhǔn)辨證，合理方藥配伍，方可抓住治療的主動(dòng)權(quán)。

2 小結(jié)

郝教授治療消渴病從虛、郁、熱、痰、瘀等方面入手，突出氣血辨證，提出調(diào)理脾胃是治療的關(guān)鍵，重視藥物之間的配伍，強(qiáng)調(diào)整體把握糖尿病病機(jī)主線、以防傳變的學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗(yàn), 值得同道進(jìn)一步學(xué)習(xí)借鑒，并更好地服務(wù)于糖尿病患者。