★ 黃志鴻 李映霞（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

小柴胡湯出自《傷寒雜病論》一書(shū)，由東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著，全方由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、甘草組成。本方具有和解表里，調(diào)理樞機(jī)之效，基于“少陽(yáng)為樞”的理論，靈活運(yùn)用于臨床，屢獲顯效，現(xiàn)將學(xué)習(xí)心得介紹如下，以供同道參考。

1 認(rèn)識(shí)病位在半表半里，抓住病機(jī)為樞機(jī)不利

《傷寒論》云：“傷寒五六日……此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……此為半在里半在外也……可與小柴胡湯。”著名醫(yī)家成無(wú)幾在其《注解傷寒論》中指出“轉(zhuǎn)入少陽(yáng)……邪在半表半里之間”“少陽(yáng)之邪，在表里之間”，首次提出少陽(yáng)病位在半表半里，并被后世醫(yī)家認(rèn)可，廣為所用。什么是半表半里，可以理解為正邪相爭(zhēng)的地方?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“太陽(yáng)為‘開(kāi)’，陽(yáng)明為‘闔’，少陽(yáng)為‘樞’”，指出少陽(yáng)的樞機(jī)作用［1］。膽與三焦為少陽(yáng)之府，以通為順，有疏泄作用，外可從太陽(yáng)之開(kāi)（太陽(yáng)經(jīng)氣游行于體表，向上向外固護(hù)于周身，有向外開(kāi)之勢(shì)），內(nèi)可從陽(yáng)明之闔（手陽(yáng)明大腸與足陽(yáng)明胃，同屬于腑，其氣向里向下，以通為用），有通達(dá)內(nèi)外之功。樞機(jī)一詞首載于明朝，古籍對(duì)其注釋大多是指交接轉(zhuǎn)樞之地，其功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。少陽(yáng)游離出入于太陽(yáng)、陽(yáng)明之間，職司升降和運(yùn)轉(zhuǎn)，其氣可出可入，宛如門(mén)軸以司門(mén)之開(kāi)闔，故稱少陽(yáng)為“樞”，對(duì)機(jī)體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化運(yùn)行起至關(guān)重要的作用。少陽(yáng)受邪，邪正交爭(zhēng)，致開(kāi)闔樞機(jī)不利，由于邪正交爭(zhēng)有進(jìn)有退，表現(xiàn)為寒熱往來(lái)，所以寒熱往來(lái)是樞機(jī)不利，也是半表半里證的特征。從多年臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看“寒熱往來(lái)、休作有時(shí)”的概念，往往被狹義地理解為寒熱交替出現(xiàn)，應(yīng)引申為廣義的“陰陽(yáng)交替往來(lái)”。因“寒”屬陰，“休”主靜亦屬陰，“熱”屬陽(yáng)；“作”主動(dòng)亦屬陽(yáng)，皆因少陽(yáng)樞機(jī)不利所致，因此“休作有時(shí)”之“休作”是囊括各種病癥或主要脈證的時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有時(shí)。

2 遵循病性屬寒熱虛實(shí)夾雜

《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之”，可以看出，小柴胡湯證的成因是正氣虛弱，邪氣入內(nèi)，居于少陽(yáng)半表半里，證候表現(xiàn)有寒熱虛實(shí)。從方藥組成來(lái)看，方中柴胡為君藥，性苦微寒，有解表退熱、疏泄氣機(jī)之效；臣以黃芩清泄少陽(yáng)半里之熱，二藥相伍，一散一清，以達(dá)和解少陽(yáng)之功；少陽(yáng)膽腑受邪，致使膽氣郁滯，下克胃土，發(fā)為嘔吐，故佐以半夏、生姜降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣扶正，一者可扶正達(dá)邪，二者可益氣防外邪內(nèi)傳，甘草助參棗扶正，為使藥。諸藥相伍，共筑散清并用，攻補(bǔ)兼施，和暢氣機(jī)，樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)之功，故有小柴胡湯為和解少陽(yáng)之統(tǒng)劑的說(shuō)法。

3 治療以和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)為大法

柯韻伯訴小柴胡湯：“為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方?！逼渲畏▽儆诎朔ㄖ械摹昂汀狈?，《內(nèi)經(jīng)》云：“和于陰陽(yáng)，調(diào)于四時(shí)”“心和舌能知五味”“和喜怒而安居處”“氣和而生”“因而和之是為圣度”，從人與自然相協(xié)調(diào)、人體本身的協(xié)調(diào)、飲食起居情志的協(xié)調(diào)及生理病理、治法進(jìn)行了論述。張仲景在《傷寒論》中的“和”法理念可歸納為和陰陽(yáng)表里、和胃氣津液、和少陽(yáng)、和上下［2］。《傷寒論》中有云：“與小承氣湯，微和胃氣”“復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”，從論中原文來(lái)看，仲景所用之法，不用大發(fā)汗、大攻下，而用力輕和調(diào)的方藥來(lái)緩解病情，是為“和解”，以求調(diào)和機(jī)體平衡。少陽(yáng)病病位既不在表，亦不在里，而在表里之間，故禁用汗、吐、下三法。正如少陽(yáng)病治療禁忌264、265條條文，總的來(lái)說(shuō)和法是指扶正驅(qū)邪，調(diào)整臟腑功能的一種治法。

4 病案舉隅

4.1 胸悶 熊某，女，64歲，初診：2020年4月14日。主訴：感胸悶2月余。胸悶時(shí)發(fā)時(shí)止，咳痰不易，痰吐即舒，胸前灼熱，舌尖發(fā)燙，咳嗽不明顯，曾多次服用抗生素?zé)o效，舌質(zhì)紅，苔略黃，脈弦細(xì)。有高血壓病史，血糖異常，有哮喘病史。查胸部CT、心臟彩超、心電圖未見(jiàn)明顯異常。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參10 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗 6 g，瓜蔞殼10 g，薤白10 g，枳實(shí)10 g，蘇子10 g，桔梗10 g，生麻黃10 g，杏仁10 g，淡竹葉10 g，顆粒劑，開(kāi)水沖服，連進(jìn)7劑。

2020年4月21日二診：患者癥狀明顯改善，稍感胸悶，咳少許黏稠痰，胸前灼熱感，舌尖發(fā)燙感消失，舌質(zhì)紅苔略黃，脈弦細(xì)?；颊咧委熜Ч?，繼守上方7劑。

按：正值新冠疫情，久宅不出，焦慮恐慌，致肝膽氣郁，失于疏泄，郁結(jié)少陽(yáng)，樞機(jī)不利，故見(jiàn)胸悶。肝郁久化火，煎灼津液，化生為痰，阻滯氣機(jī)，故咳痰不易，痰出即舒；膽火循經(jīng)上炎，手少陽(yáng)三焦與手厥陰心包互為表里，溝通君火相火，案中胸前灼熱、舌尖發(fā)燙為火勢(shì)炎上之癥［3］。結(jié)合舌脈，本案是從廣義“陰陽(yáng)往來(lái)”入手，抓住胸悶時(shí)發(fā)時(shí)止，以和法治之，方選小柴胡湯并加入寬胸利氣、清心火之品，收效甚著。

4.2 發(fā)熱 李某，女，41歲，初診：2020年5月15日。主訴：自覺(jué)發(fā)熱40天。平素測(cè)體溫不超過(guò)37.8 ℃，每次發(fā)熱2~3小時(shí)后自行退熱，伴惡風(fēng)寒?？滔聹y(cè)得體溫36.9 ℃，胸悶，咳嗽，口干苦，大便不成形，小便有灼熱感，舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩，脈弦滑。本院發(fā)熱門(mén)診行胸部CT未見(jiàn)明顯異常，新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，患者及其家屬均無(wú)疫區(qū)接觸史。處方：柴胡18 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參10 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗 6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，薏苡仁10 g，白茅根25 g，蒼術(shù)10 g，顆粒劑，適量開(kāi)水沖服，連服7劑。

2020年5月22日二診：患者訴癥狀已明顯緩解，囑再進(jìn)3劑鞏固療效。

按：患者自覺(jué)發(fā)熱日久，發(fā)熱有一定規(guī)律，伴惡風(fēng)寒，乃邪正交爭(zhēng)于半表半里所致。少陽(yáng)為病，樞機(jī)不利，致使三焦氣機(jī)不暢，影響體內(nèi)氣血津液運(yùn)行，且手少陽(yáng)三焦與手厥陰心包互為表里，溝通君火相火，致心移熱于小腸，故見(jiàn)胸悶，小便灼熱感。膽氣不利，氣機(jī)上逆，發(fā)為口苦；累及陽(yáng)明，致使木郁克土，脾胃虛弱，故大便不成形。少陽(yáng)陽(yáng)明合病，汗、下法均不可取，遂以和法和解表里，《傷寒論》第99條原文云：“身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿……小柴胡湯主之?！痹摋l文闡述了三陽(yáng)合病以和法從少陽(yáng)論治，少陽(yáng)樞機(jī)暢達(dá)，表里之邪即和。謹(jǐn)記少陽(yáng)病禁汗、吐、下三法。故本案選方小柴胡湯加減后癥狀緩解。

4.3 焦慮 羅某，男，67歲，初診：2020年04月21日。主訴：精神緊張2月余。患者訴聞疫情感到害怕恐慌，咳嗽，腳心發(fā)燙，下肢麻木，但頭汗出，易煩躁，全身乏力，納少，二便平，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。胸部CT示：平掃未見(jiàn)明顯異常。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參15 g，枳殼10 g，白芍10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，瓜蔞殼10 g，麻黃10 g，杏仁10 g，絲瓜絡(luò)15 g，顆粒劑，適量開(kāi)水沖服，連進(jìn)7劑。

2020年04月28日復(fù)診：服藥后上癥改善，咳嗽偶見(jiàn)，無(wú)腳心發(fā)燙及下肢麻木，不再感到害怕恐慌，無(wú)全身乏力，頭汗出，小便余淋不盡，大便可，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。處方：守上方加白茅根30 g，連服7劑。

2020年05月08日電話回訪：患者訴服藥后癥狀基本緩解，未再?gòu)?fù)發(fā)，遂未復(fù)診。

按：該患者因新冠疫情的出現(xiàn)而恐慌，精神影響較大，致使肝膽失于疏泄，津液輸布失常，邪犯少陽(yáng)、厥陰兩經(jīng)。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于頭止于足，足厥陰肝經(jīng)起于足止于頭，肝郁化熱、膽火上炎，則見(jiàn)足心發(fā)熱、下肢麻木；迫津外出，則但頭汗出，易煩躁；木旺乘土，脾失運(yùn)化則納少乏力；木火刑金，發(fā)為咳嗽。本案從少陽(yáng)樞機(jī)入手，以小柴胡湯為主方調(diào)整樞機(jī)，通利氣機(jī)，輔以清熱通絡(luò)之品，病情得以控制。