魏騰飛 李金田 李 娟 張 毅 梁建慶 楊 陽 李博寬 田 萍

《傷寒論》以外感立論，常因宿疾、失治、誤治等涉及臟腑雜病，仲景面對這些復(fù)雜疾病時，根據(jù)其病性不同、病勢緩急、階段性差異等，審時度勢，采取分步論治。分步論治，即在面對復(fù)雜疾病時，辨別緩急、辨清虛實、辨明先后，采用急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，進(jìn)行分步驟分階段論治。本文對《傷寒論》中涉及表里、陰陽、虛實、新舊同病時的分步論治思想進(jìn)行探討分析，以求為臨床醫(yī)生提供復(fù)雜疾病診療依據(jù)。

1 表里同病的分步論治

表里同病是指患者素有基礎(chǔ)疾病又外感表邪而發(fā)病，或表邪遷延日久，由表及里，致表里同病。胡希恕先生多年研究認(rèn)為，六經(jīng)就是以表里為最基本的分類，表里之中又分陰陽，即病性[1]。表里同病主要從以下三方面論述。

1.1 先表后里此法是《傷寒論》辨治表里疾病最基本的原則，適用于表為新感而里不急者。如第44條所言：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”。此條奠定了表里同病的基本原則即先表后里。此法適用于以下3種情況：①表證易治，里證難療。如152條：“太陽中風(fēng),下利嘔逆,表解者,乃可攻之”，內(nèi)有水飲停留，外有風(fēng)邪襲表。因表邪較輕，清除較易，里飲久羈胸脅，上逆下竄，發(fā)為懸飲。宜先解表，卻攻其里，治以十棗湯，峻下逐水。此證水飲為熱，停于胸脅，解表之風(fēng)寒以辛溫，攻里之飲熱以苦寒，寒熱相黠，上下異途，難溶一劑，故而分步治之。②防邪深陷，變證蜂起。表邪未解，攻里伐正使其外邪深陷，猶如開門揖盜；雖有可下之里證，但因表證未解，不宜及早攻下，所謂“傷寒下不言遲”，恐表邪隨下入里，變證蜂起，如陷胸、痞證、下利、嘔逆等。如106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱……其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外,外解已,但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。此為太陽表邪未解隨經(jīng)入腑，熱與血結(jié)于下焦，血熱初結(jié)，里證尚輕，有自下之機(jī)而無少腹急結(jié)之勢，故用先表后里之法。又如164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞……當(dāng)先解表，表解乃可攻痞”。痞證應(yīng)泄熱消痞是為正治，但邪熱尚未全陷仍在表者，當(dāng)先解表，而后攻痞，否則仍有邪陷之慮。③提壺揭蓋，予邪出路。此法常用于由表閉引起的小便不利，如癃閉、淋證等，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“上竅通，下竅瀉，外竅開，水源鑿”，麻黃湯治水腫，五苓散治水逆實為此法之妙用。此外，若腑氣不通較輕，又夾邪氣束表較重者，也亦適用。如235條：“陽明病脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。因肺與大腸相表里，此時陽明腑氣初結(jié)又外感風(fēng)寒，內(nèi)有腑氣上逆，外有風(fēng)寒束肺，故先宣肺解表，助肅降之氣下行大腸，往往腑結(jié)較輕者，不通腑而腑自通。

1.2 先里后表此法應(yīng)用于表里同病而里證較急且有陽脫之危。這里所指的“里”一般是指陽虛,且虛證較重[2]。此時即使溫陽與解表同用，亦難救其陽，恐解表之麻黃、桂枝辛散太過，有拔腎根之患，故宜先溫其里，待陽復(fù)神清后解其表。如91條：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。傷寒經(jīng)醫(yī)數(shù)次誤下，傷其在里之陽，脾腎虛寒，胃腸不固，故下利不止。又372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”。以上2條下利不止，恐有陽氣下脫之危，縱使仍有表證，也無暇顧及。須用悍將猛藥單刀直入，回陽固脫以救逆。綜上，里證出現(xiàn)陽虛之重癥，如下利清谷不止、小便清長不盡、身體疼痛、神識不清等，即使有表邪未解，仍須急救其里，后解其表。

1.3 表里同治此法適用于表里病勢緩急難辨，且兩邪性質(zhì)相同；或因正氣不足無力抗邪，成表里同病者，當(dāng)用表里同治之法施治。①里虛邪戀，扶正解表。如163條：“太陽病，表證未除，而數(shù)下之，雖邪熱而利……表里不解者，桂枝人參湯主之”。表證未除數(shù)次誤下，脾胃虛寒下利難禁，正虛邪滯阻塞氣機(jī)，壅塞成痞。故急用桂枝解表升提，理中丸溫中止利，和時方“逆流挽舟”法有異曲同工之妙。又如301條麻黃細(xì)辛附子湯，少陰陽虛又外感風(fēng)寒，因始得不久，陽氣未至大虛，尚能與之交爭發(fā)熱，故解表溫陽同時進(jìn)行；若得病日久，陽氣極虛，脈微或細(xì)沉數(shù)，再遇風(fēng)寒也不得發(fā)汗，正如285、286條所言不可發(fā)汗，恐亡陽之故，只可溫陽救逆，保其萬一。②性同勢緩，兩邪兼顧。病勢緩急不顯，兩邪性質(zhì)相同，且互為影響。如40、41條小青龍湯，內(nèi)有寒飲停肺胃，外有風(fēng)寒束肌表，當(dāng)用小青龍湯解表蠲飲。因在表之風(fēng)寒和在里之寒飲性質(zhì)相同，故治療時兩邪兼顧，兩法并行，為治咳喘之神劑。又如34條葛根黃芩黃連湯，表證未發(fā)其汗，反經(jīng)誤下，熱入胃腸，表里俱熱，頻頻喘利。此為表之寒已化熱，與里之濕熱同為陽邪，故用大量葛根，清熱解肌生津升陽，黃芩、黃連苦寒燥濕清瀉里熱，甘草護(hù)胃和中，兩邪兼顧，共奏解表清里之功。

2 陰陽兩虛的分步論治

陰陽理論根植于《易經(jīng)》，發(fā)展于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論驗之于臨床，開創(chuàng)六經(jīng)辨證體系的先河。以陰陽為綱，統(tǒng)攝六病，以六病統(tǒng)攝百病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本，本于陰陽”。后世四川名醫(yī)鄭欽安，繼承這一要旨，治病多在陰陽處著眼。

2.1 陰陽兩傷重救陽《傷寒論》中仲景以“固護(hù)陽氣”為主要學(xué)術(shù)思想，幾乎貫穿始終，透徹把握此思想將有利于提高臨床的療效[3]?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌罚骸瓣栒哧幹饕?，陽氣流通，陰無所滯，百病不生。反之，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”[4]。陽氣是生命活動的源動力,在疾病的治療和預(yù)后中具有關(guān)鍵作用。如29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……作甘草干姜湯，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯”，此條呈現(xiàn)陰陽兩虛，陽失溫煦、固攝則惡寒汗出，陰失濡養(yǎng)則便少腳攣。此時，先予甘草干姜湯復(fù)陽固脫，待陽復(fù)厥愈后芍藥甘草湯養(yǎng)陰柔筋。方中干姜炮黑，黑則味苦，合甘草苦甘化陰，仍具辛溫之性，合甘草辛甘化陽，而減溫燥傷陰之弊。陰陽兩虛者先扶陽后益陰，可見一斑。如20條的桂枝加附子湯，太陽病發(fā)汗太過(或其人素有陽虛)，漏汗不止，汗為心之液，傷陰則拘攣尿澀，傷陽則惡風(fēng)漏汗，在陰陽兩傷之際，仲師仍用扶陽益陰之法，扶陽以益陰，陰陽互根，陽生陰長，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解肌，加附片回陽固脫以護(hù)陰，是故不止汗而汗自止，不救陰而陰自生。

2.2 陰陽虛極需并補(bǔ)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！敝倬俺幸u這一理論，應(yīng)用于臨床。如315條白通加膽汁湯證，服白通湯后下利仍不止，傷陽竭陰，更甚者格陽于外，心煩干嘔而藥難下咽，故于白通湯中加入膽汁和人尿，取陰陽互根、陰陽雙補(bǔ)之義，共收回陽救陰之功[5]。390條通脈四逆加豬膽汁湯，繼315條后吐無所吐，下無所下，陰陽并竭，故吐止下斷者，仲景仍采用陰陽并補(bǔ)的方法論治。再如385條四逆加人參湯證，陽虛津虧而利止，故陰陽雙補(bǔ)，四逆湯回陽固脫，加人參益氣生津。綜上，陰陽虛極，出現(xiàn)脈微欲絕或脈不出者，甚至陰陽格拒，陽藥難以下咽者，仲景多運(yùn)用陰陽雙補(bǔ)之法，即四逆之中加入滋陰之品，或用血肉有情之人尿，或用大補(bǔ)元氣之人參，共奏回陽救陰之功。

3 虛實同病的分步論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。虛實作為一對矛盾，此消彼長，相伴而行。虛實夾雜常真假難辨，虛實難分，往往“至虛有盛候”“大實有羸狀”，給臨床治療帶來重重困難。在疾病中，虛實程度時常有所偏重，或以正虛為主，或以邪實為主，治療時根據(jù)邪正關(guān)系制定具體治則，所謂“虛則補(bǔ)之，實則瀉之”，這是又一治病原則。

3.1 先扶正后驅(qū)邪此法適用于以虛為主，虛實夾雜的疾病，謹(jǐn)防“至虛有盛候”，治療時急當(dāng)補(bǔ)虛后乃攻邪，或只補(bǔ)虛不攻邪，此法又謂“強(qiáng)主弱客”。如100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。此條指出了“虛人傷寒先建其中”的宗旨，即體虛之人感寒以后，不得盲目解表。此時以虛為主，機(jī)體無力抗邪，故以扶正建中為第一要義，待中氣恢復(fù)，奮起抗邪于外，則病自愈。若表仍不解者，待中氣恢復(fù)以后，選用扶正解表之劑，如小柴胡湯輕微解表。再如177條：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。體虛外感，因氣血大虧，不能濡養(yǎng)血脈，遂現(xiàn)結(jié)代脈，心悸動不安，縱有他邪不解，亦不得攻其邪，治以炙甘草湯益氣養(yǎng)血，通營復(fù)脈。綜上，當(dāng)虛實夾雜正虛較甚時，不論他邪，以救急護(hù)正為第一要義。

3.2 先驅(qū)邪后扶正此法適用于疾病的起始階段以邪實為主，正氣能耐攻伐者，或者邪氣危及生命，急則治其標(biāo)，如胡希恕“大小不利治其標(biāo)”，應(yīng)先驅(qū)邪后扶正，或只驅(qū)邪不扶正。①先驅(qū)邪，后扶正。桂枝湯既可以攻表之邪，又可以補(bǔ)里之虛，正如尤怡引徐忠可評桂枝湯言：“外證得之，解肌去邪氣；內(nèi)證得之，補(bǔ)虛調(diào)陰陽”[6]。如12條太陽中風(fēng)證，先用桂枝湯解表之邪，服藥一須臾后啜熱稀粥，借五谷之熱充養(yǎng)胃氣，扶助正氣驅(qū)盡未凈之邪。又如26條，桂枝湯汗后未解，邪熱反甚傷津耗氣，改用白虎加人參湯。以上2條可知，表邪不解引汗外出，津隨汗泄，先用桂枝湯后，傷津無熱者，可用熱粥充養(yǎng)谷氣，護(hù)胃扶正；傷津熱甚者，白虎加人參湯補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津。又如397條竹葉石膏湯，此白虎湯之變方也，傷寒熱勢衰后，余熱未清者，“以大寒之劑，易為清解之方”[7]，即以此方清補(bǔ)氣津，和胃降逆，體現(xiàn)了先驅(qū)邪后扶正的學(xué)術(shù)思想。②先驅(qū)邪，不扶正。如陽明三急下和少陰三急下，因胃(陽明燥金)腎(少陰君火)之陰最易敗亡，當(dāng)火盛竭陰之極，杯水車薪，不如釜底抽薪，故急下存陰，挽救危亡之津液?；虼饎菟ネ?，再增液湯養(yǎng)陰生津，也可；但仲景下后并未養(yǎng)陰而陰亦自生。

3.3 扶正驅(qū)邪并用此法應(yīng)用于疾病的中后階段，邪正參半，以正虛為主，無力驅(qū)邪于外?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。如69條茯苓四逆湯證，反復(fù)汗下，水邪未去腎陽已虛，陰盛格陽，故腎燥心煩，難以自持，當(dāng)用抑陰回陽之法，扶正祛邪。又如82、316條真武湯證，陽虛無力鎮(zhèn)水，又經(jīng)汗下傷陽，凌心射肺，發(fā)為眩暈咳喘，治以扶正祛邪，即溫陽利水。又如小柴胡湯證，病至少陽，血弱氣盡，腠理大開，正不勝邪，邪氣因入，邪正參半，正氣虛而未大虛，邪氣實而未大實，故扶正祛邪并用。傷寒多因誤治而生變，所謂：“吐下之后定無完氣”，故扶正護(hù)胃思想比比皆是，如參草棗、粳米、白飲、大麥小麥粥等，多次運(yùn)用于攻邪方中，如桂枝湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯、十棗湯、五苓散，女勞疸之礬石硝石散。

4 新舊同病的分步論治

新舊同病時當(dāng)先治其新病，后療其痼疾。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》15條：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。該條指明了新舊同病的論治法則，因新病初得比較輕淺，尚未深入損傷正氣故易治，舊疾纏綿日久深入臟腑，搏結(jié)氣血故難療。正如18條“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子，佳”。而醫(yī)界自古就有“內(nèi)不治喘，外不治癬”的訓(xùn)誡，長患咳喘之人，日久耗傷正氣，傷其本臟則肺虛咳喘，傷其子臟則咳嗽遺尿。而素喘之人，又外感風(fēng)寒，因風(fēng)寒之邪輕淺，故選用桂枝湯先解其表，恐解表之劑調(diào)動氣血向外向上，使肺之肅降不行加重咳喘，故在桂枝湯解表的同時加杏仁、厚樸通腑安臟[8]，此為治標(biāo)緩急定喘之法，待外感解后繼續(xù)治內(nèi)喘。

5 小結(jié)

《傷寒論》分步論治學(xué)術(shù)思想是建立在辨證論治的基礎(chǔ)之上，為復(fù)雜疾病的論治提供了理論指導(dǎo)，其核心是分清疾病的標(biāo)本主次、輕重緩急，而采取“甚者獨行,間者并行”的治療原則[9]。當(dāng)陰陽兩虛時，多以救陽為先，若遇陰陽竭極多陰陽并補(bǔ)；表里同病的治療大多遵循先表后里的原則，亦有里證急切者先救其里，抑或表里同治；虛實夾雜時視正氣之強(qiáng)弱，或攻邪，或扶正，或扶正攻邪并用；新舊同病的論治常以新病易治而先療，舊病難療而后治。通過學(xué)習(xí)《傷寒論》分步論治學(xué)術(shù)思想，可以在臨證時透過紛雜的癥狀表象，厘清最為關(guān)鍵、最為急切的病機(jī)，精準(zhǔn)施治，挽救性命于垂危之地，誠可蔚為仲景之學(xué)。