范雨洋 吳清明

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南 長沙 410005

《針灸大成》又稱《針灸大全》，全書共十卷，由明代楊繼洲在《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》一書的基礎(chǔ)上，廣集各家經(jīng)典針灸著作，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)而著成。本書較為系統(tǒng)地總結(jié)了明代以前針灸學(xué)成就，推崇針灸藥物按摩并重、針法灸法并重、穴法手法并重的學(xué)術(shù)思想，時(shí)至今日，仍對現(xiàn)代針灸的臨床發(fā)展有著重大影響。不論古今，外關(guān)穴始終都是臨床應(yīng)用最廣泛的穴位之一。在《針灸大成》中有多處與外關(guān)穴相關(guān)的條文，筆者通過分析整理這些條文，總結(jié)前人對于外關(guān)穴的認(rèn)識及應(yīng)用，以期為現(xiàn)代針灸臨床應(yīng)用提供參考。

1 穴位定位

關(guān)于外關(guān)穴的定位，《針灸大成》中有多處論述，并且含義基本一致?！夺樉拇蟪伞ぐ傺ǚǜ琛分性弧巴蠛蠖缤怅P(guān)絡(luò)”，《針灸大成·穴法》云“外關(guān)：在腕后二寸，兩骨間陷中。”書中穴位定位與《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中相同，即在前臂后區(qū)，腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2寸，尺骨與橈骨間隙中點(diǎn)。

2 操作方法

在《針灸大成》中，對于外關(guān)穴操作方法的記載有很多，主要分為刺法、灸法及推拿法。在針刺深度方面，《針灸大成》中外關(guān)穴的針刺深度有“三分”“一寸二分”之別，分別見于《手少陽經(jīng)穴主治考正穴法》《穴法》及《八脈圖并治癥穴》，雖并未特別指出不同的針刺深度對應(yīng)的不同疾病，但《八脈圖并治癥穴》中明確提出“外關(guān)二穴，……針一寸二分，主風(fēng)寒經(jīng)絡(luò)皮膚病，與臨泣主客相應(yīng)”，即針刺一寸二分，可主風(fēng)寒經(jīng)絡(luò)皮膚之病。根據(jù)外關(guān)穴的位置及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可知，針刺一寸二分，在針灸臨床的應(yīng)用上更加接近于外關(guān)穴透刺內(nèi)關(guān)穴，而現(xiàn)代相關(guān)研究證明[1-2]，外關(guān)穴透刺內(nèi)關(guān)穴治療耳鳴、疼痛等疾病有良好的療效。

在補(bǔ)瀉手法方面，《手少陽經(jīng)穴主治考正穴法》中提到“外關(guān)……主耳聾……實(shí)則肘攣，瀉之；虛則不收，補(bǔ)之”，由此可知，臨床針刺外關(guān)穴時(shí)，應(yīng)辨別病證的虛實(shí)，實(shí)證采用瀉法，虛證則采用補(bǔ)法，靈活操作。

在艾灸方面，本書關(guān)于外關(guān)穴的艾灸壯數(shù)有“二壯”“三壯”“五壯”之分，分別見于《手少陽經(jīng)穴主治考正穴法》及《穴法》。本書并未記載不同艾灸壯數(shù)治療同種疾病的療效差別，在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人具體情況靈活選用，不應(yīng)拘泥。

在推拿方面，在《陰掌圖各穴手法仙訣》中有云“推外關(guān)、間使穴，能止轉(zhuǎn)筋吐瀉”，大抵是取外關(guān)穴通調(diào)氣血、平衡陰陽的作用。

3 臨床應(yīng)用

外關(guān)穴，最早見于《靈樞·經(jīng)脈》，為手少陽經(jīng)脈之絡(luò)穴。其中曰：“三焦手少陽之脈……上項(xiàng)……至目銳眥?！备鶕?jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則，外關(guān)穴可治療三焦經(jīng)循行所過部位的病癥，尤其是頭頸、耳、目部疾病，《手少陽經(jīng)穴主治考正穴法》有“外關(guān)：主耳聾，渾渾焞焞無聞，五指盡痛不能握物……又治手臂不得屈伸”的記載，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了外關(guān)穴可治療耳、手指、手臂等部位的疾病。同時(shí)，外關(guān)穴作為三焦經(jīng)的絡(luò)穴，可與心包經(jīng)之原穴大陵穴相配，共同構(gòu)成“原絡(luò)配穴法”，治療相表里臟腑的疾患，對此《十二經(jīng)治癥主客原絡(luò)圖》中有記載：“包絡(luò)主三焦客：……大陵外關(guān)病消釋。”其中可治療的證候主要包括：手指痙攣、臂痛不能伸、胸膺脅滿等等，遇到這些癥狀時(shí)，可先刺大陵穴，再刺外關(guān)穴。外關(guān)穴作為八脈交會穴之一，從手少陽三焦經(jīng)上肩，與陽維脈相通，可治療目外眥、頭頸、肩、四肢等疾患，《八脈交會穴歌》曰“外關(guān)二穴……臨泣二穴……合于目銳眥、耳后、頰、頸、肩”。以及本篇中“外關(guān)二穴……四肢不遂頭風(fēng)……傷寒自汗表烘烘，獨(dú)會外關(guān)為重”的論述，也進(jìn)一步為這一結(jié)論提供了理論支持。綜上所述，外關(guān)穴治療范圍極廣，在內(nèi)、外、婦、兒、五官科等疾病的治療中均有應(yīng)用，尤其以內(nèi)科及五官科中應(yīng)用最多[3]。下面本文將對其主治病癥及配伍使用規(guī)律進(jìn)行總結(jié)分析。

3.1 內(nèi)科病癥：分述如下。

3.1.1 肢體經(jīng)絡(luò)疾患：肢體經(jīng)絡(luò)病的產(chǎn)生大多與氣機(jī)不暢有關(guān)。外關(guān)穴具有舒筋通絡(luò)之功，故針刺外關(guān)穴能治療因經(jīng)脈痹阻不通所導(dǎo)致的肢體經(jīng)絡(luò)疾患。外關(guān)穴屬少陽經(jīng)穴，手足少陽經(jīng)脈經(jīng)氣相通，故外關(guān)穴可治療手足少陽經(jīng)所過部位的經(jīng)脈阻滯不通的疾患。同時(shí)，《標(biāo)幽賦》中指出：“陽蹺、陽維并督帶……陽維脈者……外關(guān)是也……主治肩背腰腿在表之病?！闭f明外關(guān)穴作為與陽維脈相通的八脈交會穴之一，可以治療手指、肩、背、腰等在表之病，這也為外關(guān)穴治療肢體經(jīng)絡(luò)疾患奠定了理論基礎(chǔ)。

手少陽三焦經(jīng)起于手指，沿手臂上行，故針刺外關(guān)穴可治療手指關(guān)節(jié)攣痛及手臂疼痛，正如《十二經(jīng)治癥主客原絡(luò)圖》中言：“手?jǐn)伡薄罅晖怅P(guān)病消釋?？纱淌重赎幮陌?jīng)原，復(fù)刺手少陽三焦經(jīng)絡(luò)?！敝委煏r(shí)，外關(guān)穴可單獨(dú)使用，如《手足腰腋門》中云：“五指皆疼：外關(guān)?！币部勺鳛橹餮ǎ热⊥怅P(guān)，再依次取其余配穴，如《八脈圖并治癥穴》中載“臂膊紅腫，肢節(jié)疼痛：肘髎、肩髃、腕骨”“手指節(jié)痛，不能伸屈：陽谷、五處、腕骨、合谷”。外關(guān)穴也可作為配穴治療痹證，例如《八脈圖并治癥穴》中有“四肢風(fēng)痛：曲池、風(fēng)市、外關(guān)、陽陵泉、三陰交、手三里”，《手足腰腋門》記載“手臂痛不能舉：曲池、尺澤、肩髃、三里、少海、太淵、陽池、陽溪、陽谷、前谷、合谷、液門、外關(guān)、腕骨”。外關(guān)穴與足臨泣相配使用，主四肢疾病，可治行痹，共同構(gòu)成“主客配穴法”，如《八脈圖并治癥穴》中記載“帶脈，臨泣二穴……主四肢病，與外關(guān)主客相應(yīng)……四肢走注：三里、委中、命門、天應(yīng)、曲池、外關(guān)”。外關(guān)穴屬少陽經(jīng)穴，手足少陽經(jīng)脈經(jīng)氣相通，足少陽經(jīng)循行經(jīng)過脅肋部，止于足趾，故外關(guān)穴可用來治療脅肋疼痛[4-5]及足趾疼痛，正如《治癥總要》中所說“脅肋疼痛：支溝、章門、外關(guān)”，《八脈圖并治癥穴》中云“足指節(jié)痛，不能步行：外關(guān)、內(nèi)庭、太沖、昆侖”。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后拘攣多由筋脈受損、氣血不通、瘀阻經(jīng)絡(luò)所致，針刺外關(guān)穴可以舒筋通絡(luò)，故《八脈圖并治癥穴》有云“楊氏治癥：中風(fēng)拘攣：中渚、陽池、曲池、八邪”，《中風(fēng)癱瘓針灸秘訣》有云“中風(fēng)腕痠，不能屈伸，指痛不能握物：外關(guān)（針灸）”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6-10]，針刺外關(guān)穴可引起與運(yùn)動(dòng)、感覺相關(guān)等多個(gè)相應(yīng)大腦功能區(qū)域以及與運(yùn)動(dòng)相應(yīng)的小腦功能區(qū)的激活，為針刺外關(guān)穴治療腦血管后遺癥提供理論依據(jù)。此外，手臂麻木也屬于肢體經(jīng)絡(luò)疾患的一種，對此，本書中有明確的記載，《手足腰腋門》中云：“手臂麻木不仁：天井、曲池、外關(guān)、經(jīng)渠、支溝、陽溪、腕骨、上廉、合谷?！痹凇夺樉拇蟪伞分校怅P(guān)穴還可用來治療口噤，《鼻口門》中記載“口噤：頰車、支溝、外關(guān)、列缺、內(nèi)庭、厲兌”，口噤多是因內(nèi)有積熱，外中風(fēng)邪，痰凝氣滯，瘀阻經(jīng)絡(luò)所致，也屬于肢體經(jīng)絡(luò)疾患的一種，選外關(guān)穴作為配穴，大抵是取外關(guān)穴疏風(fēng)清熱、疏經(jīng)通絡(luò)的功效。

3.1.2 脾胃疾患：外關(guān)穴作為三焦經(jīng)的絡(luò)穴，可與心包經(jīng)之原穴大陵穴相配，共同構(gòu)成“原絡(luò)配穴法”，治療相表里臟腑的疾患，心包經(jīng)的循行經(jīng)過脾胃部，故針刺外關(guān)、大陵可治療脾胃病癥，正如《玉龍賦》中所記：“肚痛秘結(jié)，大陵合外關(guān)于支溝”“腹中疼痛亦難當(dāng)，大陵、外關(guān)可消詳?！?/p>

3.1.3 血證：在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，氣為血之帥，臨床治療血證時(shí)當(dāng)先調(diào)氣。三焦為元?dú)膺\(yùn)行的通道，可通調(diào)上、中、下三焦元?dú)?，三焦?jīng)為多氣少血之經(jīng)，外關(guān)穴作為三焦經(jīng)上的穴位，先調(diào)氣，再治血，可治療三焦熱極或五臟六腑結(jié)熱所致的氣血妄行。外關(guān)穴治療血證時(shí)，很少單獨(dú)使用，多配伍背俞穴，既可以調(diào)理氣血，還可以調(diào)理相應(yīng)臟腑功能，共奏治血之功。一如《八脈圖并治癥穴》中所言，先取外關(guān)，后依次取之：“五臟結(jié)熱，吐血不已：心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞、膈俞”“六腑結(jié)熱，血妄行不已：膽俞、胃俞、小腸俞、大腸俞、膀胱俞、三焦俞、膈俞。”在臨床具體應(yīng)用的過程中，根據(jù)“病在臟者，取之井”的取穴原則，外關(guān)穴還可加以井穴相配，以求在調(diào)理氣血的同時(shí)加強(qiáng)調(diào)理臟腑的作用，如《八脈圖并治癥穴》中的“吐血衄血，陽乘于陰，血熱妄行：中沖、肝俞、膈俞、三里、三陰交”等等。當(dāng)因虛損氣逆而至血證時(shí)，可加選丹田、膏肓以補(bǔ)虛攝血，如《八脈圖并治癥穴》中：“虛損氣逆，吐血不已：膏肓、膈俞、丹田、肝俞?！?/p>

3.1.4 傷寒表證：外關(guān)穴通陽維脈，陽維脈維絡(luò)諸陽，主一身之表，故針刺外關(guān)穴可疏風(fēng)解表，《八脈圖并治癥穴》中就有相關(guān)論述：“陽維脈，外關(guān)二穴……主風(fēng)寒經(jīng)絡(luò)皮膚病，與臨泣主客相應(yīng)?！笔稚訇柸菇?jīng)為多氣少血之經(jīng)，而三焦多火熱，針刺外關(guān)穴可以清熱疏風(fēng)解表，一如《通玄指要賦》中提到的“傷寒在表并頭痛，外關(guān)瀉動(dòng)自然安”，《雜病穴法歌》中記載的“一切風(fēng)寒暑濕邪，頭疼發(fā)熱外關(guān)起”等，均是對外關(guān)穴疏風(fēng)清熱解表的具體應(yīng)用。

3.2 外科病癥：在《針灸大成》的記載中，外關(guān)穴主要可治療外科病癥中的瘰疬。瘰疬，表現(xiàn)為頸項(xiàng)、耳后、腋間等處結(jié)核累累如珠，病機(jī)可概括為風(fēng)熱毒氣蘊(yùn)積臟腑，搏于肝經(jīng)，而頸項(xiàng)、耳后正是手足少陽經(jīng)所過之處。針刺外關(guān)穴可疏調(diào)少陽經(jīng)氣，清泄郁熱，以外關(guān)穴為主穴，配合患處局部取穴，遠(yuǎn)近結(jié)合，共達(dá)疏風(fēng)清熱、散結(jié)通絡(luò)之功。如《八脈圖并治癥穴》中記載“項(xiàng)生瘰疬，繞頸起核，名曰蟠蛇疬：天井、風(fēng)池、肘尖、缺盆、十宣”“左耳根腫核者，名曰惠袋疬：翳風(fēng)、后溪、肘尖”“右耳根腫核者，名曰蜂窩疬：翳風(fēng)、頰車、后溪、合谷”等等。除瘰疬外，外關(guān)穴在其他外科病癥中也有應(yīng)用，如破傷風(fēng)，系風(fēng)毒侵入傷口而致病，針刺外關(guān)穴可疏風(fēng)清熱，解痙通絡(luò)，《八脈圖并治癥穴》中記載：“破傷風(fēng)癥：承漿、合谷、八邪、后溪、外關(guān)、四關(guān)?！贝送猓€有“手背生毒，名附筋發(fā)背：液門、中渚、合谷、外關(guān)”等論述，大抵都是對外關(guān)穴疏風(fēng)解表、清熱解毒功效的應(yīng)用。

3.3 婦科病癥：《針灸大成》將外關(guān)穴應(yīng)用于婦科病癥時(shí)，主要用于胎衣不下。女性產(chǎn)后，氣虛血弱，正難敵邪，針刺外關(guān)穴可通調(diào)三焦氣機(jī)，疏風(fēng)解表通絡(luò)，扶正祛邪，故《標(biāo)幽賦》中言：“又言照海、外關(guān)二穴，能下產(chǎn)婦之胎衣?！?/p>

3.4 五官病癥：外關(guān)穴是手少陽三焦經(jīng)上的腧穴，擅治五官病癥。手足少陽經(jīng)經(jīng)氣相通，《足少陽經(jīng)穴主治》中有“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，外關(guān)穴又是通于陽維脈的八脈交會穴之一，《八法交會八脈》云“外關(guān)二穴……臨泣二穴……合于目銳眥、耳后、頰、頸、肩”，明確指出帶脈、膽經(jīng)、三焦經(jīng)、陽維脈四經(jīng)在循行路線中相合的部位及四經(jīng)所主治的病癥，重點(diǎn)可以概括為目、耳、頰、頸、肩等五個(gè)部位，這也為外關(guān)穴治療五官疾病提供了理論基礎(chǔ)。利用外關(guān)穴治療五官病癥，不僅符合“經(jīng)之所過，主治所及”的治療規(guī)律，同時(shí)也是遠(yuǎn)道刺法的重要體現(xiàn)。

《八脈交會穴歌》中云“臨泣膽經(jīng)連帶脈，陽維目銳外關(guān)逢”，指出外關(guān)穴可治療眼疾。在治療眼疾時(shí)多與眼周穴位相配，遠(yuǎn)治與近治相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，如《八脈圖并治癥穴》中的“目暴赤腫疼痛：攢竹、合谷、迎香”等即是取外關(guān)穴清熱之功，“風(fēng)沿爛眼，迎風(fēng)冷淚：攢竹、絲竹、二間、小骨空”則是取外關(guān)穴疏風(fēng)之效。目翳，病機(jī)多為風(fēng)熱上炎、肝腎陰虛或氣血郁滯，《八脈圖并治癥穴》中的“目生翳膜，隱澀難開：睛明、合谷、肝俞、魚尾”則是利用外關(guān)穴疏風(fēng)散熱的作用以達(dá)明目之效。胬肉攀睛，系目眥疾病，病機(jī)多為熱積于心肺或脾胃，或是陰虛火旺，針刺外關(guān)穴可清瀉三焦之熱以通絡(luò)明目，正如《八脈圖并治癥穴》中記載：“目風(fēng)腫痛，胬肉攀睛：和髎、睛明、攢竹、肝俞、委中、合谷、肘尖、照海、列缺、十宣?！?/p>

三焦經(jīng)又稱耳脈，擅治耳部疾患，尤其是耳聾，如《主治考正穴法》中提到：“外關(guān)：主耳聾?！爆F(xiàn)代臨床研究證明[11-12]，針刺外關(guān)穴對治療耳聾具有良好的療效。此外，外關(guān)穴還可治其他耳系病癥。三焦經(jīng)多火熱，故針刺外關(guān)穴瀉熱，主要用于治療耳系病實(shí)證，如“耳內(nèi)或鳴、或癢、或痛”取外關(guān)為主穴，配“客主人、合谷、聽會”，現(xiàn)代研究證明[13-14]，耳鳴患者外關(guān)穴處壓痛閾值明顯高于非耳鳴者，治療時(shí)可作為優(yōu)先選穴。