高文瀾林琳鄭亞江#蔡淦（指導(dǎo)）

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 201203

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203

糖尿病性胃輕癱（DGP）是糖尿病臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率占糖尿病患者的40%～75%，癥狀明顯者占10%，以胃腸動(dòng)力低下，胃排空延遲，胃節(jié)律紊亂為表現(xiàn)的一組綜合征，臨床常見(jiàn)表現(xiàn)有惡心、嘔吐、早飽、餐后飽脹、腹脹和上腹部疼痛等不適，DGP不僅容易導(dǎo)致患者血糖水平難以控制或者血糖波動(dòng)較大，還可引起水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良，易合并失眠癥狀，甚至抑郁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，目前尚缺乏明確有效的治療方法[1]。本病易發(fā)生于糖尿病及其他慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，大多并非患者臨床就診的主要癥狀，所以，該病發(fā)病比較緩慢，癥狀比較隱匿，一旦患者因此就診，往往治療上比較棘手。目前，DGP治療方案多在控制血糖的基礎(chǔ)上配合促胃腸動(dòng)力藥，甚至通過(guò)外科手術(shù)等手段來(lái)緩解臨床癥狀，但療效欠佳。當(dāng)然盡早地控制血糖，采用有效的降糖方案是阻止該病發(fā)生的重要因素[2]。

蔡淦為首屆全國(guó)名中醫(yī)，首屆上海市名中醫(yī)，教授，主任醫(yī)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事脾胃病及糖尿病的中醫(yī)診治及科研工作，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，病證結(jié)合治療慢性胃炎、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等各類(lèi)消化性疾病以及糖尿病等代謝性疾病。蔡教授的糖尿病性胃輕癱患者眾多，筆者有幸伺診蔡老左右，獲益頗多，茲將蔡教授治療該病的診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 糖尿病性胃輕癱的病機(jī)氣陰虧虛為本，濕熱瘀阻為標(biāo)

蔡教授認(rèn)為，本病的病機(jī)為消渴日久，氣陰耗傷，脾胃虛弱，運(yùn)化失職而導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，胃絡(luò)瘀阻，從而出現(xiàn)惡心、胃脹、胃痛等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將此病歸屬于“胃痞”“胃脹”“胃脘痛”“嘔吐”“納呆”等范疇。但由于該病是繼發(fā)于多年糖尿病基礎(chǔ)之上的，在治療上有其特殊性。李東垣在《脾胃論》中指出“脾氣不足，則津液不能升，故口渴欲飲”，《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集·糖尿病》：“糖尿病常使中焦不運(yùn)?！毕实闹饕C(jī)在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。脾氣虛弱則運(yùn)化無(wú)力，痰濕中阻；胃陰不足則腐熟無(wú)權(quán)，飲食內(nèi)停。致使脾胃運(yùn)納失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降，中焦氣機(jī)阻滯，胃失和降則發(fā)痞滿(mǎn)。說(shuō)明糖尿病性胃輕癱的病位在中焦脾胃,蔡師指出，該病以虛實(shí)夾雜為多，虛主要以氣陰虧虛為主，這是基于消渴的病機(jī)“陰虛燥熱”理論基礎(chǔ)之上的，實(shí)主要以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)，所以在臨床上根據(jù)辨證施治，各有側(cè)重。

2 糖尿病性胃輕癱的中醫(yī)藥辨治特點(diǎn)

2.1 調(diào)脾為先，務(wù)求于本：《素問(wèn)·奇病論篇》曰：“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睂O一奎在《赤水玄珠》記載消渴“一日夜小便二十馀度……味且甜……飲食減半，神色大瘁?！荒苁痴弑貍髦袧M(mǎn)鼓脹”。論述了消渴日久發(fā)生脾氣虛弱、脾胃運(yùn)化失常以及由此產(chǎn)生的脾胃癥狀。從解剖上看胰腺是中醫(yī)“脾”的重要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的脾臟功能，已涵概了胰腺的功能[3]。消渴多是由于先天稟賦匱乏，飲食勞欲失于節(jié)制，五志過(guò)及等因素導(dǎo)致機(jī)體陰精虧耗，燥熱偏盛而出現(xiàn)的疾病，消渴病若纏綿日久，耗氣傷陰，脾虛失運(yùn)，中氣不足，飲食納運(yùn)無(wú)力，水谷不化，中焦氣運(yùn)不足，脾虛胃滯，故見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn)，食后更甚，胃納日減，乏力神疲。太陰稟濕土之氣，必借陽(yáng)氣之鼓動(dòng)，方能水土合德，健運(yùn)有常。若脾陽(yáng)不振，陽(yáng)氣虧乏，必致溫運(yùn)無(wú)力，而見(jiàn)四末不溫，氣短言惰，面色萎黃帶，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)而遲或虛大無(wú)力。中藥治以補(bǔ)氣健脾，升清降濁，方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用黃芪，味甘氣微溫，直入中土而行于三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣；太子參、白術(shù)、炙甘草助黃芪益氣健脾為臣；佐以當(dāng)歸養(yǎng)血和血，升麻升陽(yáng)舉陷，以助中焦之氣化，燮理氣血之源，佛手、香櫞理氣運(yùn)脾，一不傷陰，二使補(bǔ)而不滯。炙甘草為使，調(diào)和諸藥兼益中土。全方溫而不燥，補(bǔ)中兼散，力專(zhuān)而精，共奏補(bǔ)中益氣，健脾消痞之功，逆氣得降，濁降清升，故痞噯嘔惡諸癥均除。

2.2 尤重濕熱，善于清化：消渴多由于稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過(guò)度等致使機(jī)體陰精虧損，燥熱偏盛出現(xiàn)的疾病，而該病癥是繼發(fā)于消渴病的基礎(chǔ)之上，因陰虛燥熱，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，濕熱內(nèi)生，郁于中焦,臨床可見(jiàn)燒心、脘脹、腹痛、惡心、惡寒、口苦、納呆、尿赤、便秘等諸癥,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦,形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏于胷中，故內(nèi)熱?！边@里的“熱”即是李東垣“陰火論”的主要依據(jù)。蔡教授將其概括為“脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)”。脾虛是濕熱產(chǎn)生之源,濕熱是脾虛之病理結(jié)果。故治宜用健脾補(bǔ)中之法，健脾益氣，佐以甘寒或甘苦，或辛通開(kāi)泄,以清化濕熱。蔡教授在自制方劑欣胃方的基礎(chǔ)上加用葛根、黃連，臨床取得良好療效。欣胃方的方藥組成：太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、木香、砂仁、白豆蔻、陳皮、制半夏、廣郁金、延胡索、海螵蛸、煅瓦楞子等。其在香砂六君子湯的基礎(chǔ)上加用黃連、浙貝母、連翹清利濕熱，太子參益氣生津，白術(shù)、茯苓健脾化濕，半夏、陳皮、木香、郁金理氣除脹，和胃降逆，黃連治消渴，古即有記載，張樹(shù)生在《百藥效用奇觀》一文中云“其苦味之燥是燥濕邪也，非損津液，反厚腸胃以堅(jiān)陰也”。藥理研究證明黃連具有降血糖作用，通過(guò)抑制糖原異生和/或促進(jìn)糖酵解發(fā)揮降血糖作用。全方合用共奏清利濕熱，健脾益氣，和胃降逆之功效。

2.3 祛瘀有法，不傷陰液：消渴之初，陰虛燥熱，津液耗損，津枯血燥，血滯脈絡(luò)成瘀；《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病在氣，久病在血?！本貌∪虢j(luò)，血絡(luò)易瘀：加上消渴病久，陽(yáng)氣虛弱，鼓動(dòng)無(wú)力，血行緩慢成瘀：陽(yáng)明為多氣多血之腑，瘀血阻滯，必然影響到脾胃之絡(luò)脈，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃之氣血運(yùn)行不暢。脾胃絡(luò)脈瘀滯，則升降失司，清氣不升，濁氣不降，胃之蠕動(dòng)失常，甚則發(fā)生胃輕癱，而出現(xiàn)胃脘或腹部脹滿(mǎn)刺痛，食后痞滿(mǎn)更甚，惡心嘔噦，大便稀干不調(diào)，面色晦滯，舌質(zhì)瘀黯，舌中部或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌體胖大而邊有齒印、苔白厚或膩，脈弦細(xì)數(shù)帶澀。治擬行氣活血，通絡(luò)止痛，方選王清任血府逐瘀湯加減。方中桃紅四物湯活血化瘀，養(yǎng)血和血，活血不傷正。以柴胡疏肝理氣，解郁清火，并合桔梗升提氣機(jī)以達(dá)上，枳殼降氣和胃以降濁，合牛膝引血下行，升降相輔，暢達(dá)周身之氣血。方中生地涼血清熱，與當(dāng)歸合用又能養(yǎng)陰潤(rùn)燥，是祛瘀而不傷陰血。

3 病案舉例

蔡某，女，76歲。初診：發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，中脘痞塞反復(fù)5年加重一周。患者體形瘦弱，糖尿病初期服用二甲雙胍、拜糖平等藥物降糖。5年前因血糖控制不佳，胃脘不適，調(diào)整為諾和銳30降糖，目前每日用量（早12u，晚8u）降糖，平素空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖10～12mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。近3月自覺(jué)中脘痞塞明顯加重，納差噯氣，食入胃脹，惡心欲嘔，自覺(jué)乏力，晨起口干口苦，大便干結(jié)，2～3日一行，伴有雙側(cè)足趾的麻木。來(lái)診時(shí)空腹血糖7.2mmol/L。查：腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音減弱(2～3次／min)。舌紅、苔薄膩中剝，脈弦滑數(shù)。鋇餐透視提示：胃蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)食物殘留。西醫(yī)診斷：2型糖尿病合并胃輕癱，周?chē)窠?jīng)病變。中醫(yī)診斷：胃痞，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。處方：川石斛、桑葉、桑白皮、枳實(shí)各18g，白茯苓、延胡索、浙貝母、半夏、郁金、連翹、炒白術(shù)、天花粉各9g，煅瓦楞子、煅白螺螄殼、炒海螵蛸各27g，甘草、陳皮、木香各6g，黃連、陽(yáng)春砂（后下）、豆蔻各3g，太子參12g。14劑。二診：中脘痞塞減輕，仍有灼熱，夜寐不安，血糖較前略有升高，空腹血糖7.5mmol/L,觀舌紅、苔薄膩中剝，脈弦。處方：守方去砂仁、叩仁、木香，加荔枝核9g。14劑。守二診方加減治療3個(gè)月，中脘痞塞消失，飲食恢復(fù)如常。

本例患者因年老體虛，臟腑功能衰退，脾氣虧虛，脾胃內(nèi)傷，土虛木賊，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于中焦,臨床可見(jiàn)中脘痞塞、惡心、口苦、納呆、便秘等諸癥，治療時(shí)健脾益氣以治其本，清熱化濕以治標(biāo)。脾為生痰之源，健脾自可杜生痰之源。故取四君子湯意以健脾益氣利濕，方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、生甘草健脾益氣，杜絕痰濕之源，黨參易太子參則平補(bǔ)而不燥，甘草生用取清熱以保津。痰濕即去，胃氣得降，脾氣以升，氣血暢達(dá)，中焦樞轉(zhuǎn)，則水谷飲食歸于正化，津液輸布，胃膜得養(yǎng)；木香、郁金、延胡索行氣疏肝，使氣機(jī)暢通，不助病邪；砂仁、蔻仁化濕行氣；半夏、陳皮、浙貝母理氣化痰；黃連、連翹清熱散結(jié)，其中黃連與半夏同用，有辛開(kāi)苦降、消痞散結(jié)之作用，不使痰濕蘊(yùn)久化熱釀毒；海螵蛸、煅瓦楞制酸止痛；石斛益氣養(yǎng)陰，蔡淦教授在診治糖尿病胃輕癱時(shí)非常強(qiáng)調(diào)“理氣謹(jǐn)防傷陰”。二診時(shí)患者痞塞減輕，中病即止，停用砂、叩等香燥之品，改為荔枝核行氣，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，荔枝核總皂苷具有降血糖、降血脂、抗氧化、改善胰島素抵抗IR等作用[4]。諸藥合用，健脾益氣與清化濕熱兼顧，藥證合拍，而獲良效。