上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 夏夢(mèng)幻 劉文平 王慶其

王慶其，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)，國(guó)醫(yī)大師裘沛然先生的學(xué)術(shù)傳承人，第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。王慶其教授重視“讀經(jīng)典，做臨床”，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余年，在脾胃病、老年病、心身疾病的診療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等潰瘍性疾病，王慶其教授主張從脾論治，提出“脾主黏膜”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1]，這一觀點(diǎn)具有重要的理論意義和臨床指導(dǎo)價(jià)值。以下介紹王教授“脾主黏膜”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并附驗(yàn)案一則，以饗同道。

學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類(lèi)，通于土氣?！?因此，胃、腸、口腔黏膜均可歸屬于脾系。《靈樞·師傳》載：“脾者，主為衛(wèi)，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇。”脾主衛(wèi)外，人體全身皮膚及黏膜組織是抵御外邪的重要屏障，黏膜病變與脾的功能最為密切?；诖?，王慶其教授提出了“脾主黏膜”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并將口腔潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等潰瘍類(lèi)疾病歸屬于黏膜病[2]范疇。

根據(jù)脾胃系“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”的病理特點(diǎn)，結(jié)合瘡瘍病“消、托、補(bǔ)”的治則大法，王教授提出潰瘍病治法三則：健脾益氣、托瘡生肌法，清胃瀉火、涼血解毒法，滋陰清熱、養(yǎng)營(yíng)通絡(luò)法。常用黃芪、山藥、黨參、茯苓、甘草、炒白術(shù)、炙甘草等健脾補(bǔ)氣托瘡，珍珠母、玉蝴蝶、白及等促進(jìn)潰瘍黏膜修復(fù)。實(shí)火者，選用黃芩、黃連、升麻、蒲公英、連翹等清熱涼血解毒，虛火者，擇用生地、知母、石斛、麥冬等滋陰清熱。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是臨床常見(jiàn)的口腔黏膜損害性疾病。該病呈周期性發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴口中劇烈啐痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食。頑固性口腔潰瘍病程纏綿多年，反復(fù)不休，給患者的生活、工作、身心造成極大損害。該病病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，發(fā)作期口腔潰瘍患者常伴隨IgG等體液免疫指標(biāo)以及血清鐵蛋白水平低下，提示該病與體液免疫功能下降有一定相關(guān)性[3]。同時(shí)，潰瘍病灶反復(fù)發(fā)作引起的黏膜慢性炎癥性損傷可增加口腔黏膜惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)。

從中醫(yī)角度，口腔潰瘍屬于“口瘡”“口糜”病范疇[4]?！锻馀_(tái)秘要》云：“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌故作瘡也。”《圣濟(jì)總錄》載：“胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡。”《景岳全書(shū)》載：“口舌生瘡，固多由上焦之熱，治宜清火，然有酒色勞倦過(guò)度，脈虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用清涼，終不見(jiàn)效，此當(dāng)察其所由，或補(bǔ)心脾，或滋腎水?！笨诏彶〈蠖鄰幕鹫撝?，清熱涼血解毒為普遍治法。殊不知中焦脾胃氣弱，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)郁，陰火上乘，亦可生發(fā)口瘡。如《醫(yī)貫》載:“口瘡上焦實(shí)熱,中焦虛寒,下焦虛火,各經(jīng)傳遍所致?！比魡斡煤疀觯鼈笟?，甚則郁扼陰火，導(dǎo)致積熱難退。

王慶其教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多責(zé)之脾胃虛弱，健運(yùn)失司，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰火上乘口唇所發(fā)。脾虛熱蘊(yùn)是該病的主要病機(jī)。同時(shí)該病正邪相爭(zhēng)較久，治療周期較長(zhǎng)，扶正健脾是長(zhǎng)期攻堅(jiān)戰(zhàn)的前提?！捌⑼皇苄啊?，脾土盛壯，肌膚黏膜才能得以修復(fù)、充養(yǎng)、堅(jiān)固。因此臨證應(yīng)重視培土生肌在黏膜修復(fù)中的關(guān)鍵作用，健脾益氣法貫穿治療始終。

王教授善用大劑量黃芪、山藥、炒白術(shù)、黨參、茯苓等顧護(hù)中氣，增強(qiáng)脾的衛(wèi)外功能，臨床采用李東垣“健脾升陽(yáng)散火湯”為主方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，收效滿(mǎn)意。處方組成：黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)、甘草、珍珠母、柴胡、黃芩、黃連、升麻、細(xì)辛、白及、玉蝴蝶、玉竹、知母、生地等。根據(jù)潰瘍不同時(shí)期的特點(diǎn)，酌情調(diào)控攻補(bǔ)比例。潰瘍初起者，以“消”為主，加大升麻、黃芩、黃連、蒲公英等清熱解毒之力。潰瘍中期，正邪相持階段，消補(bǔ)并用，重用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾扶正之品，幫助機(jī)體正氣祛邪。潰瘍末期，以托法、補(bǔ)法為主，及時(shí)鞏固正氣，慎防邪復(fù)。王教授在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍過(guò)程中，即便潰瘍已經(jīng)修復(fù)，仍囑咐患者續(xù)服中藥，常以四君子湯、小建中湯法鞏固脾氣，完善黏膜屏障的重建，避免潰瘍復(fù)發(fā)。

驗(yàn)案舉隅

趙某，男，51歲，初診：2018年12月6日。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作40余年?；颊咦杂准匆装l(fā)口腔潰瘍，間斷用冰硼散外敷，口服維生素類(lèi)、激素類(lèi)藥物，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。40余年潰瘍此消彼長(zhǎng)，漸進(jìn)性加重，纏綿不愈。患者既往有反流性食管炎、淺表性萎縮性胃炎病史?？淘\：形體消瘦，面色無(wú)華，兩面頰內(nèi)側(cè)、上下口唇以及舌面多發(fā)潰瘍，瘡面覆有黃白色分泌物，潰瘍周?chē)t腫?；颊呖谥羞?，時(shí)有噯氣、反酸。納差，流質(zhì)飲食，大便欠暢。舌尖紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：口瘡。證型：肺胃郁熱、熱毒壅滯。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。治法：清熱解毒、和胃降逆。處方：黃芩15 g，川連6 g，蒲公英30 g，芙蓉葉15 g，枳殼實(shí)各12 g，竹茹6 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞30 g，代赭石20 g，旋覆花9 g，枸橘李12 g，制香附12 g，焦楂曲各12 g，雞內(nèi)金12 g，香櫞皮12 g，14帖。

二診：2019年1月3日。投劑后，噯氣、反酸稍減，口腔潰瘍未已。瘡面愈合不明顯，口干，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗，苔白厚膩。正虛邪戀，潰瘍久不收口。熱毒壅滯，煎熬陰津，大便秘結(jié)。治予健脾益氣、脫毒生肌、潤(rùn)腸通便。處方：山藥30 g，黃芪30 g,枳殼實(shí)各15 g,檳榔15 g,蘆根20 g,蘆薈1 g,麻仁30 g,瓜蔞仁30 g,升麻30 g,生地30 g,珍珠母30 g,玉蝴蝶9 g,白及10 g,川連9 g,28帖。

三診：2019年1月31日。藥后口腔潰瘍瘡面漸愈，口唇偶有新發(fā)。反酸減輕，大便順暢，矢氣頻，偶有口干，半流質(zhì)飲食，夜寐安。上方奏效，再續(xù)前法。上方生地改為15 g，加木香6 g，制香附12 g，枸橘李12 g，28帖。

四診：2019年2月28日?？谇粷冎饾u愈合，基本恢復(fù)正常飲食，患者口周麻木、疼痛較前明顯減輕。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)。再予托瘡生肌、化濁通絡(luò)法圖治。處方：炒蒼白術(shù)各12 g,制半夏12 g,炒米仁30 g,升麻30 g,細(xì)辛3 g,珍珠母30 g,蘆薈1 g，煅瓦楞30 g，竹茹6 g,川連6 g,當(dāng)歸12 g,僵蠶12 g,麻仁30 g,枳殼實(shí)各15 g,28帖。

五診：2019年4月25日。自行停藥2周，近日面頰內(nèi)側(cè)潰瘍有新灶續(xù)發(fā)，矢氣頻，偶有反酸，大便不實(shí)，日一行。納可，夜寐欠安。舌尖紅，苔薄白膩，脈細(xì)。痰濕熱毒蘊(yùn)結(jié)舌面，絡(luò)脈不通，邪正交阻。繼以清化利濕、健脾固托法。同時(shí)告囑患者病為頑疾，須堅(jiān)持服藥，切莫半途而廢。處方：炒蒼白術(shù)各15 g，炒米仁30 g,白豆蔻6 g，滑石30 g，茯苓15 g，連翹12 g，珍珠母30 g，玉蝴蝶9 g，山藥20 g，升麻30 g，細(xì)辛6 g，川連6 g，茵陳15 g，枸橘李12 g，28帖。

六診：2019年5月22日。藥后口腔潰瘍瘡面基本愈合，未見(jiàn)新發(fā)。大便不實(shí)，日一行，偶有反酸。舌邊紅，苔白膩，脈細(xì)。正盛邪退，慎防復(fù)作，再續(xù)前法鞏固。處方：炒蒼白術(shù)各12 g，藿蘇梗各12 g，佩蘭12 g，茵陳30 g，澤瀉15 g，制半夏12 g，升麻30 g，細(xì)辛3 g，珍珠母30 g，玉蝴蝶9 g，白及9 g，煅瓦楞30 g，川連6 g，炒米仁30 g，懷山藥30 g，枳殼12 g，白豆蔻6 g，28帖。

按：本案中，患者反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍40余年，潰瘍此消彼長(zhǎng)，就診時(shí)面色無(wú)華，形體消瘦，神情倦怠，舌尖紅，質(zhì)淡。加之既往有胃炎病史，脾胃虛弱為本，郁熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。病程纏綿日久，正氣虧虛，無(wú)力驅(qū)邪，口腔潰瘍瘡面難收，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致熱、毒、痰、瘀、虛相兼為患。治療中，以和胃氣、健脾氣為基本治則，考慮到本案患者有反流性食管炎病史，脾胃升降失和，大便艱困，酌加枳殼實(shí)、火麻仁、瓜蔞仁、蘆薈等潤(rùn)腸通便、通降胃腑。此外，王教授善用細(xì)辛，因“辛可通絡(luò)”，故選細(xì)辛“利九竅”之用，佐以黃連制約其熱性，兩者相反相成?？v觀全方，寒熱并用、消補(bǔ)兼施，切中潰瘍病虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，培補(bǔ)脾氣、調(diào)和胃氣貫穿始終，使得潰瘍瘡面逐漸愈合，續(xù)服月余，未再?gòu)?fù)發(fā)，最終取得滿(mǎn)意療效。