呂莉君 沈憶奕 盛增秀（指導(dǎo)）

1 金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

3 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

不寐（非器質(zhì)性失眠癥）是指入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢(mèng)、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因[1]。臨床上以朱丹溪“怫郁致病”理論為出發(fā)點(diǎn)治療不寐，采用“以藥解郁”和“情志解郁”相結(jié)合的“中藥+情志治療”模式，臨床療效頗佳，茲將體會(huì)分享如下，并附以醫(yī)案，以資佐證。

1 怫郁的中醫(yī)內(nèi)涵

“怫郁”亦作“怫悒”，乃“心情不舒暢”之意[1]。在中醫(yī)學(xué)中，怫郁指“郁結(jié)不散”，不僅表示情志的郁結(jié)，亦表示氣機(jī)的郁滯。元代朱丹溪提出“怫郁致病”理論，將怫郁在發(fā)病學(xué)上提高到了很重要的位置，他認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。盛增秀研究員曾解讀“怫郁致病”的含義，指出朱氏所說的‘怫郁’，不單純局限在情志方面，其義當(dāng)更廣泛，涉及氣郁、血郁、痰郁、食郁、熱郁等諸多方面，即怫郁是一種復(fù)雜的致病因素，其內(nèi)涵包括了生物和心理兩個(gè)角度，既含機(jī)體氣血津液之愆滯，亦含情志郁結(jié)之意，可見怫郁在疾病的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要的角色[2]。因此，注重怫郁與疾病的關(guān)系，不僅在發(fā)病學(xué)上意義深遠(yuǎn)，在治療學(xué)上也有著極高的實(shí)踐價(jià)值。

2 怫郁與不寐的關(guān)系

“怫郁致病”理論認(rèn)為“人身諸病，多生于郁”。筆者理解，人身氣機(jī)貴在流通，惟流通則氣機(jī)升降有序，出入有常，才是維持生命活力的根本保證。若氣機(jī)郁滯，則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血運(yùn)行受阻，升降出入有失常度，諸病由是而作，不寐自不例外。從怫郁的角度理解，不論是邪實(shí)所致氣血津液愆滯，還是虛損造成氣血津液運(yùn)行無力而生積滯，或是過度的、長久的不良情志影響，均會(huì)導(dǎo)致臟腑失調(diào)、氣血不和，從而“心藏神”的功能受到影響，如《景岳全書·不寐》所說“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安藏則寐不安”[3]。

值得注意的是，在怫郁與不寐的關(guān)系中，情志怫郁占有重要地位。情志刺激會(huì)引起不寐顯而易見，同時(shí)，不寐亦多伴有不良情緒，尤其慢性不寐患者，數(shù)月甚至數(shù)年承受著不寐帶來的痛苦，容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁等情志問題，進(jìn)一步加重不寐，交互作用下，不寐更加遷延難愈。故在不寐的臨床治療中，解“情志怫郁”應(yīng)當(dāng)受到足夠的重視。

3 解郁法治療不寐

解郁法提倡使用多元化的治療手段，以中藥+情志治療為主，可適當(dāng)配合針灸療法、音樂療法等。

3.1 注重對(duì)“情志怫郁”的識(shí)別：以解郁法治療不寐，首先當(dāng)提高臨床對(duì)“情志怫郁”的識(shí)別率，臨證尤應(yīng)注重對(duì)于情志的問診，正如《內(nèi)經(jīng)》所說：“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意。”細(xì)致的問診是識(shí)別“情志怫郁”的基本前提，可以采用諸如“心情怎么樣？煩不煩？情緒低落嗎？提不起勁嗎？工作生活順利嗎？壓力大嗎？”等話術(shù)進(jìn)行初步試探，再層層深入了解。醫(yī)者具備一定的精神科或心理學(xué)知識(shí)，將大大提升對(duì)于“情志怫郁”的臨床識(shí)別率。

3.2 遣方圍繞“解郁”，用藥注重“疏肝”：如前所述，不寐既有氣血津液的愆滯，又有情志的郁結(jié)，故遣方用藥當(dāng)圍繞“疏肝”“解郁”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，故當(dāng)以疏肝解郁為基本治法，希冀達(dá)到“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的目的，“即是指對(duì)疾病的治療，應(yīng)著眼于疏通臟腑氣血，使無郁滯之弊，則人體可恢復(fù)平和與健康”[3]。同時(shí)還要辨清氣郁、濕郁、痰郁、食郁、火郁等“郁”的不同情況而用藥各有側(cè)重。氣郁者選用柴胡疏肝散、逍遙散、七氣湯等；氣郁化火者遣化肝煎、丹梔逍遙散為主方；兼血郁血瘀者，合血府逐瘀湯化裁；兼見濕郁痰郁，合越鞠丸、二陳或溫膽湯；驚悸、心慌較明顯者，可選用柴胡加龍骨牡蠣湯，或合安神定志丸、養(yǎng)心湯等；兼見健忘、情緒低落，可合用定志小丸、歸脾湯。隨證加減合歡花、合歡皮、郁金、夜交藤、琥珀、玫瑰花、綠梅花等，以增強(qiáng)療效。怫郁不寐之重癥者，則需配合西藥治療。

筆者常用盛增秀創(chuàng)制的“氣郁體質(zhì)方”（柴胡6g，炒白芍9g，枳殼6g，川芎5g，制香附9g，合歡皮12g，六神曲9g，郁金9g，綠梅花6g，炙甘草5g）為基本方，制為丸劑，作為怫郁不寐人群平素體質(zhì)調(diào)理之用，以圖“湯劑起效，丸劑收功”。

3.3 注重情志調(diào)節(jié)：不寐應(yīng)重視情志調(diào)節(jié)，體察患者的精神痛苦，從其生活處境、社會(huì)文化水平理解患者的所思所想，識(shí)別患者的不同個(gè)性特點(diǎn)，給予針對(duì)性的說理、安慰及引導(dǎo)。徒守藥餌，未足恃也，“藥逍遙人不逍遙，亦屬無功”，此之謂也。

4 驗(yàn)案舉隅

案1 丁某某，女，56 歲。2020 年5 月11 日初診。主訴：睡眠差30 余年，加重2 月?；颊咝误w肥胖，30 余年前開始反復(fù)出現(xiàn)睡眠困難，伴煩躁易怒，胸悶，咽中如窒，納谷不香。舌紅、苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性失眠。中醫(yī)診斷：不寐（氣郁痰阻、肝火擾心）。治以行氣化痰、清心安神。方選柴胡疏肝散加半夏厚樸湯加減。處方：柴胡、白芍各12g，香附、川芎、陳皮、枳殼各10g，生山梔、半夏、厚樸各9g，黃連、生姜各5g，茯苓15g，蘇葉、炙甘草各6g。14 劑，日1 劑，水煎，早晚分服。并告知患者切記保持情緒平穩(wěn)。2020 年5 月25 日二診。睡眠略有好轉(zhuǎn)，服安眠藥后能睡四五個(gè)小時(shí)，多夢(mèng)。舌淡紅、苔白膩，脈弦?？紤]火郁減輕，上方去黃連，生山梔改6g，加黨參20g，當(dāng)歸15g，酸棗仁10g。14劑。2020 年6 月8 日三診。睡眠好轉(zhuǎn)，有幾天能睡6 小時(shí)，胸悶咽中如窒感基本消失，舌淡紅、苔薄白，脈弦。考慮氣郁減輕，上方去枳殼、蘇葉、生姜，繼服14 劑。2月后隨訪，無明顯身體不適，情緒、睡眠基本穩(wěn)定，氯硝西泮片已減量至1 片。

按語：患者情志易怒，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，兼有化火之象，素體形肥濕盛，氣郁化濕成痰，隨氣上行，阻于胸中、咽喉，方中柴胡、香附之類疏肝解郁；山梔清三焦之火、黃連清心火；半夏、陳皮、茯苓化痰濕；后期加當(dāng)歸、酸棗仁、黨參以培正氣養(yǎng)心神。治法采用“中藥+情志治療”的模式，囑其注重調(diào)節(jié)心態(tài)，遂獲良效。

案2 莊某某，男，67 歲。2019 年11 月2 日初診。主訴：睡眠差、胸悶1 年，加重2 月?；颊? 年前開始反復(fù)出現(xiàn)睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)易醒，伴有胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，情緒變化、緊張時(shí)加重，與活動(dòng)無明顯相關(guān)。2 月前睡眠不安加重，經(jīng)常惡夢(mèng)，醒來時(shí)有胸部重壓感，到某市中心醫(yī)院就診，診斷“冠心病”，予冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后日間胸悶有減輕，但仍頻繁有噩夢(mèng)，故來就診。胃納差，大便溏薄。舌黯、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：冠心病，冠脈支架置入術(shù)后；焦慮障礙；慢性失眠。中醫(yī)診斷：不寐（心血瘀阻、肺脾氣虛）。治以活血化瘀、補(bǔ)脾益氣，方選血府逐瘀湯合歸脾湯加減。處方：桃仁、白術(shù)各12g，紅花、柴胡、白芍、酸棗仁各10g，黨參20g，黃芪30g，當(dāng)歸、川芎、茯苓各15g，桔梗、枳殼、甘草各6g。14 劑。日1 劑，水煎，早晚分服。囑適當(dāng)娛樂以開心志。2019 年11 月16日二診?；颊咝貝灉p輕，睡眠好轉(zhuǎn)，夜間仍多夢(mèng)，有時(shí)夢(mèng)見死人、驚醒汗出。上方加龍骨、牡蠣各30g。14劑。并囑情志調(diào)節(jié)、起居有常、勞逸有度。2019 年11月30 日三診?；颊邿o胸悶，入睡尚可，睡眠仍較淺，總睡眠時(shí)約6 小時(shí)，頗為滿意。舌偏黯、苔薄白，脈弦。去桔梗、枳殼、桃仁、紅花，加丹參15g，熟地12g，五味子6g，六神曲10g。14 劑。2 月后隨訪，患者睡眠安，情緒平穩(wěn)，胸悶未再發(fā)。

按語：患者年老，屬營氣虧虛之體，加之憂思傷肺脾之氣，氣虛血行不利，血脈瘀阻，心失所養(yǎng)，神明不寧，不寐乃作，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣活血，心肝腎脾肺五臟皆顧，是以克奏膚功。