★ 宋欣柳 鄧國興 韓云鵬（.北京市通州區(qū)永順鎮(zhèn)永順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 000；.河北中醫(yī)學(xué)院 石家莊 05000）

王好古為元代易水學(xué)派醫(yī)家，著有《陰證略例》一書，從機體陽氣內(nèi)虧角度論述了傷寒三陰證的證治，強調(diào)太陰證、少陰證、厥陰證的重要性，繼承和發(fā)揮了《傷寒論》內(nèi)容，其對三陰證的證治有獨到的見解，是作者理論與實踐的結(jié)晶，至今對臨床醫(yī)師仍有重要指導(dǎo)作用。筆者跟隨鄧國興老師學(xué)習(xí)，運用上述理論指導(dǎo)臨床診療疾病療效良好，現(xiàn)將體會介紹如下：

1 對王氏三陰證理論的認(rèn)識

王好古專注于《傷寒論》的研究，在張元素臟腑辨證學(xué)說和李杲脾胃內(nèi)傷理論的影響和啟發(fā)下,獨重人體本氣不足導(dǎo)致陽氣不足的傷寒內(nèi)傷三陰陽虛病證，即太陰、少陰、厥陰三經(jīng)的證候，系統(tǒng)地提出陰證學(xué)說，自成一家。三陰經(jīng)證多屬虛寒證候，太陰為脾胃虛寒證，證見腹?jié)M，腹痛自利，口不渴，食納減少，或見嘔吐，四肢欠溫，脈沉緩而弱；少陰證為心腎陽虛證，證見無熱惡寒，下利清谷，四肢厥冷，脈微細(xì)；厥陰證為寒熱勝復(fù)，上熱下寒證，證見手足逆冷，身如被杖，色青黑，手足踡而臥，昏昏欲寐等。

王好古認(rèn)為三陰證的病機為元陽中脫,即“陽從內(nèi)消”和“陽從外走”，故治療上重視腎氣虛寒,善用附子溫陽回陽，如霹靂散（附子、臘茶），正陽散（附子、皂莢、干姜、甘草、麝香），火焰散（硫黃、附子、臘茶），返陰丹（硫黃、玄精石、消石、附子、干姜、桂心），回陽丹（硫黃、木香、蓽澄茄、附子、干姜、干蝎、吳茱萸）等，都是以附子為主藥的溫腎方劑。并且注重脾腎雙補,運用附子、干姜、肉桂等為核心主藥，溫補脾腎，以制陰寒，如附子散（附子、桂心、半夏、干姜、白術(shù)），白術(shù)散（川烏頭、桔梗、附子、白術(shù)、細(xì)辛、干姜），肉桂散（肉桂、赤芍藥、陳皮、前胡、附子、當(dāng)歸、白術(shù)、），天雄散（天雄、麻黃、當(dāng)歸、白術(shù)、半夏、肉桂、川椒、生姜、厚樸、陳皮）等，則為脾腎雙補之劑。王氏還講究服藥方法，如夜半之后服溫?zé)崴?，可得自然界生發(fā)陽氣之助；熱藥涼服之法，防止病藥格拒之吐藥，頗具臨床實用價值。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 便秘案 吳某，男，72 歲，2017 年12 月3 日初診。主訴：大便干結(jié)6 個月。6 個月前無明顯原因出現(xiàn)大便干結(jié)難下，5 至7 日1 次，曾服當(dāng)歸龍薈片等清熱瀉火藥，出現(xiàn)下腹疼痛及下墜感，而大便不解，內(nèi)服或外用潤腸通便類中西藥物暫有緩解。現(xiàn)癥：大便6 日未解，無腹脹及噯氣，納少，口中和，胃脘怕涼，精神差，體瘦弱，舌體胖大淡紅而潤，苔薄白，脈沉弦。乙狀結(jié)腸鏡檢查未見異常。診斷為便秘。辨證為太陰病，脾陽不振，陰冷內(nèi)結(jié)。治以溫中通便法。方藥：干姜15 g，黨參20 g，生白術(shù)30 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，炙甘草10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。以上方為基礎(chǔ)隨癥加減治療3 周后，大便正常，飲食增加，手足溫，體重略增，精神轉(zhuǎn)佳。3 個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：患者大便干結(jié)，干結(jié)一般屬熱屬燥，自服清熱瀉火通便藥，大便不下，且增下腹疼痛。查其癥還有胃脘怕涼，納少，下腹墜痛，舌體胖大苔潤，脈沉弦，精神差。王好古言［1］：“勝暑爍金，嚴(yán)冬凝海是也。”潔古先生言［1］：“脈沉弦，不能食而不大便，則為陰冷結(jié)也?！崩夏耆似㈥柌蛔悖薪箻袡C不利，升降失常，不能傳化，糟粕凝結(jié)所致大便干結(jié)難解，自服清熱瀉火通便藥，更損中陽，犯虛虛之戒，大便非但不下而反增腹痛，胃脘怕涼，此正是王好古所言之太陰證，故不可下，“無陽陰強，大便硬者，下之必清谷腹?jié)M”［2］178，陰盛而大便干硬者，下之則土敗木郁，故清谷腹?jié)M。清代黃元御所著《傷寒懸解》中特說明不可用下法的16種情況，不當(dāng)用下法而用下法，易生變證。

此患者大便干結(jié)，未及尋醫(yī)辨證，貿(mào)然用清熱瀉火藥瀉下，更傷陽氣，便秘未痊，反生他癥。經(jīng)詳辨緣由，證屬虛寒，此內(nèi)生之寒，溫必兼補。非溫?zé)釀t陰寒不除，非補益則虛損不復(fù)。當(dāng)用理中丸化裁溫補中陽，重建中州。方中以干姜為君藥，大辛大熱，化陰凝，溫脾胃，以達(dá)到溫中散寒，扶陽抑陰之功，為溫脾陽核心用藥；人參益氣健脾，培補后天之本助運化；白術(shù)甘溫苦燥，健脾除濕，炙甘草益氣和中，緩急止痛，俱為臣藥。佐以麥冬、當(dāng)歸少量，如化冰加水以利冰融，又可潤燥；又佐以桔梗、枳殼少量，升降氣機，陰陽順接。上藥合用，溫中焦之陽氣，祛中焦之寒邪，健中焦之運化，復(fù)中焦之樞機，則腹痛、便秘、怕冷悉癥皆除。

2.2 虛勞案 劉某，女，18 歲，2017 年3 月18日初診。雙手顫抖乏力，太息1 個月，加重3 天。20 天來因?qū)W習(xí)勞累出現(xiàn)雙手顫抖乏力，太息，嚴(yán)重時雙手不能握碗筷吃飯，以深吸氣為快，伴心慌，無心煩及郁悶，無多食及多汗，于西醫(yī)內(nèi)科檢查，未見異常，他醫(yī)予服人參歸脾丸、加味逍遙丸無效，遂來求治。近3 天雙手顫抖乏力，太息加重，伴心慌，胸悶，大小便正常，睡眠可，月經(jīng)后錯，舌淡胖苔薄白滑，脈沉遲。診斷為虛勞。辨證為少陰病，心陽心氣不足。治以溫心陽、補心氣。方藥：桂枝30 g，黑附子10 g先煎，黨參30 g，炙甘草20 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g。5 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。服藥后諸癥明顯減輕，但睡眠差。上方桂枝減為20 g，加酸棗仁20 g，5 劑，囑適當(dāng)休息。1 月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：虛勞案患者，屬海藏老人所言少陰證?！蛾幾C略例》言［3］63：“手足振搖者，為元氣無主持也，腰腿沉重者，三陰經(jīng)受寒濕也，或恐或悸者，知陰寒之邪在手足少陰也?！薄鹅`樞》云：“心不足則心系急，心系急故太息以舒之。是知手少陰心火不足也?！被颊吣晟伲嗯痔?，脈沉遲，為素體陽氣虧虛；身為學(xué)子，勞思過度，暗耗心血，氣隨血耗，陽隨氣少，發(fā)為心陽心氣不足，故見手顫乏力、太息、心慌，舌淡胖苔薄白滑，脈沉遲。太息者，筆者理解為深吸氣，深吸氣暫可鼓動心陽。自擬溫心陽、補心氣方藥。方中桂枝、附子溫心陽，行血脈，逐手足少陰之陰寒，為溫壯元陽核心用藥，為君藥；黨參、炙甘草溫心脾，補心氣，加強對陽氣的固攝為臣藥；佐以生地、當(dāng)歸滋心陰，補心血，陰血為陽氣化生之源泉，且當(dāng)歸為婦科調(diào)經(jīng)圣藥。六藥合用，陽振陰回。并囑勞逸結(jié)合，休息養(yǎng)神，神安則氣足，氣足則陽振。

此自擬方實合仲景炙甘草湯之意。炙甘草湯又名復(fù)脈湯（炙甘草、生姜、桂枝、人參、干地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗），本為陰陽氣血俱補之劑，可益氣滋陰，通陽復(fù)脈，主治脈結(jié)代，心動悸，虛羸少氣，以及虛煩不眠，自汗盜汗等虛勞肺癥。本患者診為虛勞，心慌、手顫乏力，陰陽俱虛，以陽氣不足為甚，故去掉滋膩之阿膠、麥門冬、麻仁、大棗，酌加溫壯元陽之附子，附子“惟其挾純陽之性，奮至大之力，而陰寒遇之輒解，無他道也”［4］，“味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止，非若干姜止而不行”［2］27，溫陽力強。兼有月經(jīng)不調(diào)，故酌加養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之當(dāng)歸，5劑收效。二診加酸棗仁為調(diào)失眠之用。

2.3 汗病案 孫某，女，52 歲，2017 年11 月12 日初診。雙手足心出汗2 個月。2 個月前因感寒受涼，出現(xiàn)雙手心、足心出汗，觸之手足濕涼，陣發(fā)烘熱，伴有口瘡，時心煩。平素腰背部酸痛、怕涼，納可，大便不成形，小便正常，舌胖大，舌苔薄滑略黃，脈沉。診斷為汗證。辨證為厥陰病，寒熱錯雜。治以溫陽散寒，清熱斂汗。方藥烏梅丸加減：烏梅10 g，黑附片10 g先煎，桂枝10 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，黨參15 g，黃柏6 g，當(dāng)歸10 g，大棗10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。服藥后手足出汗停止，余癥狀亦明顯減輕，后予金匱腎氣丸溫陽調(diào)理。

按：《陰證略例·論手足自汗》有言［3］65：“故內(nèi)感陰證，有手足逆冷而自汗者，手足自溫而自汗者，厥陰、太陰之異也?！北景笧楹爸敝胸赎幾C。手足心出汗，觸之手足濕涼為素體陽虛，復(fù)感寒邪，直中傷陽，陽虛必兼氣虛，固攝失職不能斂汗，由手足而出，而發(fā)為雙手足心出汗；腰為腎之府，平素腰背部酸痛怕涼，為腎陽不足，即元陽不足；陣發(fā)烘熱，伴有口瘡，時心煩為虛陽上浮所致，形成寒熱錯雜之證，方用烏梅丸加減。方中黑附片溫臟回陽，烏梅酸溫斂汗，一藥針對基本病機，一藥針對主要癥狀，二者共為君藥。干姜 “治沉寒痼冷,腎中無陽,脈氣欲絕?！保?］58桂枝助附子溫陽，二者為臣藥。桂枝附子是常用藥對，功能溫經(jīng)散寒，二藥配伍可改善腎陽虛證［5］。細(xì)辛辛溫袪寒亦為臣藥；黨參、當(dāng)歸補養(yǎng)氣血為佐藥，大棗滋脾養(yǎng)液，調(diào)和諸藥為使藥。上藥合用，陽復(fù)汗斂，手足轉(zhuǎn)溫；虛陽下潛，烘熱、口瘡、心煩并除。

仲景烏梅丸（烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏）具有緩肝調(diào)中，清上溫下之功效，主治胃熱腸寒之蛔厥證。此患者證屬寒熱錯雜，以陽虛寒盛為主，非蛔蟲內(nèi)擾，故去殺蟲之蜀椒，苦寒之黃連，又因主證為汗證，汗出多易傷津液，加大棗滋脾養(yǎng)液。

3 討論

王好古，字海藏，為元代著名醫(yī)家，深得其師張元素、李杲之學(xué)，又精研仲景傷寒理論，注重臟腑辨證，所著《陰證略例》闡述了霜露、雨濕、飲冷、誤服涼藥對臟腑陽氣的損傷而發(fā)為太陰證、少陰證、厥陰證等三陰證。元代社會民生多疾苦，百姓勞苦又飲食不濟，陽氣多不足，氣不足便是寒?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，加之上述寒濕之邪侵襲，故三陰證疾病在當(dāng)時應(yīng)為多見，這當(dāng)時醫(yī)家醫(yī)學(xué)理論的形成提供了社會基礎(chǔ)。

現(xiàn)代社會百姓安居樂業(yè)，民生幸福，傷寒之太陽證、少陽證、陽明等三陽證多見，理論上三陰證應(yīng)很少，但實際臨床上并不少見，究其原因如下：冷飲、空調(diào)冷氣直接傷人體內(nèi)外陽氣；多食過飽、多食水果,消耗脾陽以運化,傷及中焦陽氣；生活節(jié)奏快，工作緊張,煩勞傷及陽氣；精血化生陽氣，電腦、手機無節(jié)制使用，久視傷血，兼有勞思過度傷血，精血虧則陽氣不足；貪圖安逸，久臥傷氣，致使陽氣不足。尤其素體氣虛者更易損傷陽氣。臨床應(yīng)四診合參，明晰辨證。太陰系統(tǒng)是對人體脾胃運化水谷、化生輸布精微功能的概括，故太陰病證為脾胃運化功能障礙,氣機升降失司,表現(xiàn)為腹?jié)M時痛,嘔吐下利等證；少陰系統(tǒng)是對人體心腎相交、水火既濟、陰平陽秘功能的概括，故少陰病證為心腎不交、水火不濟,甚至亡陰亡陽,神失舍守，表現(xiàn)為心中煩,不得眠,神疲，脈微細(xì),甚或四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕；厥陰系統(tǒng)是人體潛藏陽氣、控制情緒、平調(diào)氣機功能的概括，故厥陰病證為人的陽氣不能潛藏、情緒控制無力、肝氣橫逆犯胃,表現(xiàn)為頭痛頭暈,口渴咽干,自覺氣上沖心,心中疼熱等典型證候［6］。

因三陰病證總體為脾腎臟腑虛寒，為陰證、寒證，故當(dāng)以溫補脾腎為治療大法。陽證易明，陰證難辨，故臨床要緊抓舌胖苔白或白滑、脈象沉遲或弦的特點，則附子、干姜、桂枝等溫陽散寒藥用之無誤。以上三則醫(yī)案均以王好古三陰證理論為指導(dǎo)，經(jīng)細(xì)心詳察，透過復(fù)雜癥狀，抓住患者太陰、少陰、厥陰經(jīng)虛寒的病機，靈活運用附子、干姜、肉桂等核心藥物，經(jīng)臨證加減，使陽氣得溫，病癥得消，收到了較好的治療效果。