上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，20203) 張 旭 陳 靜 胡國(guó)華 谷燦燦

海派朱氏婦科于20世紀(jì)初肇始于朱南山，如今已歷經(jīng)百年傳承。朱南孫，朱氏婦科第三代傳人，繼承世醫(yī)并補(bǔ)充發(fā)展，遵循“審動(dòng)靜之偏向而使之復(fù)于平衡”，總結(jié)“從、合、守、變”四法。胡國(guó)華先后從師于津門哈荔田、海派朱南孫兩位醫(yī)學(xué)大家，為朱氏婦科第四代傳人，致力于推動(dòng)朱氏婦科學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)展。

更年期綜合征屬“絕經(jīng)前后諸癥”范疇，常有不同程度的癥狀出現(xiàn)，如更年期失眠、烘熱汗出、躁怒不安、腰背酸痛等[1-2]，嚴(yán)重干擾著女性在該階段的正常生活，因此及時(shí)采取準(zhǔn)確的診治措施極為重要。女性以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆易傷血耗氣，故臨床致病多以虛證或虛實(shí)夾雜為主。中醫(yī)傳統(tǒng)膏方可滋補(bǔ)強(qiáng)健、治病糾偏、驅(qū)邪扶正，因此婦科疾病特別適合膏方施治。朱氏辨證施膏，始終遵循以肝腎為綱，審其動(dòng)靜之偏而使之恢復(fù)平衡,結(jié)合經(jīng)孕胎產(chǎn)之變，以平為期，從合守變，緩調(diào)陰陽?，F(xiàn)將朱氏婦科應(yīng)用膏方治療更年期失眠的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

病因病機(jī)

更年期失眠臨床表現(xiàn)多變，病因病機(jī)復(fù)雜。婦人七七，腎氣虛而天癸竭，沖任漸虧，月事止而經(jīng)絕。平素陰陽偏盛偏衰，或素體虛弱，更易陰陽失交?！鹅`樞·大惑論》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”陽氣潛藏，人得以寐；陰不斂陽，陽氣浮越，則不得寐。肝腎同源，精血互化，陰陽互養(yǎng)互制，而肝在竅為目，既主血海，血不養(yǎng)神化神而不寐，又主疏泄，肝失疏泄而郁，甚則化火而耗陰傷神不得寐?！堆C論·臥寐》又有“魂不入肝則不寐”之說。心藏神而主神明，心神與睡眠息息相關(guān)，若心腎不交，心無腎水之陰而火熾，心不安而失眠。腎脾各為先后天之本，腎陽溫煦與脾之滋養(yǎng)相互為用，若腎陽虧虛，脾虛失運(yùn)，精微失于輸布，則怠倦疲頓、失眠多夢(mèng)。因此更年期失眠雖病因病機(jī)復(fù)雜多樣，但病位在心、肝、脾、腎，多因腎精虧虛，肝火偏亢，陰陽失衡所致。

朱氏診治更年期失眠，認(rèn)為病機(jī)以腎虛為主，肝腎同源，水不涵木，累及沖任精血，則肝臟失養(yǎng)，累及他臟，則機(jī)體陰陽失衡。辨治思路以肝腎為綱，乙癸同治，陰陽雙調(diào)，認(rèn)為“治肝必及腎，益腎須疏肝”[3]，審其動(dòng)靜之偏而使之恢復(fù)平衡。因此在治療過程中，重在補(bǔ)腎之陰陽，兼以清肝健脾，寧心安神，調(diào)理沖任。

此外，朱氏婦科注重起居情志的影響。《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮、喜怒驚恐。” 國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤也提出情志是引起失眠的主要因素[4]。朱氏婦科主張藥物治療的同時(shí)也需注重情志調(diào)節(jié)，注意對(duì)圍絕經(jīng)期女性的心理疏導(dǎo)，保持身心愉悅暢達(dá)。

遣方用藥

朱南孫治療更年期綜合征秉承肝腎同治的原則，擬怡情更年湯益腎養(yǎng)肝、緩調(diào)陰陽，佐以健脾安神。怡情更年湯藥物組成：紫草根、淮小麥各30g，女貞子、桑椹子、墨旱蓮、肉蓯蓉、合歡皮、巴戟天、玄參各12g，夜交藤15g，炙甘草6g。本方重用紫草根為君，入足少陰、厥陰經(jīng)，補(bǔ)心疏肝，與玄參合用，共起清肝滋陰之效。朱南孫認(rèn)為，此藥用于調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期女性激素水平有良好療效。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)紫草有明顯抗促性腺激素作用，研究表明, 灌服紫草后大鼠血清促卵泡素和黃體生成素濃度均有所下降[5]。對(duì)更年期伴有子宮肌瘤的患者，朱南孫亦喜重用紫草根予以治療(驗(yàn)方：紫蛇斷經(jīng)湯)?；葱←?、炙甘草取甘麥大棗湯之意，養(yǎng)心安神緩肝急。朱老善用夜交藤、合歡皮配伍，解郁助眠、養(yǎng)血安神，治療心陰不足、肝郁不暢所致神志不寧諸癥。女貞子、墨旱蓮、桑椹子并用實(shí)腎養(yǎng)肝；肉蓯蓉、巴戟天補(bǔ)沖脈，填腎精。諸藥合參，共達(dá)調(diào)養(yǎng)肝腎、養(yǎng)心安神之效。怡情更年湯組方重在陰陽相配，以平為期，對(duì)腎虛為主、水火不濟(jì)的更年期失眠尤為適用，體現(xiàn)了朱氏婦科“審陰陽，看動(dòng)靜”的診治要領(lǐng)。而將此為主方運(yùn)用于膏方，則需權(quán)衡療疾與補(bǔ)虛之比重，根據(jù)沖任氣血變化，結(jié)合患者更年期的主要問題，審時(shí)度勢(shì)，補(bǔ)虛以復(fù)正，或去有余求其平。

現(xiàn)今女性生活節(jié)奏加快，壓力增大，肝郁比例增加，肝郁氣滯化火，導(dǎo)致更年期失眠的群體也發(fā)生了證型的改變。胡國(guó)華繼承朱氏婦科精髓，順應(yīng)時(shí)代變化，根據(jù)“怡情更年湯”加減化裁，去肉蓯蓉、巴戟天、玄參，加鉤藤、生地以平肝降逆、涼血清熱，加癟桃干、糯稻根，意在益陰斂汗，擬方胡氏更年清。與前方相比，胡國(guó)華根據(jù)現(xiàn)代女性證型變化稍作補(bǔ)充，使組方偏于清熱平肝、滋陰斂汗，用藥更為清潤(rùn)，最終達(dá)到補(bǔ)腎清肝、滋陰寧心、安神斂汗之效。對(duì)夜寐不安兼潮熱汗出為主癥的更年期綜合征效果更佳。

但凡藥石之物，必有偏性。朱氏婦科善用藥對(duì)，既發(fā)揮不同功效，相輔相成，又避免藥性抵牾。如常用巴戟天、肉蓯蓉填腎精、壯腎陽；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎養(yǎng)肝、涼血止血；夜交藤、合歡皮益腎養(yǎng)血、解郁安神。膠類則多選用阿膠、龜板膠、鱉甲膠以滋養(yǎng)陰精，如若陰陽俱虛則選用龜鹿二仙膠。而朱氏獨(dú)善用黃明膠入方收膏，此膠是黃牛皮熬煮而成，性味甘平?！侗静輩R言》載：“黃明膠，止諸般失血之藥也。梁心如曰：其性黏膩，其味甘澀，入服食藥中，固氣斂脫……與阿膠仿佛通用，但其性平補(bǔ)，宜于虛熱者也。如散癰腫，調(diào)膿止痛，護(hù)膜生肌，則黃明膠又邁于阿膠一籌也?！贝四z適用于實(shí)多虛少的病人。

朱氏婦科也注重在日常飲食起居方面的宣教與指導(dǎo)，常將飲食起居囑托書寫于膏方之后。第四代傳人胡國(guó)華教授兼任上海藥膳協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，更是致力于運(yùn)用與推廣藥膳調(diào)治婦科疾病。

驗(yàn)案舉隅

1.朱南孫醫(yī)案

患者，女，51歲。2015年12月9日初診。夜寐欠安，神倦無力，食后作嘔且痛，大便溏泄，腰酸背痛，心煩易怒，脈沉細(xì)弱，舌質(zhì)偏紅，苔薄。屬肝旺腎虛，沖任不調(diào)，治以清養(yǎng)肝腎，調(diào)理沖任。處方：西洋參、太子參、生黃芪、全當(dāng)歸各120 g，白術(shù)芍各90 g，女貞子、桑椹子、墨旱蓮、菟絲子、肉蓯蓉各120 g，巴戟天200 g，紫草根150 g，鹽知柏各90 g，茯苓神各90 g，淮小麥、生龍牡各300 g，炒川斷、杜仲、合歡皮、明天麻各120 g，懷山藥300 g，白扁豆180 g，炒蒼術(shù)、炒枳殼、廣佛手、炒麥芽、八月札、香青蒿、浙貝母各90 g，大紅棗50 g，生甘草60 g。細(xì)料：陳阿膠200 g，鱉甲膠、鹿角膠、湘蓮肉、黑芝麻、胡桃肉各100 g，冰糖250 g，黃酒500 g，鐵皮楓斗30 g。

次年清明前后復(fù)診。諸癥改善，偶有心煩，胃中嘈雜，腰酸易疲，脈沉細(xì)，舌質(zhì)偏紅，苔薄。遂予“怡情更年湯”加減鞏固治療兩個(gè)月。

2016年12月5日患者再次尋求膏方調(diào)治?？滔拢好掳脖阏{(diào)，偶有腰酸，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄。守方去龍牡、青蒿，加益智仁120 g，制備同前。

按：患者年屆五旬，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣衰，癸水竭?！吨t(yī)必辨》謂：“肝為將軍之官，如象棋之車，任其縱橫，無敢當(dāng)之者。五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！备文臼в诤B(yǎng)，升動(dòng)無制，肝火犯胃，故食后作嘔且痛；腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，故見心煩易怒，夜寐欠安；母病及子，木不疏土，常可影響到脾，脾失運(yùn)化，故見便溏、神倦無力。膏方調(diào)治講究調(diào)補(bǔ)兼施[6]，首診方以“怡情更年湯”“二仙湯”為基礎(chǔ)調(diào)養(yǎng)肝腎。酌加二參、黃芪、懷山藥等健脾益氣；歸芍動(dòng)靜結(jié)合，養(yǎng)血柔肝；川斷、杜仲補(bǔ)益肝腎；合青蒿清退虛熱；茯苓神、生龍牡養(yǎng)心安神；枳殼、佛手、八月札等寬胸除煩；膏中用膠選取血肉有情之品，陰陽相配。全方清補(bǔ)并舉，兼顧心脾。次年加益智仁增強(qiáng)暖腎固精之功。服膏兩年，寐安神平，效如桴鼓，終可“陰平陽秘，精神乃治”。

2.胡國(guó)華醫(yī)案

患者，女，50歲，已婚。2017年11月29日就診。因絕經(jīng)前后諸癥屢行調(diào)治。癥見：夜寐難安，手足心熱，潮熱多汗，脫發(fā)，近來喉中痰滯，兩目干澀，皮膚干燥，納平便結(jié)。舌紅少津，脈弦細(xì)無力。屬肝腎陰虛，累及沖任，治以滋養(yǎng)肝腎，潤(rùn)肺寧心。處方：西洋參、生曬參各60 g，黨沙參、京玄參、麥門冬、女貞子、墨旱蓮、桑椹子、枸杞子、生熟地、丹皮、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿各120 g，縮砂仁30 g，巴戟天200 g，紫草根、香青蒿、玉米須、炒谷麥芽各90 g，粉葛根、首烏藤、合歡皮各150 g，淮小麥300 g，明天麻、嫩鉤藤、草決明、柏子仁、冬瓜仁各120 g，全瓜蔞、伸筋草、絡(luò)石藤各180 g，生大黃60 g，炙甘草60 g。細(xì)料：陳阿膠、鱉甲膠、靈芝各250 g，川貝母30 g，三七粉50 g，黑芝麻、胡桃肉各250 g，文冰、黃酒各500 g。

2018年2月6日復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)，夜寐安，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈沉細(xì)弦。以“胡氏更年清”加減調(diào)治三月。

2018年12月18日再求膏方調(diào)治?？滔拢阂姑掳卜€(wěn)，偶有腰酸腿痛，舌偏紅，苔薄，脈沉細(xì)弦。守原膏方去龍骨、全瓜蔞、冬瓜仁，入陳皮90 g，芡實(shí)、蓮子各180 g，威靈仙150 g，川牛膝120 g，余同前。

按：患者年逾五旬，時(shí)值七七天癸將竭，陰精虧虛?！毒霸廊珪酚性疲骸拔迮K之陰氣, 非此不能滋?！蹦I陰虧虛，水火既濟(jì)失調(diào)，心火難安，迫津外出，故夜寐難安，手足心熱，潮熱汗出；金水相生，肺腎陰液互滋，患者腎水不足，子病及母，故痰滯而皮膚干燥。肝腎同源，精血互化，患者陰精不足，失于濡養(yǎng)。發(fā)為血余，《諸病源候論》言：“若血?dú)馑ト?，?jīng)脈衰竭，不能榮潤(rùn)，故須發(fā)脫落。”首方取“胡氏更年清”以益腎清肝、滋陰斂汗、寧心安神。加四參氣陰雙補(bǔ)；墨旱蓮、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉、二仙等陰陽相配，補(bǔ)腎益精；柏子仁、靈芝養(yǎng)心安神；合天麻、草決明平潛肝陽；全瓜蔞、冬瓜仁、地黃、麥門冬清肺潤(rùn)肺；丹皮、大黃、三七涼血活血；與葛根、青蒿、玉米須相配，清透虛熱；伸筋草、絡(luò)石藤通絡(luò)止痛；谷麥芽、縮砂仁和胃健脾，促進(jìn)膏方消化；血肉之品滋腎養(yǎng)肝。整方偏于清潤(rùn)。次年再施膏調(diào)治，加疏通經(jīng)絡(luò)之威靈仙，合補(bǔ)腎活血之牛膝，入陳皮、芡實(shí)、蓮子以健脾固精，冀病除康復(fù)。

在更年期失眠的治療中，朱氏婦科還總結(jié)了調(diào)理沖任的特效藥物。如補(bǔ)沖脈之氣用巴戟天、枸杞子等，補(bǔ)任脈之氣酌加紫河車、鹿茸等，固沖脈用山藥、蓮子，固任脈施以白果等。朱氏婦科通過百年的傳承與發(fā)展，運(yùn)用中醫(yī)藥治療和疏導(dǎo)情志、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、藥膳調(diào)養(yǎng)等，全方位幫助更年期女性改善生活品質(zhì)。