吳東蛟 翁思穎洪 淥 周建揚

寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

風(fēng)濕免疫病以骨骼關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉等病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，同時可伴有心血管、腎臟、肺臟、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)受累。近年來報道風(fēng)濕病患者糖代謝紊亂的發(fā)生率明顯高于普通人群，是動脈硬化、冠心病等的獨立危險因素，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。臨床發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病糖代謝紊亂者少有“多飲、多食、多尿”的典型表現(xiàn)，其病因病機或與經(jīng)典的脾癉、消渴不同。風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，常因“外邪內(nèi)舍入臟”引發(fā)“臟腑痹”，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。筆者試從中醫(yī)“脾痹”理論入手，論治風(fēng)濕病患者糖代謝紊亂。

1 脾痹的成因——素體脾虛，外痹不已，內(nèi)舍于脾

《脾胃論》曰：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹。”可見脾病是痹病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！闭f明外邪相擾是痹病的重要誘因，但僅有風(fēng)寒濕等外邪所擾，不一定都患痹證，須與虧虛之臟腑、氣血相“合”才可為痹[2]，故痹病可視為“風(fēng)寒濕外邪”與“脾虛于內(nèi)”的內(nèi)外合邪之病。脾痹之名首見于《素問·痹論》：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！薄捌⒈哉?，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞……淫氣肌絕，痹聚于脾。”指痹病反復(fù)未愈又適感外邪，則內(nèi)傳于脾，癥見肌肉瘦削，脘腹脹悶、嘔吐痰涎，乃因脾臟素虛于內(nèi)、衛(wèi)衰于外，外痹不已，風(fēng)寒濕之邪循經(jīng)入里，深達(dá)于脾，致其功能失調(diào)，精微不達(dá)四肢、濕濁壅塞中焦所致。

2 癉消的成因——脾痹于內(nèi)，功能失調(diào)，漸生癉消

《靈樞》曰：“脾脆則善病消癉易傷。”“脾脈微小為消渴。”說明癉消之證與脾的功能失調(diào)緊密相關(guān)。《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也?！逼⒈詫?dǎo)致癉消的病機亦可據(jù)此大致分為兩類。

2.1 初痹于氣，虛滯不運：筆者臨床發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕病糖代謝紊亂者表現(xiàn)為典型的“三多一少”者較少，而腹部脹悶、食少納呆、倦怠乏力、口不渴或微渴者較多見，是乃病機有異?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”后世醫(yī)家從脾論治者亦以“嗜食肥甘→中滿內(nèi)熱→脾失健運”作為消渴、脾癉的重要病機。脾痹者則以“素體脾虛→衛(wèi)衰而痹→外邪入里→脾虛失健”為主要病機，故脾痹所致癉消的臨床證候更接近于“脾胃皆弱、濕濁內(nèi)盛”的濕阻之證，而非“脾弱胃強、陰虛燥熱”的消渴之證?！捌馓摐笔瞧⒈灾掳D消的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾氣充盛則運化有常，精微布散而被人體充分吸收利用，痹病者多素有脾虛，故內(nèi)傳之邪初達(dá)脾臟即易阻遏脾氣，導(dǎo)致氣機壅滯，升降失常，精微難散，水谷精津冗留而成濕濁，癉消始生，外入濕邪源源不斷，脾氣困遏更重，循環(huán)往復(fù)則脾虛運化難復(fù)，癉消益甚。

2.2 久痹入絡(luò)，微癥瘀阻：脾絡(luò)為脾行胃津，輸散精微的重要通道?！额惤?jīng)》云：“表里之氣，由絡(luò)以通?！闭f明絡(luò)脈是機體內(nèi)外相通的重要路徑。外邪循經(jīng)順絡(luò)入里，終達(dá)脾絡(luò)之細(xì)枝末節(jié)，此處氣血行緩，易入難出，故邪氣留滯于脾絡(luò)深處，破壞了“絡(luò)以通為用”的健康狀態(tài)；另一方面，脾絡(luò)邪深難去，加重了脾虛氣滯，無力推行血液而漸生瘀血，正如《景岳全書·積聚》言：“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積?！庇秩纭堆C論》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕?！被舻酿鲅c痰濁糾結(jié)，形成“微癥瘕”痹阻脾絡(luò)，則脾絡(luò)功能受損更甚，水津不行，精微不散，癉消之證進(jìn)一步加重?，F(xiàn)代研究表明，糖尿病可歸為免疫炎癥性疾病，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子參與了糖尿病的發(fā)生發(fā)展[3]，這與風(fēng)濕病的自身炎癥反應(yīng)過程類似，病理可見胰島組織淀粉樣沉積和纖維化[4]，可視為“微癥瘕”的現(xiàn)代病理基礎(chǔ)。因此，脾絡(luò)癥瘕既是痹病癉消發(fā)生進(jìn)展的重要原因，也是風(fēng)濕病糖代謝異常的現(xiàn)代“微觀辨證”依據(jù)。

3 癉消的治療原則——健運化濁，暢通脾絡(luò)

《靈樞·口問》云：“邪之所在，皆為不足?！逼⒈运掳D消實為本虛標(biāo)實之證，以脾氣羸弱、脾絡(luò)虛損為本，濕濁內(nèi)蘊、癥瘕阻絡(luò)為標(biāo)，互相促成，終致脾臟運化功能失調(diào)，水谷精微稽留成濁，癉消之證漸生日重。治療當(dāng)以補脾健運、清化濕濁為基礎(chǔ)，以消癥除積、通滌脾絡(luò)為關(guān)鍵，并根據(jù)外痹“循經(jīng)入里，內(nèi)合臟腑”的特點，以祛風(fēng)散邪，疏通表里為補充，避免外邪不斷入侵、滯留不去而加重病情。

3.1 益氣化濁，補運兼施：《金匱要略》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！闭J(rèn)為飲雖在肺而本在于脾虛，多以苓桂類、苓術(shù)類方健脾助運、化飲行水，后世多效之，或選裁四君子類方健脾，以求其“君子致中和”之意?！端貑枴て娌≌摗吩弧爸沃蕴m，以除陳氣”。首倡消癉者用以佩蘭為代表的芳香化濕藥辛散醒脾、芳化濕濁，《金匱要略》則多用半夏、黃連等燥濕泄?jié)?。益氣化濁雖為主要治法，亦非一成不變，仲景倡“實脾”之論，意在“使脾不虛”，旨在使脾氣充盛、健運得復(fù)，重在“調(diào)運”而非拘于“補益”。當(dāng)代江育仁提出“脾健不在補貴在運”。擅用蒼術(shù)“善行不守”特性，補中寓運，同時配合藿香、豆蔻、厚樸花等醒脾化濕，或配伍米仁、黃芩等清化濕熱。因此，應(yīng)根據(jù)脾虛與濕濁的正邪輕重遣方，補中寓散、補運兼施，以恢復(fù)脾臟的正常運化功能為宜。

3.2 消癥除瘕，通利脾絡(luò)：脾中癥瘕由脾虛氣滯無力行瘀，瘀濁互結(jié)于脾絡(luò)而成，本質(zhì)為“正虛邪戀”，其基礎(chǔ)治則為“通補兼施”。①氣為血帥，補氣行瘀：《仁齋直指方》曰：“氣為血帥也，氣行則血行。”故可取補陽還五湯之意，以黃芪補一身之氣而行血，赤芍、歸尾等活血化瘀，并加茯苓、白術(shù)、山藥、人參、蓮子等調(diào)補中焦脾氣。②絡(luò)病深邃，辛散搜剔：吳以嶺等提出脾“孫絡(luò)-微血管”的損傷壅滯是導(dǎo)致脾（胰）功能失調(diào)、引起消渴的重要病因[5]。其中孫絡(luò)是絡(luò)脈最細(xì)末的分支，邪易留難出，故遵葉桂“非辛香無以入絡(luò)”之言，以郁金、肉桂、小茴香、香附、細(xì)辛等辛味之品宣透絡(luò)徑，佐以半夏、蒼術(shù)、米仁、萆薢等清滌濕濁?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》姚氏評曰：“血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物，松透病根?！鄙w因絡(luò)脈末微而滯澀，需借蟲藥搜逐疏絡(luò)，故多用全蝎、地龍、山甲、地鱉蟲、僵蠶等剔瘀出絡(luò)。③顧護(hù)正氣，徐圖緩求：清代《素問經(jīng)注節(jié)解·病能論》曰：“人之所以致有積聚者，多由正氣內(nèi)虛，不能運化，故欲去積聚，必顧正氣。”指出伐邪不可罔顧正氣之盛衰，切忌攻逐太過而戕傷正氣，故不可急功近利而大用破血破氣之劑，當(dāng)緩緩圖之，可配伍當(dāng)歸身、山楂、葛根、稻芽、杞子等甘潤之劑以防峻劑傷正，或加用海螵蛸、龜版、雞子黃等血肉有情之品充養(yǎng)臟腑氣血。總之，消癥瘕、暢脾絡(luò)實為扶正祛邪的側(cè)重選擇，應(yīng)遵循“衰其大半而止、養(yǎng)正積自除”的平衡觀念，切勿盲目峻消而傷正、或補潤太過而留邪。

3.3 祛風(fēng)散邪，疏通表里：外痹不愈、內(nèi)舍于脾是脾痹的重要病因。外痹得緩，則入里者少，暢通表里，邪有出路，則脾復(fù)健運。東垣言：“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也?！鄙朴谩帮L(fēng)藥”辨治風(fēng)濕痹病及脾胃諸證。如《內(nèi)外傷辨惑論》載羌活勝濕湯治痹，以羌活、獨活、藁本、防風(fēng)、蔓荊子、川芎等祛風(fēng)藥味，取其氣味辛溫、輕揚散行，可破濕濁粘滯于肌腠筋絡(luò)，甚合“宣散外痹以截流”之意；另一方面，祛邪當(dāng)開門逐盜，勿閉門留寇，是為給邪以出路。脾痹邪深難出，僅靠益氣化濁、消癥除積難有良效，需暢通內(nèi)外經(jīng)絡(luò)以助邪外出。清代龍繪堂《蠢子醫(yī)》曰：“治病須要兼風(fēng)藥，不兼風(fēng)藥不合作……一則能發(fā)散，二則能開拓?！笨扇〔窈?、升麻、桔梗、威靈仙、秦艽、薄荷、白芷、防風(fēng)等藥味，既能通達(dá)臟腑內(nèi)外、疏利經(jīng)脈、促邪外出，又能發(fā)揮其“升、散、透、竄、動”[6]的特性，疏導(dǎo)肝脾氣機，助脾散精，直接促進(jìn)脾運恢復(fù)以減輕癉消。概言之，疏散表邪是避免外痹加重、減少外邪入里的有效手段，疏通內(nèi)外則是宣散內(nèi)痹，引邪外出的重要辦法，考先賢之驗以“風(fēng)藥”治之，是對健脾化濁、除癥通絡(luò)的補充。

4 小結(jié)

糖代謝紊亂是風(fēng)濕病不可忽視的并發(fā)病癥，其臨床癥狀及病機演變均與經(jīng)典的脾癉、消渴有所差異。筆者從《內(nèi)經(jīng)》“脾痹”理論出發(fā)，不揣陋見提出“素體脾虛、外痹不已、內(nèi)舍于脾、脾痹致消”的傳變規(guī)律以及“健運化濁、暢通脾絡(luò)”的治療原則。以益氣化濁、補運兼顧，消癥除瘕、通利脾絡(luò)為基本治法，提倡用“風(fēng)藥”祛風(fēng)散邪、疏通表里作為補充，減少外痹內(nèi)傳，鼓動內(nèi)邪外出，共奏“脾復(fù)健運、癉消漸瘥”之效，旨在為風(fēng)濕病糖代謝紊亂提供新的辨治思路，但臨床診治絕非一概而同，當(dāng)因人而異，權(quán)衡正邪虛實，辨證施治。