殷夢(mèng)云 陳 棟 徐 斌

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京，210046； 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京，210046)

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力(Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICUAW)是在重癥期間發(fā)生的、無明確病因解釋的一種神經(jīng)肌肉功能障礙，臨床表現(xiàn)為反射減弱、肌萎縮及脫機(jī)困難[1]。根據(jù)電生理結(jié)果，可分為危重病多發(fā)性神經(jīng)病(Critical Illness Polyneuropathy，CIP)、危重病性肌病(Critical Illness Myopathy，CIM)和危重病性神經(jīng)肌病(Critical Illness Polyneuromyopathy，CIPNM)[2]。其危害不僅是延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，而且增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病死率。研究顯示，超過90%的患者即便在轉(zhuǎn)出ICU后，肌無力也會(huì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)5年之久，30%甚至?xí)粝陆K身殘疾，嚴(yán)重影響生存患者出院后的生命質(zhì)量[3]。國外數(shù)據(jù)顯示，ICU患者合并急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病率約為60%，伴有多器官功能衰竭者可達(dá)80%，嚴(yán)重的膿毒癥患者發(fā)病率甚至可高達(dá)100%[4]。由于本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病還未有確切有效的治療措施。但針灸治療神經(jīng)肌肉類疾病已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，本文就針灸治療ICUAW的臨床相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ICUAW的認(rèn)識(shí) ICUAW的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，近20年的研究發(fā)現(xiàn)可能是各種因素綜合作用的結(jié)果：微循環(huán)障礙增加微血管通透性，使神經(jīng)內(nèi)膜水腫，造成神經(jīng)元損傷和軸突變形[5]；蛋白酶系統(tǒng)激活，蛋白質(zhì)分解合成代謝失衡；離子通道功能失調(diào)，肌膜興奮性下降，興奮收縮偶聯(lián)發(fā)生障礙；生物能量改變，氧自由基增加，引起線粒體功能障礙；各種炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)釋放，誘發(fā)ICUAW[6-8]。

1.2 中醫(yī)對(duì)ICUAW的認(rèn)識(shí)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為ICUAW屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，如《醫(yī)宗必讀》所云：“手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收，證名曰痿?！钡珜?duì)本病還未進(jìn)行大樣本的中醫(yī)證候調(diào)研，也未形成統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)。歸納病因病機(jī)，可分為以下幾類。

1.2.1 肺熱葉焦 《儒門事親》云：“大抵痿之為病，皆因客熱而成……總因肺受火熱，葉焦之故。相傳于四臟，痿病成矣?！蹦摱景Y是ICUAW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肺是膿毒癥器官功能障礙中最早也是最常見序貫損傷的器官[9]。膿毒癥病情越重，呼吸衰竭及肌無力的程度也越嚴(yán)重。膿毒癥以火熱、濕濁實(shí)邪為主，邪熱灼肺，致津傷葉焦，高源化絕，水谷精微無以敷布，五臟失養(yǎng)[10]。因此，由膿毒癥引發(fā)的ICUAW與“肺熱葉焦”理論十分契合。

1.2.2 脾胃虛弱 《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉?！逼⑽笧楹筇熘荆⑽柑澨?，則氣血生化乏源，水谷精微不能運(yùn)達(dá)四肢，肌肉失于濡養(yǎng)，漸成肌肉痿廢之態(tài)。ICU患者常因氣管插管需要，長(zhǎng)期處于制動(dòng)與禁食狀態(tài)，胃腸功能受到嚴(yán)重?fù)p害，營養(yǎng)狀況較差[11-13]。

1.2.3 肝腎虧虛 《靈樞·口問》云：“下氣不足，則乃為痿厥?！毕職饽讼陆怪畾?，下焦者，肝腎也。研究證明，高齡與本病發(fā)生顯著相關(guān)[14]。高齡患者往往肝腎虧虛，肝血不足，腎精虧損，加之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽灼津?yàn)樘?，風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，筋脈肌肉失養(yǎng)，發(fā)為本病[15]。

1.2.4 痰瘀滯絡(luò) 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“痿證大旨……或痰涎郁塞經(jīng)絡(luò)，或風(fēng)寒痰涎，互相凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間，以致血脈閉塞?！盜CU患者病情嚴(yán)重，常需要大劑量激素沖擊，加之危重病狀態(tài)下應(yīng)激反應(yīng)，常致血糖升高[16]?！疤嵌尽睘殛栃?，其性火熱，易傷津耗氣，導(dǎo)致人體氣陰兩虛，痰濕阻滯，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，發(fā)而為痿[17]。

綜上所述，本病病位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損；病性以脾胃虛弱為主，損及肝腎等臟，精血虧虛，兼夾濕熱、痰飲、瘀血等，筋骨肌肉不能濡養(yǎng)而弛縱不收，不能束骨而利關(guān)節(jié)，終致肌肉萎弱無力。

2 針灸治療現(xiàn)狀

2.1 選穴規(guī)律

2.1.1 獨(dú)取“陽明”為基礎(chǔ) 本病多表現(xiàn)為四肢痿軟無力。“治痿獨(dú)取陽明”，陽明為多氣多血之經(jīng)，故取陽明經(jīng)穴可以調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。臨床常選肩髃、曲池、手三里、合谷、髀關(guān)、足三里等穴[18-25]。

2.1.2 多經(jīng)多穴為輔 ICUAW常伴有多組肌肉群受累，除了四肢手足痿頓無力，還可見呼吸困難、吞咽障礙、言語不利等癥狀，病變經(jīng)絡(luò)涉及多條經(jīng)脈。在此基礎(chǔ)上，選穴還需要結(jié)合受損肌肉情況，辨證和辨病相結(jié)合。如言語功能障礙者，可加靳三針、舌三針調(diào)節(jié)舌體氣血運(yùn)行，以促進(jìn)語言功能恢復(fù)[19]；呼吸肌無力者，加雙側(cè)肺俞、膈俞以宣通肺氣、寬胸利膈[24]；脾胃虛弱者，可加中脘、氣海補(bǔ)益脾胃、溫通經(jīng)絡(luò)[20]。

2.2 刺灸法選擇

2.2.1 單純針刺 王茂生等[21]為患者針刺雙側(cè)合谷、曲池、肩髃及足三里，平補(bǔ)平瀉，治療后患者超聲下股直肌的下降趨勢(shì)小于未行針刺者；鄒玉嬋等[22]針刺雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞，針尖朝向后正中線斜刺0.5～0.8寸，腎俞直刺0.5～1.0寸，平補(bǔ)平瀉，以捻轉(zhuǎn)法為主，每個(gè)穴位行針3 min后出針，每日1次，28 d后，患者膈肌運(yùn)動(dòng)明顯改善；毛莉娜等[26]為患者針刺雙刺足三里，直剌，進(jìn)針深度為0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)行針，平補(bǔ)平瀉，捻轉(zhuǎn)次數(shù)均為6轉(zhuǎn)/s，行針15 s，每日2次，治療后患者住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短。

2.2.2 電針療法 李馨和肖晨汐[19]以斷續(xù)波電針雙側(cè)肩髃、曲池、合谷、伏兔、足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖，刺激強(qiáng)度以患者能夠適應(yīng)為度，留針30 min，每日1次，療程7 d，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療后觀察組患者肌力提高明顯高于對(duì)照組；楊挺偉等[23]采用斷續(xù)波電針刺激雙側(cè)肩髃、曲池、髀關(guān)和足三里，每日2次，留針30 min，發(fā)現(xiàn)電針組患者肌力較治療前明顯改善；耿艷霞等[24]使用斷續(xù)波電針刺激雙側(cè)肩髃、曲池、髀關(guān)、足三里，中府及膻中，每日2次，發(fā)現(xiàn)患者出ICU時(shí)握力和Barthel指數(shù)明顯高于機(jī)械通氣常規(guī)治療護(hù)理組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯縮短；胡健等[25]采用電針刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、曲池、足三里及三陰交，觀察結(jié)果示患者第2、5、8天獨(dú)立功能狀態(tài)恢復(fù)人數(shù)遞增趨勢(shì)及完成5項(xiàng)日常生活技能個(gè)數(shù)上升趨勢(shì)較常規(guī)觀察組更加明顯。

2.2.3 針?biāo)幗Y(jié)合 俞靜玉等[15]取穴雙側(cè)曲池、合谷、足三里、豐隆、陰陵泉、內(nèi)庭，聯(lián)合四妙湯加減治療濕熱型患者，治療后患者醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council，MRC)量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)評(píng)分均較治療前升高；周玉玲等[18]對(duì)患者針刺曲池、尺澤、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘，并聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療，療程10 d，治療后患者肌力恢復(fù)顯著。

2.2.4 艾灸療法 湯新顏[20]對(duì)脾胃虛弱型ICUAW患者進(jìn)行中脘、氣海、足三里、三陰交溫和灸，同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療比較，觀察組患者的四肢肌力明顯提高，外周血炎性因子水平明顯下降。

3 針刺作用機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)泛素-蛋白酶體系統(tǒng) 泛素-蛋白酶體系統(tǒng)(Ubiquitin Proteasome System，UPS)是ICUAW患者肌肉蛋白質(zhì)降解的主要途徑。大量上游刺激誘導(dǎo)激活UPS，通過下游信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，使泛素載體蛋白和泛素連接酶表達(dá)增加，進(jìn)一步促進(jìn)肌肉萎縮。電針能降低萎縮骨骼肌組織中叉頭框O3a(Forkhead Box Class O3a,FOXO3a)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，通過抑制FOXO3a的激活，減少肌肉萎縮F盒(Muscle Atrophy F-box,MAFbx)和肌環(huán)狀指-1(Muscle Ring Finger-1,MuRF1)mRNA的表達(dá)，進(jìn)而阻止肌肉蛋白質(zhì)的降解，增加肌纖維橫截面積，改善骨骼肌萎縮程度[27]。

3.2 改善線粒體結(jié)構(gòu)與功能 線粒體動(dòng)力學(xué)在ICUAW發(fā)病過程中扮演重要角色。研究顯示，危重癥疾病模型大鼠的線粒體融合蛋白、線粒體分裂蛋白及線粒體自噬相關(guān)基因在轉(zhuǎn)錄水平上均有改變，導(dǎo)致線粒體功能障礙，使肌力下降[28]。針刺可提高線粒體的分裂、融合水平,通過提高融合蛋白視神經(jīng)萎縮1(Optic Atrophy 1,Opa1)和分裂蛋白發(fā)動(dòng)蛋白相關(guān)蛋白(Dynamin-related Protein 1,Drp1)的表達(dá),使線粒體的融合與分裂建立一個(gè)新的平衡點(diǎn),這種平衡可促進(jìn)線粒體ATP的合成及功能的提高，進(jìn)而增強(qiáng)肌力[29]。

3.3 調(diào)節(jié)離子通道 ICUAW患者中鈉離子通道(Sodium Channel，NaV)α亞單位的NaV1.4和NaV1.5均失活向超極化方向轉(zhuǎn)變，可用NaV減少，骨骼肌細(xì)胞興奮性下降或喪失[30]。電針治療后，NaV1.5表達(dá)水平明顯上調(diào)，說明針刺可以增加NaV表達(dá)數(shù)量，激活NaV，促進(jìn)細(xì)胞膜去極化[31-32]。

3.4 抗炎學(xué)說 膽堿能抗炎通路(Cholinergic Anti-inflammatory Pathways，CAP)是近年來發(fā)現(xiàn)的膽堿能神經(jīng)及其遞質(zhì)調(diào)節(jié)或?qū)谷硌装Y反應(yīng)的通路，CAP激活后，通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性，激活核因子κB信號(hào)通路和Janus激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3(JAK2/Signal Transducer and Activator of Transcription，STAT3)信號(hào)通路，進(jìn)而抑制機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生與釋放，拮抗局部或全身炎癥反應(yīng)。膿毒癥是ICUAW發(fā)病高危因素，如前文所述，大量炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)釋放，影響蛋白質(zhì)代謝及線粒體功能。而電針可興奮膽堿能N受體，激活CAP通路，從而起到抗炎作用，進(jìn)而延緩肌無力進(jìn)展[33-34]。

4 討論

目前，臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)知仍不同，但隨著此次新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)的爆發(fā)，ICUAW在新冠肺炎患者中發(fā)病率極高，讓本病逐漸得到醫(yī)護(hù)人員的重視[35]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療較為棘手，無確切有效的措施，目前主要以對(duì)癥支持為主，如積極治療膿毒癥、控制血糖、制定合理機(jī)械通氣策略、早期動(dòng)員、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、減少神經(jīng)肌肉毒性藥物使用等[8，36-37]，但絕大部分措施的療效缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)整體觀念、未病先防、既病防變，為治療該病提供了一條新思路?，F(xiàn)有研究表明，針灸治療ICUAW具有很好的療效，但也存在許多不足之處，如選穴及針法單一，多取陽明經(jīng)穴，以電針刺激為主；記錄不良反應(yīng)及相關(guān)安全性報(bào)道較少；絕大部分文獻(xiàn)以觀察療效為主要目的，對(duì)針灸治療機(jī)制的研究還存在空白。隨著未來研究的不斷深入以及樣本量的擴(kuò)大，針灸干預(yù)ICUAW的方法會(huì)逐漸增多，其作用機(jī)制也會(huì)逐漸被闡明，為該病的中醫(yī)規(guī)范化診療提供有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)。