吳 倩，倪 青

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，西醫(yī)多采用甲狀腺激素替代治療，療效確切但單用常難獲得理想效果。中醫(yī)通過整體把握、審證求因，辨證論治等，準(zhǔn)確探求病本，病證結(jié)合，多靶點(diǎn)多方向，在治療甲狀腺功能減退癥中發(fā)揮其重要優(yōu)勢，茲將溫陽健脾利水法治療甲減簡述如下。

1 溯病求本，謹(jǐn)守病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無甲減病名的記載，醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“癭病”“虛勞”“水腫”“勞癭”等范疇。其發(fā)病多由先天稟賦不足、水土失宜、飲食勞倦內(nèi)傷、情志不遂、失治誤治等所致。

甲減的病機(jī)關(guān)鍵在于陽氣虛衰，以脾腎陽虛為本，氣滯、痰濁、瘀血為標(biāo)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。路志正[1]認(rèn)為甲減病以腎陽虛為關(guān)鍵，雖以陽虛見多，但陰虛、血虧和痰凝、氣滯、熱郁者也不可忽視，主張陰陽兩虛為本病的實(shí)質(zhì)，要考慮精氣俱損和虛實(shí)夾雜的情況。林蘭[4]認(rèn)為甲減之病主要在腎，與肝、心、脾密切相關(guān)。裴瑞霞[3]從肝脾致病考慮，認(rèn)為情志不暢而致的氣機(jī)升降失調(diào)為本病核心的病因病機(jī)。樸春麗[4]認(rèn)為甲減多由脾胃虛弱、中陽不足所致,無論何種因素誘發(fā)，最終都會影響到脾胃。概之發(fā)病，以陽虛為主，或從腎論，或從肝脾論，或從肝、從脾論，皆追本溯源以探求病本，此為辨病之要，亦為辨證之綱。

2 病證結(jié)合，靈活施治

2.1 從整體把握主次，隨證立法為關(guān)鍵 中醫(yī)從整體審察，考慮個(gè)體因素，辨病辨證結(jié)合，法隨證立，主次兼顧，在甲減治療中充分發(fā)揮優(yōu)勢。

林蘭[4]究其病機(jī)，治療本病時(shí)以溫陽為要，遣方用藥尤其重視陰陽并補(bǔ)，陰中求陽。并且注重以補(bǔ)為主、補(bǔ)中有行，以腎為本，兼顧他臟。倪青[5]認(rèn)為甲減病性屬虛實(shí)錯(cuò)雜，且虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化，最終多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。脾腎陽虛為本虛，為病之關(guān)鍵，痰濁、水濕多為標(biāo)實(shí)。陽氣虛而無力行氣化水，使津液失布，水濕內(nèi)停，痰濁由此而生。若伴隨情志不暢，則肝氣不疏，氣滯痰凝，血行不暢，形成氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物。臨床常辨本病為脾腎陽虛、水濕泛濫證，痰濕中阻、氣滯飲停證和肝脾不和證，立溫陽健脾利水之法以治其根本，兼顧疏肝解郁、化痰祛瘀以治其標(biāo)，關(guān)注疾病本質(zhì)，著眼病程及預(yù)后，準(zhǔn)確診斷，以精準(zhǔn)遣方用藥。

2.2 各有次第，活用溫陽健脾利水法

2.2.1 溫陽之法積基樹本 溫陽當(dāng)以補(bǔ)脾腎為先。甲減脾腎陽虛者常見倦怠嗜臥，畏寒，晨起手脹，或見眼瞼、下肢浮腫，納谷不馨等癥狀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！蹦I為先天之本，主陽氣生發(fā)，腎陽虛衰則機(jī)體溫煦機(jī)能失常，脾為后天之本、氣血生化之源，脾陽賴于腎陽的溫養(yǎng)，《醫(yī)宗必讀·虛勞》指出：“脾腎者……兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！?/p>

溫陽勿忘滋陰。甲減患者陽虛為本，病程遷延，日久陽損及陰，陽氣虛弱而累及陰液化生不足，出現(xiàn)陰陽兩虛，臨床有些患者可出現(xiàn)皮膚粗糙干燥、大便秘結(jié)等癥狀。另外，甲減治療中有甲亢病史者，若余熱未清，氣陰虧損，陰陽互損，此時(shí)更要兼顧養(yǎng)陰清熱。林蘭[4]治療本病時(shí)多在生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥等滋陰藥中加用溫陽藥，將溫補(bǔ)建立在“陰平陽秘”的基礎(chǔ)上。

溫陽與益氣兼顧。氣對維持人體臟腑功能具有重要作用。陽虛于腎則機(jī)體失去溫煦，水液代謝不利，患者畏寒倦怠及水腫皆與之相關(guān)，氣有溫煦、鼓動氣血的功能，益氣則利于溫養(yǎng)機(jī)體，加強(qiáng)水液代謝等；陽虛于脾則氣血生化不足，患者易乏力納痞，面色白而不華，益氣利于脾之生化、水谷濡養(yǎng)。

2.2.2 健脾利水顧本緩急 利水不可峻逐，宜健脾化濕，使水濕自去。甲減患者多有肢體浮腫的表現(xiàn)，嚴(yán)重者非常影響生活。然本病患者脾腎陽氣多已虧虛，病本質(zhì)為虛，故臨床需慎用利水峻逐之品，宜以淡滲之品為佳。脾喜燥惡濕，淡滲之品健脾燥濕，可去其水飲而不傷正氣。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫論治》提出“先實(shí)脾土”，黃文政[6]擅用健脾利水法治療水腫，常用白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

利水不忘滋陰。甲減患者利水滲濕，易耗傷陰液，陰損虛火內(nèi)生，病久陰虧再損及體陽，使陰陽虛甚，故利水之余注重滋陰，陰平陽秘，以平為期，利水而養(yǎng)陰方為正法。劉龍民[7]臨床治療水腫時(shí)主張不可妄用利水傷陰的藥物，宜選豬苓、澤瀉、茯苓、車前草、車前子等淡滲清利不傷陰之品。

利水與行氣、益氣并兼。甲減發(fā)病多與情志不暢肝氣郁結(jié)有關(guān)，又病久傷氣，致使氣虛與氣滯并存。氣的功能失常又影響水液的敷布運(yùn)行，故利水之余兼以益氣、行氣，氣推動水液有力，溫煦水液，使水濕運(yùn)行舒達(dá),水道通利，更益于利水之效。

利水與活血并存?！督饏T要略》曰：“血不利則為水?！苯蜓?，水液運(yùn)行失調(diào)影響血液的通利，正如“津可載血，血可化津”，甲減女性患者常有水濕、瘀血病理產(chǎn)物共存，伴有月經(jīng)紊亂、不孕等癥，活血藥的通達(dá)之效與利水藥共奏行水暢血之功用[8]。

溫陽健脾利水法在溫陽扶正、加強(qiáng)人體基礎(chǔ)功能的基礎(chǔ)上，注重協(xié)調(diào)水與氣、水與血的關(guān)系，使臟腑氣血各司其職，陰陽平衡，迅速準(zhǔn)確緩解癥狀，標(biāo)本兼顧。

2.3 靶方靶藥不失靈巧輕變 在甲減的治療用藥中，路志正[1]主張用以“平、和、溫、柔”之品，杜絕長期過量使用大辛大熱、溫補(bǔ)峻劑，擅用經(jīng)方輕劑而效堪。林蘭[2]治療甲減時(shí)據(jù)心、脾、腎陽氣虧損偏重以及程度，常選用金匱腎氣丸、右歸飲、溫脾湯等進(jìn)行加減化裁。魏軍平[9]借助整合藥理學(xué)平臺，進(jìn)一步分析證實(shí)補(bǔ)中益氣湯可以改善甲減患者癥狀體征及免疫失常狀態(tài)。也有學(xué)者對真武湯進(jìn)行臨床、藥理等研究證實(shí)其對甲減尤其是黏液性水腫有效[10]。倪青[5]據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，病證結(jié)合，針對甲減脾腎陽虛證患者，采用溫陽健脾利水法，自擬靶方溫陽健脾利水方，隨癥配伍靶藥，臨床效果顯著。方中仙茅擅補(bǔ)腎陽、祛寒濕[11]，淫羊藿有補(bǔ)腎壯陽之效，太子參補(bǔ)氣健脾，白術(shù)和中益氣、除濕益燥，現(xiàn)代藥理研究以上四藥對人體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)皆有作用[12-15]；豬苓、茯苓、澤瀉于《傷寒論》之五苓散、豬苓湯、澤瀉湯等利水方中多見，茯苓利水滲濕又可調(diào)中，豬苓利腎之水飲，澤瀉利水兼具滋陰之性[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明澤蘭的活性成分三萜類、酚酸類、黃酮類、揮發(fā)油等具有活血化瘀，行水消腫的功效，且能改善微循環(huán)[17]。四藥相須為用，健脾補(bǔ)中、利水滲濕兼顧活血。川牛膝作引經(jīng)之用，走而能補(bǔ)，性善下行，活血又可補(bǔ)益肝腎，現(xiàn)代藥理研究川牛膝多糖又具免疫增強(qiáng)作用[18]。溫陽健脾利水方謹(jǐn)合甲減之溫陽、利水治療原則，溫肝腎之陽不忘益氣滋陰，淡滲利水兼扶正活血，補(bǔ)而不滯，利水而不峻燥，針對甲減的病因病機(jī)靶向遣方用藥，直中病本，速達(dá)急標(biāo)。

結(jié)合溫陽健脾利水法，在甲減患者的治療中，水腫嚴(yán)重可加用冬瓜皮、冬瓜子；頸腫明顯者加夏枯草、浙貝母、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)；脫發(fā)健忘者予制何首烏、益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲；情志不遂者予枳殼、香附；月經(jīng)不調(diào)者予當(dāng)歸、益母草等；大便秘結(jié)者予肉蓯蓉、當(dāng)歸；汗出明顯者予首烏藤、仙鶴草；心煩失眠者予合歡皮、甘草安神助眠。在靶方基礎(chǔ)上，靈活隨癥配伍靶藥，多點(diǎn)靶向，標(biāo)本兼顧。

3 結(jié)語

甲減患者輕者低代謝狀態(tài)起病隱匿，重者水腫、健忘等影響生活，中醫(yī)諸多醫(yī)家在西醫(yī)傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，不僅減少西藥用量、維持指標(biāo)穩(wěn)定，更在改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面作用突出。另一方面，中醫(yī)充分發(fā)揮“治未病”思想，在本病的早期阻止進(jìn)展、病中防止傳變也有很大優(yōu)勢。溫陽健脾利水法治療甲減源于倪青多年臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，扶正兼祛邪，祛邪不傷正，針對甲減不僅急可治其標(biāo)，更重積基樹本，宏觀注重疾病整體，微觀靶向遺藥，對患者預(yù)后更為優(yōu)益。內(nèi)分泌及代謝性疾病多涉及氣血與水液失調(diào)，溫陽健脾利水法可在其他甲狀腺疾病以及各種代謝性疾病中廣泛應(yīng)用，展現(xiàn)中醫(yī)藥之魅力。