閆 巖 張春紅

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津，300381； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，301617； 3 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津，300381)

“針感”，即進(jìn)行針刺時(shí)的感受，是針刺臨床研究中可獲取的重要主觀信息。針刺的臨床療效不可否認(rèn)，而針感往往是針刺發(fā)揮臨床效能的重要反映，將針刺治療時(shí)的主觀反饋與實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查等客觀信息結(jié)合，能夠較完全反映人體在進(jìn)行針刺時(shí)內(nèi)外的交互作用。在針刺研究時(shí)加入對(duì)針感的要求，并完整、準(zhǔn)確地記錄針感，不僅是對(duì)針刺預(yù)期效果的評(píng)價(jià)，同時(shí)也有利于學(xué)者對(duì)針刺作用機(jī)制的深入探討；完善對(duì)人體的探究，提高針刺治療的標(biāo)準(zhǔn)化和可行性，有助于臨床的推廣應(yīng)用。

刺激量是針刺研究時(shí)需要重視的，但其大小常難以把控，針刺方式的不統(tǒng)一是關(guān)鍵所在。規(guī)范醫(yī)者的技法，以求醫(yī)患針感反饋的統(tǒng)一，擬達(dá)到效應(yīng)器官變化的一致，這有助于科研工作的開展。針感評(píng)價(jià)量表是最有效的規(guī)范與評(píng)價(jià)手段，目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究層出不窮。本文從探討針刺效應(yīng)原理出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)有量表的使用經(jīng)驗(yàn)，制定適用于現(xiàn)階段臨床研究的最佳量表，尋求更佳的針刺研究方案。

1 針感的物質(zhì)基礎(chǔ)

針感與其臨床效能的關(guān)系歷來被中醫(yī)學(xué)者重視，不斷進(jìn)行相關(guān)理論探討或臨床研究。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來看，“得氣”與“氣至”是醫(yī)者對(duì)療效的判斷，是綜合辨證診斷與治療之后的結(jié)論；而“針感”更具體，更可被描述，故現(xiàn)今也被廣大針灸從業(yè)者認(rèn)為是針刺療效的體現(xiàn)[1]。

針感可分為針刺者感受和受刺者感受，針刺者可在得氣時(shí)感到針下沉緊，而受刺者則有酸、麻、脹等多種不同的感受，通常稱之為“他覺針感”與“自覺針感”[2]；又有針刺雙方均有感覺的“顯性針感”，或僅針刺者有針感的“隱性針感”[3]。以往有關(guān)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究多從神經(jīng)生理學(xué)角度入手，認(rèn)為針刺作用是基于“得氣”后外周感受器沖動(dòng)傳入與中樞神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)傳出間的興奮不斷交互反饋的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)得氣感與臟腑功能調(diào)節(jié)的一致[4-5]。而針刺治療正是加強(qiáng)了中樞與外周的聯(lián)絡(luò)，使神經(jīng)系統(tǒng)功能得以正常發(fā)揮，“針感”則是此過程中可信的反映。近年神經(jīng)影像學(xué)方法如功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI)也被運(yùn)用到得氣與臨床療效的研究中[6-7]，不同性質(zhì)的針感在腦區(qū)的反映確實(shí)存在差異，針刺得氣可引起不同腦區(qū)結(jié)構(gòu)的激活或負(fù)激活效應(yīng)，并參與針刺療效機(jī)制。但當(dāng)前的fMRI研究?jī)?nèi)容相對(duì)單一，研究方法仍處于探索階段，且結(jié)果多為得氣反應(yīng)于中樞層面的現(xiàn)象，亟須通過現(xiàn)象總結(jié)出得氣與中樞效應(yīng)的本質(zhì)聯(lián)系，揭示得氣針感的作用機(jī)制[8]。

現(xiàn)代西方學(xué)者對(duì)中醫(yī)理論掌握較少，認(rèn)為針感是針刺最主要的表現(xiàn)形式，是影響臨床療效的重要因素，同時(shí)也在思考針刺效果是否和患者的針刺感受具有相關(guān)性[9-10]。針感作為伴隨針刺必不可少的主觀化指標(biāo)，具有一定研究?jī)r(jià)值，在現(xiàn)代針刺臨床研究中應(yīng)被收集記錄。為了方便研究，提出針感的量化記錄，針感量表則是其專用工具，先后出現(xiàn)主觀針感量表(Subjective Acupuncture Sensation Scale，SASS)、馬薩諸塞州總醫(yī)院針感量表(Massachusetts General Hospital Acupuncture Sensation Scale，MASS)、南安普敦針感問卷(Southampton Needle Sensation Questionnaire，SNSQ)等針感記錄量表，并參考一些生理指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行相關(guān)研究[11]。

2 針感量表特點(diǎn)

早期針感量表由疼痛量表改良而來，1989年Vincent等[13]進(jìn)行的針感評(píng)價(jià)及量化研究，參考了疼痛評(píng)估專用McGill疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire，MPQ)，在資深針灸師協(xié)助下完成并應(yīng)用于臨床測(cè)量。量表對(duì)每一分項(xiàng)進(jìn)行從無感覺至感覺很強(qiáng)烈的4級(jí)不同主觀評(píng)價(jià)，得到結(jié)論：1)牽拉感、麻木感、沉重感是得氣時(shí)的針感；2)除此可伴有擴(kuò)散感、放射感；3)應(yīng)過濾掉強(qiáng)烈的穿刺感、痛感等進(jìn)針時(shí)的感受。這也是針感記錄或針刺原理研究時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的幾個(gè)方面。Park等[14]再次利用此量表進(jìn)行針感評(píng)價(jià)，確認(rèn)了針感的多維度性。試驗(yàn)將患者針刺前的針感預(yù)期與針刺的實(shí)際針感作比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)際的穿刺、刺痛感是小于預(yù)期的；且試驗(yàn)中的安慰針刺組預(yù)期針感與實(shí)際針感則相似，這也說明假針刺是可作為安慰劑應(yīng)用于臨床研究的。

SNSQ是綜合以上研究并結(jié)合專家意見發(fā)展而來的[15]。該量表著重于區(qū)分針刺時(shí)的痛感和實(shí)際效應(yīng)針感，在制作量表時(shí)將疼痛相關(guān)針感取消，采用候選式而不是訪談式的針感詢問方式，也建議將視覺模擬測(cè)量引入測(cè)量中。

SASS首見于Kong等[16]對(duì)于不同針刺模式鎮(zhèn)痛效果的研究。量表包含刺痛、跳動(dòng)、麻刺、熱、重、滿、麻木、酸、痛感共9項(xiàng)，在患者進(jìn)行針刺后對(duì)每個(gè)針刺穴位進(jìn)行測(cè)量，評(píng)分方式則是在10 cm長(zhǎng)度標(biāo)尺上由輕微到強(qiáng)烈標(biāo)出自身感覺所處等級(jí)，并且同時(shí)對(duì)患者精神緊張程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。試驗(yàn)結(jié)果也確認(rèn)了針感的出現(xiàn)與針刺止痛效果間正相關(guān)，且麻木感、酸脹感是主要的針感。

MASS由SASS發(fā)展而來，是目前應(yīng)用較廣的、較為成熟的針感量表[17]。表中針感項(xiàng)目被擴(kuò)增至13個(gè)，并加入了針感擴(kuò)散范圍測(cè)量，余項(xiàng)相似。此版量表也首先建議要在針刺前、中、后3次對(duì)針感進(jìn)行測(cè)量；同時(shí)研究者也考慮到了針刺施術(shù)者的手下感覺是否應(yīng)當(dāng)納入針感觀測(cè)的范圍。此研究還引入了量表相關(guān)指標(biāo)MASS指數(shù)對(duì)重要針感加權(quán)求得平均針感值。Yu等[18]將MASS翻譯成中文在臨床研究中實(shí)施，評(píng)價(jià)其信度效度，也證明其是一個(gè)有效的針感專用評(píng)價(jià)工具。近期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也將MASS引入其中[19-21]，判定真針刺與安慰針、針感與臨床療效之間的關(guān)系[19-21]。

3 量表制定的注意事項(xiàng)

3.1 針感項(xiàng)目的確定 針感評(píng)價(jià)應(yīng)利用專用量表，描述項(xiàng)目的確認(rèn)應(yīng)公認(rèn)、準(zhǔn)確全面且項(xiàng)目之間獨(dú)立互補(bǔ)。Vincent等[13]利用MPQ確認(rèn)幾種主要及次要的針感，包括牽拉感、麻木感、沉重感、擴(kuò)散感和放射感。MacPherson和Asghar[22]收集了國(guó)際上20位針灸專家對(duì)針感的認(rèn)識(shí)，篩選總結(jié)主要項(xiàng)目，包括痛感、重滯感、麻木感、放射感、擴(kuò)散感和麻刺感。郭崢嶸等[23]利用循證醫(yī)學(xué)手段對(duì)不同機(jī)體狀態(tài)(不同疾病)的人群針感進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的針感大多集中在脹、麻、傳導(dǎo)和酸等，常見復(fù)合針感依次為重痛麻感、酸痛麻感和重酸感等；而健康人針感出現(xiàn)頻次較高的為痛、酸、麻和重，常見復(fù)合得氣針感依次為脹酸感、重酸麻感和重麻感等。不同人群的針感頻次排列與關(guān)聯(lián)分析結(jié)果有較大差異。值得注意的是，臨床效應(yīng)針感是必須區(qū)分出針刺破皮時(shí)或由于操作失誤引起的穿刺痛、刺痛等。

綜合以往研究可以發(fā)現(xiàn)，臨床針感項(xiàng)目雖然復(fù)雜，但存在幾個(gè)關(guān)鍵事項(xiàng)：1)相同主體所采集到的針感項(xiàng)目范圍是相對(duì)集中的；2)量表設(shè)計(jì)與詢問時(shí)應(yīng)使患者從已有備選項(xiàng)目中選取最主要或次要針感，并進(jìn)行相應(yīng)量化評(píng)價(jià)；3)針感評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)過濾掉強(qiáng)烈的穿刺感、痛感等進(jìn)針時(shí)的感受；4)應(yīng)認(rèn)識(shí)到針感會(huì)因患者狀態(tài)、針刺穴位及針刺方式的變化而不同，且應(yīng)考慮到針刺受試者對(duì)針感或混雜針感描述的不統(tǒng)一；5)針感量表會(huì)具有一定的局限性；6)量表評(píng)分在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)依然會(huì)發(fā)生偏倚。

3.2 針感評(píng)分規(guī)則 MASS引入的10 cm條帶視覺模擬評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，相對(duì)較客觀，且敏感，在患者進(jìn)行標(biāo)注后進(jìn)行長(zhǎng)度測(cè)量和數(shù)據(jù)分析。但使用前應(yīng)向患者作詳細(xì)解釋，讓患者在直線上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置；同時(shí)MASS提出的MASS指數(shù)仍是很好的嘗試，此算法將主要針感加權(quán)后平均得到描述針感強(qiáng)度的單一數(shù)值，使結(jié)果數(shù)值更有利于統(tǒng)計(jì)。

3.3 施針者手下針感的測(cè)量 受試者針感的出現(xiàn)和變化不應(yīng)遺漏針感的激發(fā)者，“自覺針感”會(huì)與“他覺針感”聯(lián)合出現(xiàn)。傳統(tǒng)針刺操作手法是復(fù)雜的，手法的進(jìn)行離不開醫(yī)患溝通，醫(yī)者會(huì)根據(jù)患者語言或體征的反饋調(diào)整針刺方式與手法。電針等新興針刺方式不能完全代表針刺作用的全部，多年來，該問題一直在被重復(fù)提出，進(jìn)行著理論方面的探討，但缺少深入研究[24-25]。而不同進(jìn)針方式(不同針感)對(duì)人體內(nèi)在功能的影響確實(shí)存在差異[26]。Yin等[27]首次對(duì)“自覺針感”與“他覺針感”間相關(guān)性進(jìn)行了研究，設(shè)立“他覺針感”量表，包括厚重感、糾纏感、堅(jiān)硬感和空虛感4個(gè)項(xiàng)目，記錄針刺深度，結(jié)果顯示“自覺針感”與“他覺針感”有顯著相關(guān)性。“他覺針感”會(huì)根據(jù)不同針刺方式發(fā)生變化，且當(dāng)針刺深度加深時(shí)，患者針感也會(huì)加強(qiáng)，體現(xiàn)出醫(yī)者為針刺效應(yīng)發(fā)起者。

3.4 針感的測(cè)量時(shí)點(diǎn) 針感的測(cè)量應(yīng)有3個(gè)時(shí)點(diǎn)，即手法操作得氣前、患者得氣時(shí)和留針過程中。普遍認(rèn)可患者在得氣時(shí)和留針過程中應(yīng)記錄針感，針刺的臨床效應(yīng)也是在這時(shí)體現(xiàn)的。但針刺行為在進(jìn)行時(shí)，術(shù)者在使患者自覺效應(yīng)針感出現(xiàn)的過程中是需要時(shí)間的，此段過程受試者也會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的、不同于得氣的針感，此類感覺的記錄也可為針感產(chǎn)生及其效應(yīng)的研究提供線索。

3.5 基本信息的記錄 量表設(shè)計(jì)應(yīng)加入對(duì)研究對(duì)象疾病及針刺穴位的記錄。臨床針刺研究具有目的性，體現(xiàn)在針刺選穴或針刺方式的不同上。因此，在分析研究結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮到單一量表的普適性與不同穴位、手法特異性等引出針感變化的重要元素之間的關(guān)系[28]。針感量表作為工具僅是為了提取針感信息，承擔(dān)過多任務(wù)反使其復(fù)雜化，故須明確研究目的和方法，必要時(shí)也應(yīng)對(duì)量表的細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整。

4 針刺量表的應(yīng)用與思考

綜上所述，對(duì)針感量表的應(yīng)用建議如下：1)試驗(yàn)為包含假針刺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2)應(yīng)多用于病理狀態(tài)下療效機(jī)制的研究；3)針刺方式為手針針刺；4)應(yīng)用于特殊針刺方法的記錄及臨床教學(xué)。

針感，是現(xiàn)代針灸研究的新名詞，是從傳統(tǒng)“得氣”“氣至”的概念中分離出來的[1,29]?！鹅`樞·九針十二原》載：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天。”其中“氣至”是對(duì)效果的判斷，指人體經(jīng)絡(luò)被刺激后氣血變化、身體趨向健康的狀態(tài)，是通過醫(yī)者對(duì)整體的認(rèn)知和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)體察到的[30]。而“得氣”的概念更廣，針刺過程是為了“調(diào)氣”，施手法以求氣至，留針以調(diào)和氣血，至出針時(shí)不同的操作，最終為達(dá)得氣、氣調(diào)的狀態(tài)[31]?！鹅`樞·小針解》有云：“空中之機(jī)清凈以微者，針以得氣，密意守氣勿失也?！笨梢姟暗脷狻笔轻槾讨委煹淖罱K目的，得氣的含義不等于“氣至”或“針感”，而是包含了針感與氣至二者在內(nèi)的過程?，F(xiàn)今的“針感”研究?jī)H是其中的一個(gè)方面。

針感量表的設(shè)計(jì)初衷是服務(wù)于針刺原理研究，而現(xiàn)今嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)思路為大樣本的對(duì)照試驗(yàn)，其研究對(duì)象應(yīng)有一致的身體狀態(tài)、癥狀或體征。針刺研究的臨床效能及針刺對(duì)人體病理生理狀態(tài)下的作用更應(yīng)受到重視，而不應(yīng)僅局限于健康人群，如此才能體現(xiàn)針法對(duì)疾病的特異性，有利于后續(xù)研究的開展。在針刺臨床研究時(shí)，需要進(jìn)行多次針刺行為，而非單次針刺，故有無針刺經(jīng)歷對(duì)研究來說也非主要因素，研究表明先前的針刺經(jīng)歷并不會(huì)對(duì)接下來針刺的感受產(chǎn)生影響[14,32]。而且無針刺經(jīng)驗(yàn)時(shí)會(huì)對(duì)刺入肌膚這一操作產(chǎn)生不良的主觀認(rèn)識(shí)，這種視覺的、非真實(shí)的主觀感受會(huì)影響人們選擇針刺治療[33]。況且針刺組穴研究及針刺對(duì)疾病的研究都是建立在針刺客體為病理狀態(tài)基礎(chǔ)上的，此時(shí)的主要矛盾應(yīng)為針刺作用與病理狀態(tài)間的矛盾，對(duì)于針感的記錄的目的應(yīng)轉(zhuǎn)向?yàn)槠渑c治療效果的比較，由此也可淡化對(duì)針刺客體的要求。

針刺量表同時(shí)可為臨床提供一種可量化和對(duì)針刺效應(yīng)可重復(fù)的手段。通過對(duì)自覺與他覺針感的量化規(guī)定，形成一種針刺方法刺激量的標(biāo)準(zhǔn)，可使不同針刺者操作統(tǒng)一，使干預(yù)方法統(tǒng)一，并有利于針刺方法的教學(xué)、推廣及傳播。作為量化指標(biāo)，針感量化可與其他可視化指標(biāo)相結(jié)合，如fMRI、正電子發(fā)射斷層成像(Position Emission Tomography，PET)技術(shù)等，以便探尋針刺在中樞或外周的作用原理。

現(xiàn)今國(guó)際上普遍進(jìn)行針刺研究方法大多依靠電針，這主要是由于手針或針刺手法具有復(fù)雜的操作性及醫(yī)患之間眾多不可控因素，但如此卻和中醫(yī)傳統(tǒng)針刺的理念不同，很多指導(dǎo)性的思想如候氣、補(bǔ)瀉等被無形中舍棄，而系統(tǒng)全面的針刺研究對(duì)這一方面也是需要顧及的。針感量表相應(yīng)評(píng)價(jià)方法的出現(xiàn)恰恰能很好地規(guī)避這一點(diǎn)，進(jìn)一步將針刺研究系統(tǒng)化，使之有跡可循。