葛樂品 劉衍海 袁拯忠 陳念昭 朱文宗 蔡慎初 程錦國#

1 溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

隨著冬季的到來，各地報道出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）無癥狀感染者、轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽者。李游江等[1]通過隨訪7例普通型出院患者病毒核酸，發(fā)現(xiàn)其中有3例復(fù)陽，比例較高。西醫(yī)研究提示復(fù)陽者外周血中淋巴細(xì)胞（L）、CD8-T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞（NK）明顯減少，提示存在免疫功能缺陷，導(dǎo)致不能徹底清除病毒，殘存病毒可能導(dǎo)致重新感染[2]。本文從濕邪致病的特點探究核酸復(fù)陽的病因病機，為臨床治療提供思路。

1 濕邪泛濫，疫毒郁肺——中醫(yī)對新冠肺炎的認(rèn)識

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，表現(xiàn)為強烈的傳染性和癥狀的相似性。中醫(yī)各家對該病雖有不同的認(rèn)識，但大部分醫(yī)家認(rèn)為與濕邪密切相關(guān)。《靈樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒?！彼宕苍降鹊摹吨T病源候論》載：“疫癘病候，皆由一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫?！彼未愌栽凇度驑O一病證方論》中言：“凡春分以前，秋分以后，天氣合清寒，忽有溫暖之氣折之，則民病溫疫；春分以后，秋分以前，天氣合濕熱，忽有清寒之氣折之，則民病寒疫，治之各有法”，“既有寒溫二疫，風(fēng)濕亦宜備論?！辟谛×值柔t(yī)家深入疫情一線，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者普遍呈現(xiàn)厚膩腐苔，認(rèn)為本病中醫(yī)屬寒濕疫，并提出分期辨治的方案[3]。周永學(xué)通過分析相關(guān)防治方案，認(rèn)為本病屬濕熱肺疫，病因為濕熱疫毒，主要病機是濕熱交蒸，痰濁內(nèi)生，郁而化火化毒，最終導(dǎo)致熱瘀交結(jié)，治療上著重于祛邪扶正，清熱利濕，分利三焦[4]。

2 余濕未清，伏邪未盡——核酸復(fù)陽的關(guān)鍵因素

影響核酸復(fù)陽的因素很多，但基本要素是首先存在濕邪，即中醫(yī)稱之為“伏邪”“余毒”。《溫疫論》說：“若無故自復(fù)者，以伏邪未盡?！眲⒓嗽凇斗靶聲分兄赋觯骸傲钥煞鼩狻！薄案辛患床?，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪?！睗裥爸貪嵴衬?，易傷脾胃，與內(nèi)濕合邪，如油入面，最難驅(qū)除。又由于同氣相求，濕濁之邪，喜歡伏于水道。俞根初在《通俗傷寒論》中強調(diào)了“邪伏膜原”，認(rèn)為：“伏溫內(nèi)發(fā)，新寒外束，有實有虛，實邪多發(fā)于少陽膜原，虛邪多發(fā)于少陰血分陰分?！倍鴱堝a純則在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中又提出了“邪伏于三焦脂膜之中”。上而肺絡(luò)，中而三焦、膜原，下而腸胃，這些部位或深藏或曲折，氣不易到，而濕濁粘滯而不愛動，非常容易出現(xiàn)水濕內(nèi)停的情況。因此，新冠肺炎更易發(fā)于膏粱之人，內(nèi)傷濕濁，外感疫氣，伏藏日久，待機化熱而發(fā)。且無形之寒熱易依附有形之濕邪，或濕熱交蒸，或寒濕凝滯等，又可潛伏，故每致疾病經(jīng)久不愈。故治療核酸復(fù)陽患者，首先仍是需要祛邪攻毒，但由于其均有不同程度正虛情況，祛邪不宜過猛，應(yīng)注意扶正固本，做到祛邪攻毒不傷正，扶正固本不助邪。

3 正氣虧虛，正不抑邪——核酸復(fù)陽的決定因素

“濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機”，此濕邪之第一特性。濕邪之傷陽也，緩慢而漸進(jìn)，故濕邪內(nèi)盛之重癥患者，“不見其死，而日見其衰”。傷陽識別不易，補之頗難，葉天士所說之“熱病救陰猶易，通陽最難，通陽不在溫”，即指此狀態(tài)而言[5]。清代陸子賢《六因條辨》說：“夫濕乃重濁之邪，其傷人最廣。”濕為陰邪，易傷脾胃，“脾為濕土之臟，胃為水谷之?！?。人體脾胃同居中焦，職司運化。而濕邪外侵，易傷脾胃，脾失運化。內(nèi)濕積聚，濕性重濁，易困清陽，阻遏氣機。尤其是濕邪流連氣分階段，往往有頭脹昏重，面色萎黃等清陽被阻癥狀。陰勝則陽病，故濕邪為害，易傷陽氣。濕邪久困清陽，導(dǎo)致陽氣受損，即出現(xiàn)濕盛陽微之病機，臨床上往往有面浮肢腫，小便短少，形寒神疲，舌淡苔白的表現(xiàn)。因此，在去除邪氣的基礎(chǔ)上，加強扶正固本是防治新冠核酸復(fù)陽的主要方法。

4 七情所傷，肝郁脾虛——核酸復(fù)陽不可忽視的因素

近期《柳葉刀》雜志的一項研究對武漢99例COVID-19患者的臨床癥狀作了觀察，發(fā)現(xiàn)精神錯亂發(fā)生率達(dá)9%[6]。我們接收確診的普通型及重型患者，尚未發(fā)生嚴(yán)重精神錯亂事件，但失眠、抑郁及焦慮等心理障礙相當(dāng)普遍。經(jīng)與前線同行交流，其他定點收治醫(yī)院也存在類似情況?？梢娗橹井惓Ｔ谛鹿诜窝谆颊咧袕V泛存在，并可能對疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。中醫(yī)病機上，我們認(rèn)為新冠肺炎患者多由于情志內(nèi)傷，致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，病久橫逆犯脾，脾失健運而形成，脾胃虧虛致氣血化生乏源、無力運化水濕，又可蘊生痰濕濁邪，痰濁留滯，氣郁更甚，相互交結(jié)，甚至化瘀成毒。因此，給予新冠肺炎患者精神治療及中藥疏肝解郁療法，亦是不可忽視的環(huán)節(jié)。

5 醫(yī)案舉隅

林某，男，18歲。與確診病例有接觸史，2020年2月13日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，伴干咳、流涕，無頭痛頭暈，次日查胸部CT提示左上肺感染，擬“新型冠狀病毒肺炎”收住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)阿比多爾聯(lián)合達(dá)菲抗病毒，可樂必妥抗感染治療后，復(fù)查胸部CT示病灶增多，新冠病毒核酸咽拭子+，經(jīng)溫州市專家組會診，考慮新冠肺炎（重型），2月17日轉(zhuǎn)至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)一步診治。入院時體溫39.1℃，干咳無痰，無胸悶氣促，無畏寒寒戰(zhàn)，胃納可，二便調(diào)，舌淡、苔白膩。次日，患者體溫39℃，咳嗽，痰少色黃，口干欲熱飲，牙齦腫痛，無胸悶氣促，無畏寒寒戰(zhàn)，胃納可，無口苦口臭，二便調(diào)，夜眠一般。2月19日患者體溫高達(dá)39.3℃，予甲強龍針40mg靜滴q12h。2月21日，體溫下降到38℃以下，偶有咳嗽，痰少色黃，無口干，無胸悶氣促，無畏寒寒戰(zhàn)，胃納可，無口苦口臭，二便調(diào)，夜眠一般，舌淡、苔白膩。后體溫好轉(zhuǎn)，逐漸減量激素。3月2日起，患者連續(xù)體溫正常3天，新冠病毒咽拭子2次檢測陰性，大便核酸檢測5次陰性，影像學(xué)明顯改善，予出院，出院時舌苔黃厚膩。出院后1周，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查咽拭子陽性，無其他不適，故3月10日再次住院，予以干擾素霧化抗病毒，并同意中西醫(yī)結(jié)合治療，故予藿樸夏苓湯加減（藿香、生黃芪各15g，厚樸、淡豆豉、焦梔子、郁金各10g，法半夏12g，茯苓、薏苡仁各30g，杏仁、車前子、魚腥草、桑白皮、浙貝母、炒白術(shù)各20g，白豆蔻、炙甘草各6g，川芎9g）以宣通氣機，燥濕利水。3月19日新冠病毒咽拭子2次檢測陰性，大便核酸檢測1次陰性予以出院；舌水滑、苔黃膩。后患者門診中藥守方治療2周，未訴明顯不適，舌淡、苔薄。

按：上述案例臨床特點符合濕邪致病特點，入院開始舌苔厚膩，抗生素使用后出現(xiàn)寒化，舌苔轉(zhuǎn)變?yōu)榘缀衲?，舌體變胖，咳嗽咳痰增多，濕阻氣機，郁而化熱，出現(xiàn)咳痰色黃，甚至如膠凍狀，舌苔轉(zhuǎn)黃，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅轉(zhuǎn)暗。濕性纏綿，故而病程較長，濕邪黏膩，最易耗氣傷陰，邪正斗爭日久，邪雖退而正未復(fù)，是其核酸復(fù)檢陽性的中醫(yī)病機。脾為后天之本，主運化水濕，故在治療過程中，應(yīng)注重健脾祛濕，根據(jù)病情辨證施治。本例患者是否存在假陽性結(jié)果，尚難確定。