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小柴胡湯臨床治驗(yàn)3則

2021-03-27 07:12:04黃志鴻李映霞江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌330004江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006
江西中醫(yī)藥 2021年8期
關(guān)鍵詞:樞機(jī)表里小柴胡

★ 黃志鴻 李映霞(.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

小柴胡湯出自《傷寒雜病論》一書(shū),由東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著,全方由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、甘草組成。本方具有和解表里,調(diào)理樞機(jī)之效,基于“少陽(yáng)為樞”的理論,靈活運(yùn)用于臨床,屢獲顯效,現(xiàn)將學(xué)習(xí)心得介紹如下,以供同道參考。

1 認(rèn)識(shí)病位在半表半里,抓住病機(jī)為樞機(jī)不利

《傷寒論》云:“傷寒五六日……此為陽(yáng)微結(jié),必有表,復(fù)有里也……此為半在里半在外也……可與小柴胡湯。”著名醫(yī)家成無(wú)幾在其《注解傷寒論》中指出“轉(zhuǎn)入少陽(yáng)……邪在半表半里之間”“少陽(yáng)之邪,在表里之間”,首次提出少陽(yáng)病位在半表半里,并被后世醫(yī)家認(rèn)可,廣為所用。什么是半表半里,可以理解為正邪相爭(zhēng)的地方?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》云:“太陽(yáng)為‘開(kāi)’,陽(yáng)明為‘闔’,少陽(yáng)為‘樞’”,指出少陽(yáng)的樞機(jī)作用[1]。膽與三焦為少陽(yáng)之府,以通為順,有疏泄作用,外可從太陽(yáng)之開(kāi)(太陽(yáng)經(jīng)氣游行于體表,向上向外固護(hù)于周身,有向外開(kāi)之勢(shì)),內(nèi)可從陽(yáng)明之闔(手陽(yáng)明大腸與足陽(yáng)明胃,同屬于腑,其氣向里向下,以通為用),有通達(dá)內(nèi)外之功。樞機(jī)一詞首載于明朝,古籍對(duì)其注釋大多是指交接轉(zhuǎn)樞之地,其功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。少陽(yáng)游離出入于太陽(yáng)、陽(yáng)明之間,職司升降和運(yùn)轉(zhuǎn),其氣可出可入,宛如門(mén)軸以司門(mén)之開(kāi)闔,故稱少陽(yáng)為“樞”,對(duì)機(jī)體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化運(yùn)行起至關(guān)重要的作用。少陽(yáng)受邪,邪正交爭(zhēng),致開(kāi)闔樞機(jī)不利,由于邪正交爭(zhēng)有進(jìn)有退,表現(xiàn)為寒熱往來(lái),所以寒熱往來(lái)是樞機(jī)不利,也是半表半里證的特征。從多年臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看“寒熱往來(lái)、休作有時(shí)”的概念,往往被狹義地理解為寒熱交替出現(xiàn),應(yīng)引申為廣義的“陰陽(yáng)交替往來(lái)”。因“寒”屬陰,“休”主靜亦屬陰,“熱”屬陽(yáng);“作”主動(dòng)亦屬陽(yáng),皆因少陽(yáng)樞機(jī)不利所致,因此“休作有時(shí)”之“休作”是囊括各種病癥或主要脈證的時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有時(shí)。

2 遵循病性屬寒熱虛實(shí)夾雜

《傷寒論》第97條:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。正邪紛爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí)……小柴胡湯主之”,可以看出,小柴胡湯證的成因是正氣虛弱,邪氣入內(nèi),居于少陽(yáng)半表半里,證候表現(xiàn)有寒熱虛實(shí)。從方藥組成來(lái)看,方中柴胡為君藥,性苦微寒,有解表退熱、疏泄氣機(jī)之效;臣以黃芩清泄少陽(yáng)半里之熱,二藥相伍,一散一清,以達(dá)和解少陽(yáng)之功;少陽(yáng)膽腑受邪,致使膽氣郁滯,下克胃土,發(fā)為嘔吐,故佐以半夏、生姜降逆止嘔;人參、甘草、大棗益氣扶正,一者可扶正達(dá)邪,二者可益氣防外邪內(nèi)傳,甘草助參棗扶正,為使藥。諸藥相伍,共筑散清并用,攻補(bǔ)兼施,和暢氣機(jī),樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)之功,故有小柴胡湯為和解少陽(yáng)之統(tǒng)劑的說(shuō)法。

3 治療以和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)為大法

柯韻伯訴小柴胡湯:“為少陽(yáng)樞機(jī)之劑,和解表里之總方?!逼渲畏▽儆诎朔ㄖ械摹昂汀狈?,《內(nèi)經(jīng)》云:“和于陰陽(yáng),調(diào)于四時(shí)”“心和舌能知五味”“和喜怒而安居處”“氣和而生”“因而和之是為圣度”,從人與自然相協(xié)調(diào)、人體本身的協(xié)調(diào)、飲食起居情志的協(xié)調(diào)及生理病理、治法進(jìn)行了論述。張仲景在《傷寒論》中的“和”法理念可歸納為和陰陽(yáng)表里、和胃氣津液、和少陽(yáng)、和上下[2]。《傷寒論》中有云:“與小承氣湯,微和胃氣”“復(fù)發(fā)其汗,營(yíng)衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”,從論中原文來(lái)看,仲景所用之法,不用大發(fā)汗、大攻下,而用力輕和調(diào)的方藥來(lái)緩解病情,是為“和解”,以求調(diào)和機(jī)體平衡。少陽(yáng)病病位既不在表,亦不在里,而在表里之間,故禁用汗、吐、下三法。正如少陽(yáng)病治療禁忌264、265條條文,總的來(lái)說(shuō)和法是指扶正驅(qū)邪,調(diào)整臟腑功能的一種治法。

4 病案舉隅

4.1 胸悶 熊某,女,64歲,初診:2020年4月14日。主訴:感胸悶2月余。胸悶時(shí)發(fā)時(shí)止,咳痰不易,痰吐即舒,胸前灼熱,舌尖發(fā)燙,咳嗽不明顯,曾多次服用抗生素?zé)o效,舌質(zhì)紅,苔略黃,脈弦細(xì)。有高血壓病史,血糖異常,有哮喘病史。查胸部CT、心臟彩超、心電圖未見(jiàn)明顯異常。處方:柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏10 g,太子參10 g,甘草6 g,生姜6 g,大棗 6 g,瓜蔞殼10 g,薤白10 g,枳實(shí)10 g,蘇子10 g,桔梗10 g,生麻黃10 g,杏仁10 g,淡竹葉10 g,顆粒劑,開(kāi)水沖服,連進(jìn)7劑。

2020年4月21日二診:患者癥狀明顯改善,稍感胸悶,咳少許黏稠痰,胸前灼熱感,舌尖發(fā)燙感消失,舌質(zhì)紅苔略黃,脈弦細(xì)?;颊咧委熜Ч?,繼守上方7劑。

按:正值新冠疫情,久宅不出,焦慮恐慌,致肝膽氣郁,失于疏泄,郁結(jié)少陽(yáng),樞機(jī)不利,故見(jiàn)胸悶。肝郁久化火,煎灼津液,化生為痰,阻滯氣機(jī),故咳痰不易,痰出即舒;膽火循經(jīng)上炎,手少陽(yáng)三焦與手厥陰心包互為表里,溝通君火相火,案中胸前灼熱、舌尖發(fā)燙為火勢(shì)炎上之癥[3]。結(jié)合舌脈,本案是從廣義“陰陽(yáng)往來(lái)”入手,抓住胸悶時(shí)發(fā)時(shí)止,以和法治之,方選小柴胡湯并加入寬胸利氣、清心火之品,收效甚著。

4.2 發(fā)熱 李某,女,41歲,初診:2020年5月15日。主訴:自覺(jué)發(fā)熱40天。平素測(cè)體溫不超過(guò)37.8 ℃,每次發(fā)熱2~3小時(shí)后自行退熱,伴惡風(fēng)寒??滔聹y(cè)得體溫36.9 ℃,胸悶,咳嗽,口干苦,大便不成形,小便有灼熱感,舌質(zhì)紅,苔黃白厚膩,脈弦滑。本院發(fā)熱門(mén)診行胸部CT未見(jiàn)明顯異常,新冠病毒核酸檢測(cè)陰性,患者及其家屬均無(wú)疫區(qū)接觸史。處方:柴胡18 g,黃芩10 g,法半夏10 g,太子參10 g,甘草6 g,生姜6 g,大棗 6 g,陳皮10 g,茯苓15 g,枳實(shí)10 g,竹茹10 g,薏苡仁10 g,白茅根25 g,蒼術(shù)10 g,顆粒劑,適量開(kāi)水沖服,連服7劑。

2020年5月22日二診:患者訴癥狀已明顯緩解,囑再進(jìn)3劑鞏固療效。

按:患者自覺(jué)發(fā)熱日久,發(fā)熱有一定規(guī)律,伴惡風(fēng)寒,乃邪正交爭(zhēng)于半表半里所致。少陽(yáng)為病,樞機(jī)不利,致使三焦氣機(jī)不暢,影響體內(nèi)氣血津液運(yùn)行,且手少陽(yáng)三焦與手厥陰心包互為表里,溝通君火相火,致心移熱于小腸,故見(jiàn)胸悶,小便灼熱感。膽氣不利,氣機(jī)上逆,發(fā)為口苦;累及陽(yáng)明,致使木郁克土,脾胃虛弱,故大便不成形。少陽(yáng)陽(yáng)明合病,汗、下法均不可取,遂以和法和解表里,《傷寒論》第99條原文云:“身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿……小柴胡湯主之?!痹摋l文闡述了三陽(yáng)合病以和法從少陽(yáng)論治,少陽(yáng)樞機(jī)暢達(dá),表里之邪即和。謹(jǐn)記少陽(yáng)病禁汗、吐、下三法。故本案選方小柴胡湯加減后癥狀緩解。

4.3 焦慮 羅某,男,67歲,初診:2020年04月21日。主訴:精神緊張2月余。患者訴聞疫情感到害怕恐慌,咳嗽,腳心發(fā)燙,下肢麻木,但頭汗出,易煩躁,全身乏力,納少,二便平,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。胸部CT示:平掃未見(jiàn)明顯異常。處方:柴胡12 g,黃芩10 g,法半夏10 g,太子參15 g,枳殼10 g,白芍10 g,丹皮10 g,炒梔子10 g,瓜蔞殼10 g,麻黃10 g,杏仁10 g,絲瓜絡(luò)15 g,顆粒劑,適量開(kāi)水沖服,連進(jìn)7劑。

2020年04月28日復(fù)診:服藥后上癥改善,咳嗽偶見(jiàn),無(wú)腳心發(fā)燙及下肢麻木,不再感到害怕恐慌,無(wú)全身乏力,頭汗出,小便余淋不盡,大便可,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦。處方:守上方加白茅根30 g,連服7劑。

2020年05月08日電話回訪:患者訴服藥后癥狀基本緩解,未再?gòu)?fù)發(fā),遂未復(fù)診。

按:該患者因新冠疫情的出現(xiàn)而恐慌,精神影響較大,致使肝膽失于疏泄,津液輸布失常,邪犯少陽(yáng)、厥陰兩經(jīng)。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于頭止于足,足厥陰肝經(jīng)起于足止于頭,肝郁化熱、膽火上炎,則見(jiàn)足心發(fā)熱、下肢麻木;迫津外出,則但頭汗出,易煩躁;木旺乘土,脾失運(yùn)化則納少乏力;木火刑金,發(fā)為咳嗽。本案從少陽(yáng)樞機(jī)入手,以小柴胡湯為主方調(diào)整樞機(jī),通利氣機(jī),輔以清熱通絡(luò)之品,病情得以控制。

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