李俊，郭秋月，熊力，季靜芬，王文麗，劉娟

（1.中南大學湘雅護理學院 湖南 長沙 410008；中南大學湘雅二醫(yī)院 2.普通外科 3.脊柱外科 湖南 長沙 410011）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是腹部外科圍手術期常見的并發(fā)癥之一，尤其是血栓脫落導致的肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）引起患者致殘或致死在近年文獻報道中屢見不鮮。據(jù)報道美國每年估計約85.7萬例死于DVT，3.7萬例死于PE；而因血栓性疾病導致每年的醫(yī)療支出費用在70～100億美元左右[1-2]。美國相關政府部門要求院內無血栓事件發(fā)生，因某些原因引起院內患者發(fā)生的DVT、PE事件所產(chǎn)生的費用均由醫(yī)院自行承擔。由此可見，DVT不僅給患者帶來嚴重的傷害，也造成了巨大的醫(yī)療資源浪費。研究[3]表明2004—2013年美國DVT呈上升趨勢，但高危患者的發(fā)生率卻在降低；因此該研究團隊呼吁遏制DVT上升趨勢，尤其加強對低風險血栓患者的重視。下肢運動作為DVT預防中最簡單易行、經(jīng)濟實惠的重要措施之一，對于改變下肢血流動力學具有重要意義。國內外指南均建議對于對外科圍手術期血栓風險低?；颊哌M行早期下肢運動以預防DVT[4-5]。現(xiàn)對腹部外科DVT病因、發(fā)生率和下肢運動的不同方式、在腹部外科的應用現(xiàn)狀以及存在的局限性進行綜述。

1 腹部外科DVT 的危險因素和發(fā)生率

1.1 腹部外科DVT 發(fā)生的危險因素

1.1.1 患者個體相關因素先天性因素主要包括凝血因子（纖維蛋白原、凝血酶原、組織因子、V Leiden 等）、抗凝血酶（蛋白C、蛋白S、血栓調節(jié)素、抗凝血酶等）、纖溶酶系統(tǒng)（纖溶酶原、纖溶酶原激活抑制物、凝血酶激活纖維蛋白溶解抑制劑）基因突變或缺陷以及高同型半胱氨酸血癥均可引起血液高凝狀態(tài)而誘發(fā)DVT[6]。

患者年齡增高引起血管彈性降低、活動能力下降導致靜脈血流速度緩慢；同時，老年患者受高血壓等基礎慢性病的影響血液黏稠度增加等因素使DVT風險上升。有研究[7]報道腹部外科手術患者中，50歲以上患者DVT發(fā)生率顯著增高，且發(fā)病率與年齡成正相關。

惡性腫瘤也是引起DVT的重要因素，腫瘤細胞及其產(chǎn)物與宿主細胞相互作用使血液處于高凝狀態(tài)，引起機體防御血栓形成的能力下降。同時，惡性腫瘤患者常伴有凝血功能障礙,表現(xiàn)為纖維蛋白降解物（FDP）增高、血小板聚集功能亢進等。而與其他腫瘤相比，腹部腫瘤患者血栓發(fā)生風險相對更高[8]；《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南（2015版）》[9]指出腹部腫瘤如胰腺癌、胃癌、結腸癌等患者PE發(fā)生率占較高比例。

此外，感染[10]、DVT病史[11]、妊娠、口服避孕藥[12-13]等均可導致圍手術期腹部外科DVT發(fā)生。

1.1.2 手術相關因素腹部外科手術會致使患者病理生理學的改變而引起DVT。手術創(chuàng)傷：腹部外科手術創(chuàng)傷引發(fā)機體產(chǎn)生應激反應，導致凝血因子增加、凝血抑制物減少以及纖維活性降低使血液處于高凝狀態(tài)；術中對靜脈的損傷使血管內皮功能紊亂,破壞其抗血栓形成的作用[14]。手術部位或類型：不同手術類型或部位對DVT 的發(fā)生率也會產(chǎn)生不同影響，脾切除術DVT 發(fā)生風險最高，而肝切除術次之；原因可能是脾切除術后，血小板數(shù)量、活性增加，門靜脈壓力降低，血流速度下降引起血液淤滯[15]。同時，由于下腹部及盆腔靜脈叢密集，靜脈壁薄弱，血流速度緩慢較上腹部手術更易誘發(fā)DVT。手術方式：隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，因其對機體創(chuàng)傷小、術中出血少等特點可降低DVT發(fā)生[16]。但也有學者[17]認為腹腔鏡術中行氣腹暴露術野時腹內壓增高，而引起腔靜脈受壓導致下肢血流速度緩慢形成DVT。其他：手術時間延長、麻醉方式以及術后鎮(zhèn)痛、長期臥床均可引起患者下肢血流動力學改變而導致DVT 發(fā)生。

1.2 腹部外科DVT 發(fā)生率

國外研究[18]顯示腹部外科術后患者無血栓預防措施的DVT發(fā)生率在高危人群中約占19%至29%。蘇格蘭校際指南網(wǎng)顯示腹部手術患者術后篩查無癥狀DVT約為25%；術后無癥狀近端DVT發(fā)生率為7%，癥狀性DVT為6%，癥狀性非致死性PE為1%～2%，致死性PE為0.5%[19]。崔超毅等[20]研究顯示，腹部外科患者癥狀性DVT發(fā)生率0.75%（183/24336），PE發(fā)生率0.35%（86/24336），但該研究僅針對癥狀性患者進行調查，而沒有無癥狀患者不在研究范圍內。從上述研究看，國內DVT和PE發(fā)生率略低于國外報道，可能的原因是與國內外人口種族、疾病類型等因素有關；當前國內亦缺乏血栓疾病流行病學的大樣本、多中心研究，今后需進一步探索。

2 下肢運動的不同方式

2.1 主動運動

下肢主動和被動運動兩者最大的區(qū)別是患者有無主動或自主進行肌肉的收縮[21]，不同的運動方式對血流速度的影響不同。目前，國內外臨床中應用最為廣泛的下肢主動運動方式就是踝泵運動或踝關節(jié)鍛煉（ankle exercise，AE），其機制是通過模擬正常人走路時下肢肌肉的動作，調動腓腸肌和比目魚肌的收縮與舒張，發(fā)揮肌肉泵的功能以促進下肢靜脈血液回流；AE包括踝關節(jié)趾屈、背伸以及環(huán)轉動作。Sochart等[22]研究結果顯示主動的踝關節(jié)趾屈、背伸和環(huán)轉運動可使股靜脈平均血流速度達到39.4 cm/s，血流峰值速度達70.2 cm/s；與靜息狀態(tài)下相比股靜脈平均血流速度和血流峰值速度可分別提高38%、58%，主動AE可有效減輕靜脈血液淤滯。國內外多項研究結果顯示與常規(guī)護理相比，圍手術期主動AE有效提升了股靜脈血流速度，DVT發(fā)生率顯著降低[23-25]。最新研究[26]表明主動AE聯(lián)合抗阻力訓練帶可使股靜脈平均血流速度可達56.9 cm/s，有效改善了下肢血流動力學。但該研究僅在健康人群中展開，需在臨床中進一步驗證。

下肢靜脈血液回流除了依賴于靜脈周圍肌肉群產(chǎn)生收縮時的擠壓作用，也依賴于呼吸運動時胸腔的負壓作用。股靜脈和門靜脈在深呼吸過程中血流速度隨呼氣時而上升、吸氣而降低[27-28]。反之,肺部血管和上、下腔靜脈的血流速度隨著吸氣而增加；胸腔內負壓隨吸氣而增加,而使血液被吸入胸腔。同時，腹部靜脈在膈肌收縮時受到壓迫，由于逆行靜脈流動受阻，呼吸時胸腔和腹腔內壓力的改變有助于靜脈回流。韓國一項研究[29]結果指出健康受試者進行主動AE 聯(lián)合深呼吸方案時股靜脈平均峰值血流速度是平靜呼吸的2.62倍；對股靜脈血流速度的效果也優(yōu)于主動AE聯(lián)合平靜呼吸方案。趙婷等[30]研究結果與其基本一致，并且以深呼吸為節(jié)拍能更好的提升患者依從性。

2.2 被動運動

2.2.1 下肢肌肉按摩、被動踝泵運動被動運動主要是通過外力恢復下肢肌肉的收縮與舒張，利用肌肉泵作用改變血流動力學，防止DVT 發(fā)生[31]。下肢肌肉按摩主要由醫(yī)護人員、家屬或患者本人按摩或擠壓小腿肌肉，通過對小腿靜脈的壓迫增加了深靜脈血流速度，從而減輕靜脈血淤滯。Oka 等[32]研究顯示，全膝關節(jié)成形術后2 d 的患者進行自我小腿肌肉按摩30 次，術后3 d DVT 發(fā)生率（21.0%）顯著低于對照組（36.9%）。呼菊蓮等[33]對髖關節(jié)置換術后的患者進行腓腸肌按摩的研究表明觀察組術后第7、14 天DVT 發(fā)生率均為7.5%，而對照組為17.5%、20.0%。但上述兩項研究均在骨科術后患者中進行，尚不能推斷對其他科患者的預防效果。

被動AE由家屬或醫(yī)護人員對患者進行足踝趾屈、背伸和環(huán)轉運動。既往研究表明被動AE對股靜脈血流平均速度、血流峰值速度的影響低于主動AE；但對于術后麻醉作用未消失、疼痛較重以及身體狀況較差的患者應通過被動AE來改善患者下肢靜脈血流速度[34]。但在臨床工作中更多的是將下肢肌肉按摩與被動AE作為一套完整的護理方案應用于患者DVT預防，其提升股靜脈血流速度的效果優(yōu)于單獨的肌肉按摩或被動AE[35-36]。

2.2.2 被動運動裝置持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）由電子或機械裝置替代人工輔助按摩或運動以促進肌肉、關節(jié)活動，其最初主要應用于骨科康復治療。McInnes 等[37]的一項RCT 結果顯示CPM 在促進膝關節(jié)功能的恢復的同時也減少了DVT 的發(fā)生。但是國內外Meta 分析結果均指出與主動運動相比較，膝關節(jié)置換術后進行CPM 可以提高膝關節(jié)活動度，但在降低DVT發(fā)生率、縮短住院時間等方面均無明顯作用[38-39]。黃中武等[40]研究結果也指出單純CPM 對股靜脈血流度、凝血指標的影響均顯著低于CPM 聯(lián)合患者主動肌力和關節(jié)活動訓練。對于單純CPM 對DVT預防的效果當前證據(jù)較少，因此臨床工作中仍應該以主動運動為主，CPM 鍛煉為輔，以達到預防DVT 的最佳效果。

患者因術后疼痛、主動活動意識欠缺等原因導致主動運動的依從性不高；因此諸多研究團隊基于AE的基本原理研發(fā)出踝泵運動裝置用于臨床工作中以提升患者依從性和運動質量。日本一項研究[41]結果顯示使用1 min腿部運動裝置后血流速度是靜息狀態(tài)下的2.63倍；運動后1 min的平均血流速度比靜息狀態(tài)下增加了2.34倍；相比之下間歇氣動加壓裝置開始后1 min的平均速度下降了0.90倍。而該團隊最新的一項研究中指出通過1 min的腿部裝置運動可改善術后40 min的靜脈血流量；快速的踝關節(jié)趾屈、背伸比緩慢運動引起更高的血流量和血流速度[42]。劉超等[43]自行研制的踝泵運動儀在腹部外科直腸癌術后患者DVT預防取得了顯著的效果，結果表明觀察組DVT發(fā)生率（6%）顯著高于對照組（18%）；并且觀察組患者滿意度較高。因此，被動運動裝置、儀器相較主動運動能更好的提升患者運動的依從性、保障患者的運動量；對無法自行運動的患者，即可以減輕家屬的負擔也能更好的達到了預防目的。

3 下肢運動在腹部外科的應用現(xiàn)狀

上海市普外科質量控制中心的一項調查顯示：在2019年9月1～12日時間段內上海市69 家二級以上醫(yī)院的普外科在院人數(shù)為7843 例，腹部外科在院人數(shù)占95.54%；其中DVT確診80例（1.02%），PE確診5例（0.06%），疑似診斷患者占2.72%[44]。由此可見，在全國范圍腹部外科住院患者數(shù)是巨大的，DVT預防工作充滿挑戰(zhàn)。腹部外科圍手術期患者DVT的發(fā)生與手術麻醉、術中制動以及術后長期臥床、肢體運動量減少等因素息息相關，因此腹部外科圍手術期早期預防措施不可或缺。下肢運動作為DVT預防中簡單易行、經(jīng)濟實惠的措施在腹部外科也得到了一定應用。張莉等[45]對老年患者腹部術后2 h給予被動踝關節(jié)訓練和肌肉按摩以及患者主動運動，結果表明觀察組術后第3、7天股靜脈血流峰速度和平均血流速度均高于對照組；DVT發(fā)生率為12.5%（6/48）與33.3%（16/48）。劉超等[43]自行研制的踝泵運動儀也在直腸癌患者術后DVT預防中取得了顯著效果。為了更好的提升腹部外科術后患者運動的依從性，梁光紅等[46]采用量化表格記錄方式，促使患者嚴格按照表格中的要求定時、定量完成規(guī)定運動量；其結果顯示通過量化后的下肢運動能更好的改善患者血流動力學，避免血栓發(fā)生。但目前下肢運動在腹部外科DVT預防中的研究有限，今后需進一步探討不同運動方式的預防效果。

4 下肢運動的局限性

無論是主動還是被動運動均對下肢血流動力學的改變有重要的作用，達到DVT預防的不同效果，但下肢運動也存在一定局限性：首先，AE是下肢運動中應用最為普遍的方式，對血流速度的影響也是較為顯著的；但是關于AE的次數(shù)、頻率、趾屈、背伸和環(huán)轉的角度對DVT預防會達到最佳效果在各研究之間尚存在爭議，缺乏統(tǒng)一的標準[24,47－50]。其次，目前臨床中下肢運動計數(shù)主要由患者本人或家屬記錄，受各種因素的影響會存在記錄數(shù)據(jù)不全面或有缺失，導致患者運動量不達標而影響預防效果；同時，醫(yī)務人員無法掌握患者運動情況，影響后續(xù)預防策略的制定。雖然國內有學者[51]研發(fā)了醫(yī)用孕產(chǎn)婦AE輔助計量器，以實現(xiàn)患者自主運動計數(shù)量化，但該儀器僅在研發(fā)階段，缺乏相關實驗數(shù)據(jù)支撐其有效性。

5 小結

下肢運動作為DVT預防的基礎措施之一在臨床工作中應用普遍，而在腹部外科圍手術期DVT的預防中也取得了顯著效果，降低了DVT發(fā)生率。隨著人口老齡化、長期居家臥床患者的增加，院外DVT預防也是未來研究的熱點；因此，下肢運動作為最經(jīng)濟、易行的預防措施之一可逐步向院外推廣。今后的研究可探索下肢運動AE的次數(shù)、頻率、角度等需達到怎樣的標準才能實現(xiàn)預防的最佳DVT效果。同時，現(xiàn)階段的研究著重在探討何種運動方式或運動裝置對改善血流速度和DVT預防效果更佳，而缺乏對下肢運動次數(shù)、頻率、角度等指標的監(jiān)測手段、方式的研究。為實現(xiàn)DVT精準預防的目的，未來可側重于運動監(jiān)測手段、方式和裝置的研究。