劉宏霞 甘 霖 林咸明

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

歷代針灸醫(yī)家十分注重針刺手法操作及其療效，自《靈樞·九針十二原》提出“刺之要，氣至而有效”，《針灸大成》曰“有病道遠者，必先使氣直到病所”，提出了針刺得氣及“氣至病所”的重要性，同時又有《靈樞·官針》中闡述的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法，以及當代涌現(xiàn)的許多新針灸療法如浮針、小針刀、鉤針、銀質針等，特別是在頸肩腰腿痛等軟組織損傷類疾病中強調了“針至病所”的重要性。筆者通過查閱歷代有關“氣至病所”與“針至病所”文獻并結合當今針灸臨床病種特點，對“氣至病所”與“針至病所”理論并結合臨床之所得進行初步探討。

1“氣至病所”注重針刺得氣感應的傳導方向與強弱

“氣至病所”是指在針刺得氣的基礎上，通過一定的補瀉手法，使針感沿著病灶方向擴延和傳布，最終到達病變部位?！夺樉膶W辭典》將針刺過程中“氣至病所”的現(xiàn)象解釋為“針刺感應趨向病痛局部”[1]?！夺槾淌址ㄒ话俜N》中則提出“氣至病所”是針感循經(jīng)上下傳導，甚至到達病位處，為一種較強的針感[2]?！端貑枴毭握摗穼⑨槾谈杏X的快傳導現(xiàn)象比喻為像鳥飛那樣迅速，“見其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰”。結合臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)針感的傳導方向、強弱與“氣至病所”的最終療效密切相關。

針感沿經(jīng)脈走行傳導的現(xiàn)象稱為循經(jīng)感傳，常分為顯性和隱性感傳兩種形式，顯性感傳氣至病所是氣至的最佳表現(xiàn)，具有更好的臨床療效?，F(xiàn)代研究結果亦證實了這一點，如有學者[3]研究針刺內關穴后心功能和心電圖的變化，結果顯示，針感沿著心包經(jīng)循行的顯性感傳者較隱形感傳或無感傳者療效更佳。且有資料表明，當針感向病變部位傳導甚至到達病位時，可提高鎮(zhèn)痛療效。如心悸或心絞痛時，通過針刺內關穴，使針感沿經(jīng)脈向病灶方向傳布（針感盡可能到達心胸部），心悸或疼痛癥狀會明顯改善。還有學者[4]觀察到感傳針法治療膀胱過度活動癥時，通過斜刺或直刺相關腧穴，并使針感傳至膀胱、會陰、尿道等部位，能夠明顯改善患者的臨床癥狀。

不同得氣感的強度亦與“氣至病所”治療效果密切相關，臨床實踐證明，針刺刺激必須達到一定強度并維持一段時間，才能發(fā)揮其應有的療效，當?shù)脷庑再|相同時，得氣感越強療效越好[5]。石學敏教授創(chuàng)“醒腦開竅”針法治療中風，為獲得更好的療效，在定穴后規(guī)定了規(guī)范的量學手法：雙側內關穴直刺0.5～1.0寸，行提插捻轉瀉法1分鐘；刺人中向鼻中隔下斜刺0.3～0.5寸，施雀啄手法以眼球濕潤或充滿淚水為度；極泉、尺澤、委中均施提插瀉法，以肢體及手指抽動三次為度等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，同樣采用“醒腦開竅”針法，未使用規(guī)范量學手法，僅做一般的提插捻轉，較使用規(guī)范量學手法的效果差。

“氣至病所”是根據(jù)臟腑經(jīng)脈相關理論，針刺病所遠端穴位，結合調氣針法，使針感傳至病所實現(xiàn)的。“氣”為經(jīng)脈之氣，在經(jīng)脈中運行，針感是否順利傳達至病所與經(jīng)脈之順暢密切相關。綜上可知，當針感傳導越靠近病所，且在患者承受范圍內針感越強，“氣至病所”療效越好，多應用于治療臟腑經(jīng)脈類疾病。

2“針至病所”強調病灶部位取穴及針尖朝向與位置

針至病所[6]是指在辨證、辨病、定位、定性的基礎上，針尖朝向或直達病灶，主要用于治療結聚類疾病。它內涵了“氣至病所”的治療理念，以針尖領氣直達病所，針至則氣至。事實上，“針至病所”的理念較“氣至病所”更早。《靈樞·官針》中闡述的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法均是以“針至病所”作為治療手段或治療理念的，多用于軟組織損傷類疾病的治療。且結合臨床實踐可知，病灶局部取穴與針尖方向、角度、進針深淺均與“針至病所”的療效密切相關。

診治疾病時，尤其對于軟組織損傷類疾病，須首先明確病位，病位明確方能使針灸刺激直達病所。軟組織損傷中醫(yī)屬“筋痹”范疇，《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在?！苯?jīng)筋病病變僅在經(jīng)筋，陰陽辨證不明顯，直接針對病變局部治療，即“以痛為腧”。經(jīng)筋的功能活動賴于經(jīng)絡氣血的濡養(yǎng)而得以維持，故在治療經(jīng)筋病時，除局部取穴外，還要注意選取一些有關經(jīng)脈上的腧穴進行治療[7]。

《黃帝內經(jīng)》中提出五體論，認為人體的任何部位都有“皮脈肉筋骨”從外而內的層次結構[8]，故針刺治療時需分層次論治。在臨床實踐中，針刺操作應根據(jù)穴位的解剖和病邪所在的層次，選擇合適的針刺角度、方向和針刺深度。治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎時，研究者[9]發(fā)現(xiàn)斜刺進針針尖朝向病變關節(jié)腔內的針刺方法療效優(yōu)于常規(guī)直刺進針法。如丁雅姍[10]采用毛刺法治療股外側皮神經(jīng)炎，以針尖淺刺入皮內留針，取得較好的療效。丁氏認為股外側皮神經(jīng)炎的病位在皮部，毛刺即是以毫針淺刺于皮部的治法。在病位確定后明確穴位刺激層面，把握針尖朝向與位置，行針刺治療，在單位時間內施以一定的刺激頻率與幅度 體現(xiàn)了針至病所穴位層面的操作精髓[11]。

3“氣至病所”與“針至病所”的應用要點

有學者[12]采用數(shù)據(jù)挖掘方法探索針刺得氣特點與療效的關系，發(fā)現(xiàn)有60.7%的研究認為傳導感與療效呈正相關，其涉及病種多為臟腑經(jīng)脈病變所致的內科疾病及一些急性痛癥，如哮喘、冠心病、痛經(jīng)、功能性子宮出血、尿潴留、胃脘痛、三叉神經(jīng)痛等。故當臟腑經(jīng)脈有疾，針刺治療多采用“氣至病所”。欲達“氣至病所”，得氣是前提，醫(yī)者應治神守神，密切關注患者的反應（酸、麻、重、脹感等）和針下感（沉重、緊實、針下跳動感等），如《標幽賦》所描述：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至?！贬槾淌址ú僮魇沁_“氣至病所”的關鍵。臨床上需具體病情的需要，配合不同的行氣手法，虛證行氣手法宜輕，可用輕顫法，使針感緩緩向內傳導；實證可配合彈法、搖法、駑法、飛法等強刺激手法加強得氣感；病位深者可配合刮柄法、提插捻轉等以激發(fā)經(jīng)氣并引導經(jīng)氣向深層病灶傳導。如頑固性呃逆者取膀胱經(jīng)上背俞穴，采用大幅度、快頻率的提插捻轉手法，使針感快速傳導至胃脘部，癥狀可明顯緩解。

針灸治療法則不僅包含十二經(jīng)氣循行的氣至病所，還存在大量不以顯性經(jīng)絡感傳為依托的調節(jié)途徑。如十二皮部、十二經(jīng)筋、絡脈等顯性病灶（結聚病灶、壓痛點、血絡等）多采用針至病所，以其隱性感傳或疼痛形式起到治療作用?！搬樦敛∷倍嘤糜诓±硇越Y聚為主要矛盾的軟組織損傷類疾病。而對于軟組織損傷疾病，針具的選擇尤為重要。古“九針”亦提示我們需根據(jù)不同的疾病選擇合適的針具。如治療急性腕、踝關節(jié)扭傷等急性軟組織損傷疾病，病位表淺者，可毫針局部輕刺、淺刺，病位深者，可適當深刺。對于陳舊性軟組織損傷病位深者，可局部毫針多針刺或采用粗針、火針等，適用于腱鞘囊腫、陳舊性膝骨性關節(jié)炎治療。對于椎管外軟組織損害引起的一些頑固性疼痛，可選用密集型銀質針治療。局部粘連較甚者，毫針細軟無法切割、剝離病灶部位的粘連，可用小針刀治療，如肩周炎粘連期、腕管綜合征等。對此類疾病的治療在針具的選擇、針刺部位、針刺方向及深度等著眼點則強調“針至病所”。

4 小結

“氣至病所”與“針至病所”理論均建立在經(jīng)絡學說的基礎之上，然“氣至病所”重在調氣，注重針刺得氣感應朝著病灶所在部位傳導的方向與強弱，主要用于臟腑經(jīng)脈病變所致的內科疾病的治療；“針至病所”重在“解結”，專注于病灶部位取穴及針具尖端朝向或直達病灶，偏向于經(jīng)筋類疾病的治療。前者屬遠治，后者屬近治。二者寓輔為用，又各有內涵。隨著針灸治療疾病范圍的不斷擴大，且針灸理論及方法眾多，針灸醫(yī)生需針對具體疾病性質盡力做到“氣至病所”或“針至病所”，從而使針灸在臨床疾病的治療中更有針對性，取效更佳。